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(寧波大學醫(yī)學院：1.附屬寧波市第一醫(yī)院泌尿外科;2.附屬醫(yī)院泌尿外科，浙江 寧波 315010)

孤立腎并發(fā)輸尿管結石時極易引起尿路梗阻，嚴重的可導致急性腎功能衰竭。因此，對孤立腎輸尿管上段結石的處理需要采用更加安全和及時的治療措施。目前治療輸尿管上段結石的方法主要有：觀察結石自行排出、藥物排石、沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石(半硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡)、經皮腎鏡碎石、腹腔鏡取石和開放手術。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光利用人體的自然解剖通道處理輸尿管上段結石，接近于“無創(chuàng)”，較其他治療方式更加安全有效。我院使用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療孤立腎輸尿管上段結石26例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2008年3月至2014年3月我院收治的單純孤立腎輸尿管上段結石患者26例，男15例，女11例，年齡16～73歲。其中左側結石12例，右側結石14例。結石最大徑0.6～2.2 cm，平均為(1.38±0.22)cm。主要臨床表現(xiàn)為患側腰腹部疼痛、發(fā)熱、肉眼或鏡下反復血尿等，經抗感染、多飲水，藥物排石、體外碎石等治療無效。

1.2 入選標準

長徑小于2.2 cm的輸尿管上段結石；腎盂、腎盞無明顯擴張；無合并明顯手術禁忌證。術前詳盡告知患者及家屬輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石手術的特點和手術風險。

1.3 治療方法

腰麻或全身麻醉，選擇腰麻可便于觀察患者反應以及與患者交流。截石位，如有下肢高張力截癱患者，也可選擇平臥位，雙下肢稍外展。常規(guī)輸尿管硬鏡找到患側輸尿管開口，插入斑馬導絲，沿導絲進鏡至輸尿管內，盡量到達輸尿管結石所在水平，以檢查和擴張結石下方的輸尿管。并將導絲頭端置入腎盂。退出輸尿管硬鏡，沿導絲置入長為35 cm CookF12/14輸尿管導引鞘(ureteral access sheath，UAS)，退出導引鞘的內芯，導引鞘盡量送達結石水平。沿導絲置入組合式輸尿管軟鏡，找到結石后用200 μm鈥激光碎石，盡量將結石碎成粉末狀。當結石碎塊較大上移至腎盂、腎盞后，輸尿管軟鏡可追至腎盂、腎盞尋找到結石繼續(xù)碎石至2～3 mm大小。較大結石用套石籃取出。常規(guī)留置F6號Double-J(D-J)管4周，留置導尿1 d。術后第1天復查腹部平片(KUB)檢查碎石情況及D-J管位置，行腎臟CT平掃了解腎臟有無明顯血腫及腎周滲出情況。

2 結果

采用組合式輸尿管軟鏡治療26例孤立腎輸尿管上段結石患者，23例一次順利置入輸尿管導引鞘，2例留置D-J管2周后二次軟鏡碎石成功，1例D-J管頭端未越過結石，仍無法逆行輸尿管軟鏡碎石，改經皮腎通道順行輸尿管軟鏡碎石成功。一次碎石成功率88.5%(23/26)，二次碎石成功率100%(26/26)。手術時間15～45 min，平均(27±3.2) min。術中1例軟鏡直接穿透輸尿管壁，以導絲引導至正道后繼續(xù)完成碎石并留置雙J管。術后有1例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，立即靜脈予“亞胺培南1.0”及“甲基強龍40 mg”，隨后出現(xiàn)高熱，繼續(xù)予“亞胺培南0.5 Q 6 h”,3 d后治愈。術后3例形成輸尿管下段石街，門診尿道表面麻醉后以輸尿管鏡取石成功。無明顯的出血病例。術后隨訪3個月,每2周1次，復查B超及KUB。顯示無4 mm以上結石殘留，最長排石時間11周。

3 討論

尿路結石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。Stamatelou等利用美國國家衛(wèi)生及營養(yǎng)調查數據庫的數據得出1988年至1994年的腎結石患病率為5.2%，而1976年至1980年的腎結石患病率為3.8%，同比增長了37%[1-2]。由于生活條件的改善，高蛋白，高熱量，低纖維飲食的攝入增加，以及體檢的普及，中國泌尿系結石發(fā)病率也是逐漸增加。其中很大部分是單發(fā)的腎結石，且很容易進入輸尿管形成輸尿管結石。

孤立腎是維持人體健康僅有的一個腎臟，原發(fā)性孤立腎發(fā)病率在新生兒中為1/1 000～1/1 500，男女比例為1.8 ∶1，腎缺如多在左側[3]。由于腎臟病變行病側切除亦稱孤立腎，一側腎缺如，對側腎一般可以承擔人體的正常生理需要，正常生活不受影響。當孤立腎并發(fā)結石時，腎結石進入輸尿管易引起尿路梗阻，嚴重可導致急性腎功能衰竭。因此，對孤立腎輸尿管結石的處理需要更加安全及時的手段。

盡管由于輸尿管解剖因素，輸尿管上段結石占輸尿管結石的比例最低，但由于各種原因使得輸尿管上段結石的外科處理相對困難。體外碎石處理輸尿管上段結石時尤其是高位的輸尿管上段結石易損傷腎臟。近年來的研究表明[4]，ESWL治療雖貌似“微創(chuàng)”，但沖擊波對腎臟實質的損傷不容忽視。沖擊波可破壞血管，導致腎臟及腎周嚴重的急性損傷，甚至可導致瘢痕形成及部分腎單位功能的永久性損傷。由于ESWL屬于間接碎石，其治療后形成的碎石不僅形狀不規(guī)則，且大小不可控，容易導致石街等并發(fā)癥。輸尿管硬鏡處理輸尿管上段結石：由于路徑長，輸尿管扭曲、成角導致上鏡困難，易產生輸尿管斷裂，黏膜脫套、回流不好導致尿源性膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，以及結石逃逸導致手術失敗。腹腔鏡輸尿管切開取石可導致輸尿管狹窄等較嚴重并發(fā)癥，且對多發(fā)輸尿管結石及合并腎結石患者處理相對困難。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光輸尿管軟鏡治療輸尿管結石因通過人體自然腔道進入腎臟，屬于“循門而進”，故具有微創(chuàng)、安全、恢復快、可重復治療等優(yōu)點。其并發(fā)癥少且具有可控性，而且學習曲線相對較短。不需要特殊輔助設備，易于在基層醫(yī)院普及開展。理論上對于經皮腎鏡較難處理的沒有腎積水的輸尿管上段結石，輸尿管軟鏡大多都能處理。國外早在上世紀80年代就開始了輸尿管軟鏡的臨床使用。近年來，在歐洲一些國家，輸尿管軟鏡甚至已取代ESWL成為上尿路結石的首選治療方法[5]。

但是由于一體式輸尿管軟鏡昂貴的持有及維護成本，限制了輸尿管軟鏡在國內的應用。輸尿管軟鏡的損壞主要是旋轉裝置損壞造成鏡頭彎曲障礙，工作通道損壞等；也有在聯(lián)合鈥激光碎石過程中，鈥激光光纖損壞鏡頭或鏡身膠皮等密封系統(tǒng)，進一步損壞攝像光纖造成成像模糊，甚至導致整套輸尿管軟鏡報廢[6]。德國“鉑立”公司設計的組合式輸尿管軟鏡解決了這一問題。它將攝像光纖成像系統(tǒng)等核心價值部件設計成獨立分體部分，鏡身內窺鏡套管等易損件可以隨時拆卸組裝更換，其工作長度70 cm，工作通道內徑1.2 mm，插入230 μm光纖最大彎曲度為250°。不同于傳統(tǒng)的石英集合光纖結構，該軟鏡光學系統(tǒng)采用了單根光纖，其直徑0.77 mm，視角為120°，具有1萬像素，傳輸圖像清晰穩(wěn)定。軟鏡的目鏡、攝像光纖和攝像頭通過一個三節(jié)臂固定在手術床上，減輕了軟鏡手柄的重量，方便術者操作[7]。Bader等[8]報道使用組合式輸尿管軟鏡治療32例腎結石患者中單次碎石成功率為87.5%。他們認為組合式軟鏡可達到一體式輸尿管軟鏡的碎石效果，且降低了手術成本費用。2009年以來，國內程躍教授率先開展了組合式輸尿管軟鏡的臨床應用研究，并取得了令人滿意的療效[9]。由于組合式軟鏡大大降低了使用成本，同時隨著輸尿管軟鏡技術的提高，使得輸尿管軟鏡大規(guī)模開展成為可能。

孤立腎患者的輸尿管結石處理需要更加謹慎，否則會導致急性腎功能衰竭，甚至不可逆的腎功能損害而需終身血液透析治療。在使用組合式輸尿管軟鏡治療孤立腎輸尿管上段結石的實踐中，我們總結出以下經驗：①術前留置雙J管2～4周。國外有學者報道，預先留置雙J管可顯著提高輸尿管導引鞘留置的成功率[10]。盡管我院在使用組合式輸尿管軟鏡治療上尿路結石時并不常規(guī)留置雙J管，但對于孤立腎輸尿管上段結石的治療要慎重，建議術前留置雙J管。術前留置雙J管的時間最好為2周以上。這樣輸尿管被動擴張充分，輸尿管黏膜水腫不明顯，易于置入輸尿管導引鞘。腎盂內無血凝塊及絮狀物，尿色相對清晰，即使碎石過程中結石回到腎盂也易于尋找。此外，雙J管頭端需越過輸尿管結石。如果雙J管頭端在輸尿管結石下方，反而會引起結石下方輸尿管扭曲及黏膜水腫，這樣不利于軟鏡的使用。②導絲的使用。斑馬導絲軟性頭端比較銳利，容易進入輸尿管黏膜下甚至穿透輸尿管壁。因此剛使用的斑馬導絲頭端要人為進行彎曲，以減少進入假道的機會，避免輸尿管導引鞘留置失敗以及輸尿管穿孔等并發(fā)癥。也可使用鎳鈦合金的超滑導絲，優(yōu)點是通過性好，缺點是導絲光滑，容易脫出，不易掌控。遇到嵌頓比較嚴重的輸尿管上段結石，此時導絲不能越過結石，軟鏡不能順導絲尋找到結石。可嘗試拔除導絲直接在輸尿管導引鞘內置入軟鏡尋找結石。此外，還可使用6/7.5F輸尿管硬鏡通過輸尿管導引鞘內直視下置入導絲至腎盂，也可在6/7.5F輸尿管硬鏡直視下用鈥激光擊碎結石的一角，再置入導絲至腎盂。③輸尿管導引鞘的置放。輸尿管導引鞘常用內徑F12/外徑F14，女性選用長度35 cm鞘，男性可用長度35 cm或45 cm兩種鞘。輸尿管導引鞘頭端放置不要達到UPJ，以免將結石頂入腎盂，還可避免限制軟鏡的彎曲。此外如遇輸尿管開口較狹窄的病例，因輸尿管導引鞘的內芯為圓錐頭，可使用F14/16輸尿管導引鞘的內芯先行擴張輸尿管。置入和拔除輸尿管導引鞘時注意阻力不宜超過置入F8/9.8輸尿管硬鏡時的阻力。④鈥激光的使用。鈥激光的透明水晶頭超出保護外膜3 mm左右。指示光碎石時要關閉，只需剛好看到鈥激光光纖的藍色或綠色外膜即可。因輸尿管軟鏡的視野較小，術野稍有滲血即可使鈥激光的指示光散射影響結石的尋找。找到結石后用200 μm鈥激光碎石，激光能量1.0 J，頻率30 Hz，盡量采用“周邊碎石”法碎石，將結石碎成粉末狀[11]。當結石碎塊較大上移至腎盂、腎盞后，輸尿管軟鏡可追至腎盂、腎盞尋找到結石繼續(xù)碎石至2～3 mm大小。較大結石用套石籃取出。⑤組合式軟鏡的使用。與電子輸尿管軟鏡相比，組合式軟鏡視野較小，且為單向彎曲，造成操控性能較差，但并非無規(guī)律可循。組合式軟鏡的手柄設計為軸向可活動，由旋鈕固定?？梢哉{節(jié)旋鈕方向與軟鏡彎曲的方向在一個平面，這樣可大致通過旋鈕的方向了解軟鏡頭端在體內大致的方向。尋找結石時采用“試錯法”，也就是一個方向錯誤及時旋轉軟鏡手柄直至合適位置。尋找結石及碎石時宜先頭高腳低位，盡量避免結石的上移。但當由于頭高腳低位時造成輸尿管扭曲，軟鏡上行尋找結石困難時，可改用頭低腳高位使輸尿管拉伸。

綜上所述，組合式軟鏡聯(lián)合鈥激光治療孤立腎輸尿管上段結石是安全、有效的。盡管組合式軟鏡操控性能相對較差，但由于核心部件成像光纖為可拆卸分體式，可得到很好的保護，即用即裝；易損部件鏡體部分可以單獨更換且成本較低，降低了使用及維護成本，可作為輸尿管軟鏡技術開展的早期訓練階段及普及使用。隨著輸尿管軟鏡技術的提高，以及各種輸尿管軟鏡性能的改進，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光可望成為治療孤立腎輸尿管上段結石的首選治療手段。

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