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(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科，重慶 400042)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,F-URS)近年來在泌尿外科微創(chuàng)結(jié)石手術(shù)中廣泛應(yīng)用，手術(shù)治療結(jié)石的大小呈逐步增大趨勢[1-6]。隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累及輸尿管軟鏡的不斷更新，大量文獻(xiàn)報道輸尿管軟鏡在腎結(jié)石碎石術(shù)中占有的比重越來越大，通常認(rèn)為F-URS適用于小于等于1.5 cm上尿路結(jié)石，大于等于2 cm的腎結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡治療的安全性及療效仍存在爭議。我院對2012年10月至2013年12月直徑大于等于2 cm的43例腎結(jié)石患者，采用輸尿管軟鏡下欽激光碎石術(shù)治療，得到滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組43例，男25例，女18例，年齡25～78歲，平均43.1歲。結(jié)石直徑2.0～3.2 cm，平均2.4 cm?；颊咝g(shù)前均行泌尿系CT平掃及靜脈腎盂造影檢查，明確結(jié)石大小及部位，其中腎盂單發(fā)結(jié)石19例，腎盂合并腎盞結(jié)石10例，腎中上盞結(jié)石5例，腎下盞結(jié)石9例。有3例患者系孤立腎或功能性孤立腎。

1.2 方法

患者均采用全身麻醉，截石位，術(shù)前均留置F5雙J管1～2周。術(shù)中先用Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡拔出雙J管，探查及擴(kuò)張患側(cè)輸尿管，置入導(dǎo)絲后退鏡，沿導(dǎo)絲置入Cook 12/14F輸尿管軟鏡輸送鞘，沿輸送鞘置入Olympus V5電子輸尿管軟鏡，輸尿管軟鏡直視下進(jìn)入腎盂，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，置入200 μm的鈥激光光纖，鈥激光碎石能量設(shè)置為0.5～1.0 J，頻率為20～30 Hz，由邊緣逐步粉碎結(jié)石。較大結(jié)石碎片(大于3 mm)，可使用套石網(wǎng)籃取出，盡可能將結(jié)石粉末化，檢查無較大結(jié)石殘留后在輸尿管軟鏡直視下插入導(dǎo)絲，邊觀察邊緩慢退出輸送鞘，更換輸尿管硬鏡后沿導(dǎo)絲留置F5雙J管1根，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后密切觀察尿色情況，生命體征尤其注意是否有畏寒、發(fā)熱等膿毒血癥癥狀，如恢復(fù)平穩(wěn)，一般在術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后2～3 d行泌尿系平片檢查了解碎石情況后出院。術(shù)后4～6周再次行泌尿系平片檢查，根據(jù)結(jié)石排出情況決定是否拔除輸尿管支架管。

2 結(jié)果

43例患者均成功行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，一次進(jìn)鏡成功率95.3%(41/43)，2例因輸尿管管徑狹小或屈曲置入輸尿管硬鏡及輸尿管軟鏡輸送鞘困難，留置雙J管后二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。其中1例患者留置4個月輸尿管雙J管后二期行輸尿管軟鏡手術(shù)治療，另1例則留置1個月后行二期輸尿管軟鏡手術(shù)治療，2例患者二期手術(shù)均成功，管腔明顯擴(kuò)張，置鏡輕松。手術(shù)時間35～120 min，平均68 min。術(shù)后3例出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、血壓下降等不同程度膿毒血癥癥狀，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后住院2～4 d，平均3.2 d。術(shù)后6周復(fù)查腹部平片，拔除內(nèi)支架管。術(shù)后12周隨訪，仍有5例患者有較大結(jié)石殘留，結(jié)石清除率86%(37/43)。1例76歲老年女性孤立腎患者，結(jié)石完全粉末化，但術(shù)后第1天出現(xiàn)少尿、腰部脹痛等癥狀，腹部平片示輸尿管內(nèi)石街形成，急診行輸尿管鏡取石術(shù)及輸尿管雙J管更換術(shù)，術(shù)中清除輸尿管內(nèi)大量細(xì)沙樣碎石，更換輸尿管雙J管后不適癥狀消失，4 d后正常出院。1例患者術(shù)后嚴(yán)重血尿，保守治療無效，行腎動脈造影，明確為腎動靜脈瘺，行選擇性腎動脈栓塞術(shù)，血尿停止。

3 討論

腎結(jié)石的治療，依據(jù)尿石癥診斷治療指南及臨床經(jīng)驗，對于小于2.0 cm的腎結(jié)石首選體外沖擊波碎石(ESWL)，若無效，則可行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，無軟鏡者，可行經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)。而對于直徑大于等于2.0 cm的腎結(jié)石，包括鹿角形結(jié)石，首選PCNL,或者PCNL+ESWL。就創(chuàng)傷而言，ESWL最輕微，輸尿管軟鏡手術(shù)介于PCNL和ESWL之間。PCNL術(shù)中或術(shù)后大出血、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥是困擾泌尿外科醫(yī)生的主要問題，特別對于病情復(fù)雜的患者，如既往有開放手術(shù)取石或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)史或孤立腎的患者，再次經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時不得不面對增加對腎臟組織損傷的問題?，F(xiàn)在對于小于1.5 cm腎結(jié)石公認(rèn)可行輸尿管軟鏡治療，制約輸尿管軟鏡碎石的因素，主要是結(jié)石大于2 cm的患者。顧慮因素為軟鏡碎石后的大量結(jié)石碎片是否可以徹底排出，長時間的腔內(nèi)高壓碎石是否增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

小體積腎結(jié)石選用輸尿管軟鏡碎石得到大家一致認(rèn)可、具有創(chuàng)傷小、碎石速度快、手術(shù)時間短、患者恢復(fù)快、療效確切等多方面優(yōu)勢。大于2.0 cm的大體積腎結(jié)石，選擇輸尿管軟鏡碎石雖然創(chuàng)傷小，但術(shù)后產(chǎn)生的大量的碎石，采用套石網(wǎng)籃也無法徹底清除，絕大部分細(xì)小的碎石仍需要患者術(shù)后自行排出。2012年有國外研究報道對20例大于2 cm腎結(jié)石的患者應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)中無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后僅3例出現(xiàn)高熱(經(jīng)積極抗感染處理后好轉(zhuǎn))，直徑2～4 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)100%(14/14)，直徑大于4 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率67%(4/6)[7]。還有對9組455例(460側(cè)腎臟)2 cm以上腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡碎石進(jìn)行處理的臨床資料分析，結(jié)果仍顯示，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)平均結(jié)石清除率93.7%，總的并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.1%，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5.3%，直徑2～3 cm的腎結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)95.7%，大于3 cm腎結(jié)石的清除率為84.6%[8]。國內(nèi)2014年上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院劉建河等[1]就輸尿管軟鏡下欽激光碎石處理直徑大于2 cm腎結(jié)石的研究報道，術(shù)后8周隨訪，結(jié)石清除率90.9%(30/33)；通過浙江大學(xué)程躍教授相關(guān)研究報道，可了解輸尿管軟鏡治療大于4 cm鹿角形結(jié)石是具有安全性及療效性的。上述國內(nèi)外研究均表明輸尿管軟鏡治療大于2.0 cm腎結(jié)石具有療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)勢。

對于輸尿管軟鏡碎石的效率問題，大家多因輸尿管軟鏡需配合200 μm的鈥激光光纖下碎石，承載的功率有限(30～40 W)而存在顧慮。對于小于1.5 cm的腎結(jié)石基本不存在效率問題。對于較大結(jié)石碎石時間也相應(yīng)延長，對于2 cm左右大小的腎結(jié)石，特別是質(zhì)地疏松的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡可一期達(dá)到很好的治療效果。國外研究有相關(guān)報道對120例2～3 cm的腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡碎石患者進(jìn)行臨床分析，84%的患者一次手術(shù)就能得到滿意的治療效果，對于大于3 cm、質(zhì)地堅硬或者位置特殊的腎結(jié)石患者，可以選擇分期進(jìn)行軟鏡碎石手術(shù)，2次甚至3次軟鏡碎石仍取得較高的療效[9]。位于不同位置結(jié)石軟鏡碎石手術(shù)的清除率也有明顯差異，下盞的結(jié)石的碎石成功率顯著低于腎盂和上盞的結(jié)石。2013年相關(guān)研究報道輸尿管軟鏡碎石處理145例大于2 cm上尿路結(jié)石，腎盂和輸尿管上段結(jié)石術(shù)后的清除率明顯高于腎下盞，清除率分別為97%和94%，腎下盞結(jié)石僅為83%[10]。針對這種情況，碎石的體位可擺為頭低腳高截石位，或碎石前應(yīng)用套石網(wǎng)籃將下盞結(jié)石移到上盞或中盞后進(jìn)行碎石。也可患者術(shù)后在身體條件允許的情況下進(jìn)行體位排石(翻跟斗或倒立)的方法幫助排石，有條件者可術(shù)后定期使用排石機(jī)幫助排石。

結(jié)石的排出時間與腎結(jié)石體積有一定關(guān)系，結(jié)石體積越大，術(shù)后排石時間越長，考慮仍與碎石后腎盂內(nèi)殘存的碎石量相關(guān)。本組43例一期手術(shù)成功碎石，無1例行二期碎石術(shù)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后12周，結(jié)石清除率86.0%，與文獻(xiàn)報告結(jié)果相近。造成結(jié)石殘留的原因主要是碎石過程中產(chǎn)生大量的結(jié)石碎片，碎片妨礙觀察，可能遮蓋較大的碎石片造成殘留。腎結(jié)石患者輸尿管的管腔大小及屈曲情況并不一致，輸尿管軟鏡碎石手術(shù)前盡量先留置7 d輸尿管雙J管，我們的經(jīng)驗認(rèn)為留置輸尿管雙J后再行軟鏡碎石術(shù)，可保證一次置鏡的成功率，有助于術(shù)后排石。術(shù)中爭取充分碎石，大于2 mm的碎石盡量用套石籃取凈以避免殘留過大結(jié)石。

輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石，對于大于2.0 cm的腎結(jié)石患者具有確切的療效，可以避免經(jīng)皮腎鏡穿刺取石帶來的出血，腎組織損傷等風(fēng)險，也避免了反復(fù)體外震波碎石的焦慮心情，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，易于接受等特點(diǎn)，相對既往的治療方式，并發(fā)癥出現(xiàn)少，值得推廣。

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