唐蜀華 蔣衛(wèi)民

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

“瘀熱”病機理論的形成及臨床意義
——周仲瑛國醫(yī)大師“瘀熱”相關學術經驗發(fā)微之一

唐蜀華 蔣衛(wèi)民

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

“瘀熱”是中醫(yī)的一種重要病機概念，其形成分別與造成“瘀”和“熱”的內、外因素有關，但有由熱致瘀與由瘀致熱之分?！梆鰺帷睘椴?，可有發(fā)熱、出血、斑疹、黃疸、昏迷、厥脫、癥積等多種臨床表現(xiàn)，歷代醫(yī)家先后提出犀角地黃湯、抵當湯、下瘀血湯等代表方劑，清代葉天士提出“涼血散血”為其治療大法。周仲瑛教授在繼承、發(fā)揚傳統(tǒng)“瘀”和“熱”的理論及臨床應用方面均有自己的特色和建樹，總結外感“瘀熱”有攻竄散漫、多癥雜陳、易于深入損傷臟腑、腐敗破壞導致實質性損害等病理特點，內傷“瘀熱”往往標實本虛互見，病多遷延難已，涉及多臟，臟腑體用皆損，甚至不可逆等病理特點。周教授總結的“瘀熱”病機理論具有廣泛的臨床意義，

瘀熱 病因學 中醫(yī)病機

“瘀熱”是中醫(yī)學關于病機（病理生理）的一種重要概念，指同時具有“瘀”和“熱”的病機特點。根據臨床觀察，“瘀熱”為病，范圍廣，且多屬急重、疑難之類。在傳統(tǒng)經典中有關理論迄今只有零星的闡述，尚無系統(tǒng)專論。國醫(yī)大師周仲瑛教授在“瘀熱”病機理論闡釋及臨床應用方面頗有建樹，現(xiàn)結合其經驗并復習文獻，初步探討“瘀熱”病機理論的形成及臨床意義，以期更好地指導臨床實踐。

1 “瘀”和“熱”的概念

認識“瘀熱”，首先要從認識“瘀”和“熱”開始。

“瘀”包括血瘀和瘀血，前者指血液的循行遲緩，血流不暢及局部的不通，是一種病理生理狀態(tài)；而瘀血則是一種病理產物，二者可以互為因果，血瘀之甚可以在局部造成瘀血，一旦瘀血形成，阻滯于脈絡內外，又可成為加重局部血瘀之因。在中醫(yī)學傳統(tǒng)理論中，對“瘀”大致有3種認識：（1）指血液瘀滯，循行不暢，以至局部臟器和組織“氣血不至”。正常生理時，血在脈中，賴心陽、心氣的推動，津液的運載，使血液“如水之流”，營周不休，如環(huán)無端，張景岳稱其“灌溉一身，無所不及”，“故凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安魂魄，潤顏色，充營衛(wèi)，津液得以通利，二陰得以調暢，凡形質所在，無非血之用也”。若感受風寒、風熱（寒主收引、凝閉，熱則煎熬津液），或情志怫郁，氣滯痰阻，或氣虛陽衰，無力鼓動運行等，均足以導致血脈瘀滯。（2）認為是“污穢的、非生理性的有毒之血”，似指血液成分的病理性改變，如明代·王肯堂《證治準繩》“百病由污血者多”，《皇漢醫(yī)學》“瘀即污穢之謂”。（3）即指瘀血的病理產物，如《素問·調經論》“孫絡水溢，則經有留血”，《諸病源候論》“墮落損傷，即血行失度，隨損傷之處即停積，若流入腹內，亦積聚不散，皆為瘀血”，唐容川《血證論》“離經之血為瘀血”等，皆是此意。由于血的功能“無所不及”，故瘀的臨床表現(xiàn)也十分復雜，可以涉及多種臟器及組織。盡管如此，它也有許多常見和共同特點，如固定不移之疼痛、發(fā)熱、皮膚黏膜紅腫、青紫，瘀斑、瘀點、癥積、腫塊，甚至反復或頑固出血等，舌、脈亦有其相應特點。

“熱”在中醫(yī)學說中涉及病因、病機、治則、藥性等多方面內容，“熱”的病因病機概念，傳統(tǒng)經典所載約略可以歸納為以下幾點：（1）文字記載有“火”與“熱”之分。作為六淫病邪之一，《素問·至真要大論》、《景岳全書》等均載有“風、寒、暑、濕、燥、火”，作“火”而無“熱”。但宋·陳言《三因極一病證方論》及后世《醫(yī)碥》、《察病指南》等則將六淫之邪作“熱”而無“火”。由此而產生了一些不同見解，如《類證治裁》：“風、寒、暑、濕、燥皆外因，惟火多屬內因?！倍毒熬笆裔t(yī)稿雜存》認為火不是病邪，只是病機，故謂：“六淫之氣，實只有五……而五者無不從火化，是以名為六淫?！奔爸燎宕t(yī)家，如《外感溫熱論》又將熱邪稱為“溫邪”；《重慶堂隨筆》“溫邪即熱邪”；還有不少醫(yī)家則主張“溫為熱之漸，火為熱之極”，說明三者性質相類，只是程度的區(qū)別。（2）“熱”又有病因、病機的不同范疇。前之所述，外感六淫“風、寒、暑、濕、燥、熱”之“熱”，顯屬病因范疇。但病因作用于機體，一般當時是無法預知和捉摸的，只有正氣奮起御邪，邪正交爭，在臨床表現(xiàn)出“熱證”時，人們才推測出病因是“熱邪”，而機體則處于一種“熱”的病理生理狀態(tài)，故同一個“熱”字，“熱邪”是病因，“熱證”是臨床表現(xiàn)，化“熱”是內在病機范疇。中醫(yī)認為外感病不僅“熱”邪可以造成“熱證”，其余“五氣皆能化火”。在內傷疾病中，情志過極，“氣郁化火”；食積、蟲積、痰濕、瘀血等病理產物，停滯郁結日久也可化火，稱“邪郁化火”。所謂“化火（熱）”，顯然是一種病理演變過程，而“火（熱）”則是演變的結果，理應屬于病機的范疇?！盁帷彪m是一種病理概念，但它又是一種病理因素，又稱“繼發(fā)病因”，在一定條件下又能作用于某些臟器，導致新的病理變化，或形成新的病理產物，從而產生繼發(fā)病證，如“熱能傷陰耗津”，也能“煉液成痰”、“熱極生風”……故病因與病機的范疇也不是一成不變的。（3）“熱”的病機關鍵是陽盛，《素問·陰陽應象大論》所謂“陽盛則熱”。

2 “瘀熱”的概念及成因

“瘀熱”理論是在分別認識“瘀”和“熱”的基礎上逐步深化的，如《內經》即有“血氣相溢，絡有留瘀”，“大熱遍身……血而實者瀉之”，但這些記載還只是類似“瘀熱”的論述。首先提出“瘀熱”一詞及其證治的，當推張仲景，他在《傷寒論》128條中說：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之。”是指外邪循經入里，深入下焦，瘀熱相搏，可致蓄血，血出則瘀熱去，病情緩解；同時也提出了瘀熱可以導致“發(fā)狂”的因果論述?！秱摗愤€說：“瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”《巢氏病源·吐血候》則載有“熱毒入深，結于五臟，內生瘀積，故吐血”，即瘀熱可以導致出血。至晉《小品方》創(chuàng)芍藥地黃湯，明確指出系“療傷寒及溫病應發(fā)汗而不發(fā)之，內瘀有蓄血者，及鼻衄，吐血不盡，內余瘀血，面黃，大便黑者，此主消化瘀血”，與唐·孫思邈《千金要方》犀角地黃湯的組成、功效及其主治均相同，嗣后被公認為是涼血散瘀的代表方。朱丹溪提出“血受濕熱，久必凝濁”，乃是濕熱也可致瘀熱的觀點，在病因方面還有明《瘟疫論》所說“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經絡，敗為紫血”，清《醫(yī)林改錯》“瘟毒在內燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，都表明熱毒與血搏結是形成“瘀熱”的病理基礎。葉天士在《溫熱論》中指出：“溫熱之邪，入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！奔礊轲雠c熱二者相互作用提供了論據，又確立了涼血散瘀的主要治療大法。以上可見歷代醫(yī)家對“瘀熱”的病機、證治已有相當認識。但綜觀各家所論，多偏重于外感熱邪致病，而忽視內傷因素及其證治，當前對“瘀熱”這一病機名詞，雖已有學者將其列為“瘀熱相搏”證，但因“瘀熱”所致病癥多端，與高熱、血證、斑疹、昏迷、黃疸、癥積、厥脫等悉皆有關，如僅以一證統(tǒng)之，難免有外延過大、內涵不清之嫌。

對“瘀熱”的概念，前人并未予嚴格界定，據現(xiàn)代《簡明中醫(yī)詞典》釋義：一指郁積在內的熱，二指滯留的瘀血郁而化熱的病理現(xiàn)象。周仲瑛教授認為，熱郁在氣分不在血分者，不應稱“瘀”，“瘀熱”應指同時存在血瘀及血熱的病機，兩者共同參與疾病的發(fā)展。再者，瘀與熱不僅同時存在，還須具備因果關系方得稱之“瘀熱”。如宿有胸痹心痛者，有瘀在先，瘀在心脈；若繼感風熱，新病風溫咳嗽，熱在肺氣，其瘀與熱并未糾集一途，故即使并見瘀與熱者，尚不能概稱之為“瘀熱”。

各種導致熱病或瘀病的病因都可以是“瘀熱”的始動病因。（1）六淫化火，疫毒入侵，熱毒熾盛，搏血為瘀。六淫侵襲入體，皆可化為火熱之邪，甚至釀毒，傳里入血。若其人原有瘀血內伏，則尤易因外邪化火而觸變。如屬溫熱疫毒侵襲，火熱熾盛，則為害尤烈?；馃醿褥?，由氣及血，血熱內壅，遂致熱與血搏，表現(xiàn)瘀熱搏結的一系列證候。部分外感瘀熱病證遷延日久也可轉為內傷瘀熱。（2）內傷久病，氣火亢盛，濕熱痰瘀，壅塞血脈。內傷雜病，氣失平衡，火失潛藏，熱郁血瘀，或郁火內生，火郁絡瘀，或濕蘊蒸熱，血滯絡瘀，或痰瘀互結，郁而化熱，或瘀郁釀熱，血行不暢，均可導致瘀熱搏結，閉塞經絡隧道，臟腑蓄熱，血脈壅滯為病。但內傷雜病因血熱與瘀血的先后因果及輕重主次每又因病而異，與外感疾病多由因熱致瘀者有別。無論血瘀與血熱何者為先，在疾病發(fā)展中又互為因果，所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”，導致瘀熱的不斷發(fā)展，使病情惡化。

簡言之，瘀熱搏結之來當有由熱致瘀及由瘀致熱兩類。試析由熱致瘀之理，王清任、周學海已有“血受燒煉，其血必凝”，“津液為火灼竭，則血行愈滯”，“血受熱則煎熬成塊”等精當論述，惟由瘀致熱者，僅有“郁”、“化”、“釀”等虛詞之托，所謂“日久”也失之含糊。筆者以為尚有可續(xù)者，蓋血瘀不獨與血液且與血脈有關，如血脈非因先感熱而弛張，或脈絡破損血液離經而未排出體外，其氣隨血至，氣血壅集，陽氣偏盛應乃血瘀化熱之機。

3 “瘀熱”的病理特點和臨床意義

根據臨床觀察，周仲瑛教授總結瘀熱有以下病機特點：（1）外感瘀熱。一是攻竄散漫，隨血流行，無處不到，往往多癥雜陳；二是聚結壅塞，熱毒燔灼氣血，經絡凝塞不通，易于深入，損傷臟腑的功能，出現(xiàn)定位病變；三是熱毒腐敗破壞，氣血凝滯，絡脈損傷，導致臟腑的實質性損害；四是往往傳變迅速，卻膠結不易解。（2）內傷瘀熱。一是多屬素體陰虛陽旺，熱郁血瘀，標實本虛往往互見；二是久病入絡，絡熱血瘀，瘀熱膠結，病多遷延難已；三是病涉多臟，臟腑體用皆有損害，甚至呈現(xiàn)不可逆的局面。總之，無論外感、內傷，至瘀熱搏結，均對臟腑經絡損傷具有廣泛性。熱蘊營血，煎熬熏蒸，可致血液稠濁，血澀不暢，加重血瘀；血瘀又可蘊積化熱，而致血熱愈熾，兩者互為因果，促使病勢不斷演變。

瘀熱為病又可有多種臨床表現(xiàn)，因熱入營血，故身熱夜甚；血熱離經外溢，血瘀不能循經，均可致熱瘀血溢產生多部位出血；熱瘀營血，熱極生風或（及）耗血傷陰，熱熾陰傷，亦可致肝風內動，出現(xiàn)抽搐、震顫，或頭搖直視、循衣摸床、撮空理線；血熱熾盛，耗氣傷津（陰），血液黏稠澀滯，阻遏臟腑氣機，陰陽之氣不相順接或氣血不至，清陽不用，又可發(fā)生眩暈或厥脫；瘀熱阻于腦府，可見頭痛，或煩躁不寧、昏迷；若瘀熱里結，血蓄陽明或下焦，可見如狂、發(fā)狂等癥；瘀熱在里，熏蒸肝膽，發(fā)為黃疸或使黃疸加深，此即張仲景所云“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃”。瘀熱入絡臨床又可分有形與無形或實或虛見癥，無形者因瘀熱膠稠之性，壅滯氣血，使其運行不利；有形者，則積久浸淫損傷血脈，聚附而成斑塊，令脈道狹窄甚或不通。實則“不通則痛”，虛則“氣血不至”，令臟腑廢用，變證多端。

“瘀熱”這一病機理論的形成是建立在古人對瘀熱證相關病癥的認識不斷發(fā)展、變化基礎上的，周仲瑛教授總結的“瘀熱”病機理論在內傷雜病辨治中具有廣泛的臨床意義，而作為血瘀、血熱之“瘀熱相搏”病機理論的擴展，我們進一步認識到“血瘀”、“肝熱”之膠結為患在心血管病辨治中則更具有其重要價值，如高血壓胰島素抵抗患者臨床肝熱表現(xiàn)非常明顯，此類患者多有頭痛、煩躁易怒、面紅目赤、口干口苦、舌紅苔黃、脈弦數等證候，而其合并的代償性高胰島素血癥、高脂血癥，這種血液成分病理性改變即污穢之血之“血瘀”，同時高血壓胰島素抵抗作為消渴（糖尿?。┑臐撛陔A段[1]，也存在著血瘀致渴的病理特點。唐容川在《血證論》一書中指出：“瘀血在里則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上行，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀去則不渴矣。”這種肝熱、血瘀交互為患的病機特點在我們的臨床研究中也得到證實，高血壓與胰島素抵抗的相互促進、相互影響也易導致臨床心血管事件的顯著增加[2]。冠心病特別是不穩(wěn)定性心絞痛患者也表現(xiàn)出顯著的“瘀熱”病機特點，除冠心病心絞痛臨床表現(xiàn)多有瘀血阻滯的標實之外，其冠狀動脈中的粥樣斑塊及血脂、血黏度等的增高無疑是污穢、非生理性的有毒之血，亦即是“瘀”。而炎癥反應在冠心病發(fā)生、發(fā)展及造成斑塊不穩(wěn)定引發(fā)急性心血管事件中扮演了重要的角色，一般認為炎癥反應與中醫(yī)“熱（毒）”的認識不謀而合[3]。其次，引起冠心病的常見危險因素高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等相關疾病無不存在著“熱（毒）”致病的病機方面。如糖尿?。ㄏ剩┲案螣帷睘榛?，鄭欽安在《醫(yī)學真?zhèn)鳌と∑鹩诤我颉分性疲骸跋Y生于厥陰風木之氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸證?！薄杜R證指南醫(yī)案》指出：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病”，肝火在導致“消渴”的病機漸變及最終演變成“消渴”病的過程中起著重要作用[4]?！梆鰺帷痹诠谛牟“l(fā)病中的作用已被大量研究所證實，我們研制的具清熱化瘀之功效的蘆黃顆粒被證實可以顯著降低動脈粥樣硬化家兔C反應蛋白和白細胞介素－6等炎癥因子水平增高等瘀熱征象[5]。

4 小結

“瘀熱”是中醫(yī)的一種重要病機概念，“瘀熱”的名詞及其證治首先由張仲景提出，歷代醫(yī)家也多有論述，其形成分別與造成“瘀”和“熱”的內、外因素有關，但有由熱致瘀與由瘀致熱之分，而外感瘀熱多屬由熱致瘀?！梆鰺帷睘椴?，可有發(fā)熱、出血、斑疹、黃疸、昏迷、厥脫、癥積等多種臨床表現(xiàn)，歷代醫(yī)家先后提出犀角地黃湯、抵當湯、下瘀血湯等代表方劑，至清代葉天士又提出“涼血散血”為其治療大法。但有關內傷瘀熱證的病理實質及治療原理相對薄弱，周仲瑛教授在繼承、發(fā)揚傳統(tǒng)“瘀”和“熱”的理論及臨床應用方面，均有自己的特色和建樹。周教授總結外感“瘀熱”有攻竄散漫、多癥雜陳、易于深入損傷臟腑、腐敗破壞導致實質性損害等病理特點；內傷“瘀熱”往往標實本虛互見，病多遷延難已，涉及多臟，臟腑體用皆損，甚至不可逆等病理特點。在臨床辨治上，提出要詳察血熱、血瘀分別存在的證候，還要通過深入證候特點的分析，必要時也可參考有關檢查指標，來掌握瘀熱的整體存在。涼血散瘀為“瘀熱”的治療大法，具有清血分之熱、散血中之瘀、解血分之毒、止妄行之血的作用。在傳統(tǒng)方藥的基礎上，周仲瑛教授結合自己的臨床經驗，創(chuàng)制了丹地合劑、地丹涼血注射液作為代表方，但臨床應根據瘀、熱主次先后，臟腑病位，主癥、兼癥、變證等變化隨證加減。

目前對“瘀熱”的研究，臨床上已逐漸由重于外感轉而重于內傷雜病等方面，但在瘀熱理論方面特別是內傷理論方面的研究還非常薄弱，由于實驗方法的不一致、缺乏相應的動物模型等原因，“瘀熱”理論的深入機制探討還存在相當的困難。瘀熱為患面廣，且多屬急重、疑難之癥，研究“瘀熱”理論，使之進一步系統(tǒng)化，將有利于提高疑難重癥的臨床治療水平。周仲瑛教授的卓見和實踐，為推動“瘀熱”的研究作出了貢獻，但仍有許多空白有待填補。

[1]周仲瑛．論瘀熱．南京中醫(yī)藥大學學報，2006，22（5）：273

[2]蔣衛(wèi)民，唐蜀華，陳曉虎，等．高血壓胰島素抵抗患者瘀熱證候的表現(xiàn)．四川中醫(yī)，2008，26（2）：25

[3]徐浩，曲丹，鄭峰，等．冠心病穩(wěn)定期“瘀毒”臨床表征的研究．中國中西醫(yī)結合雜志，2010，30（2）：125

[4]蔣衛(wèi)民.“瘀熱”病機理論在心血管病辨治中的應用.時珍國醫(yī)國藥，2011，22（6）：1495

[5]劉春玲，唐蜀華，孫云霞．蘆黃顆粒對實驗性動脈粥樣硬化家兔C反應蛋白和白細胞介素－6水平的影響．中國中西醫(yī)結合急救雜志，2005，12（6）：366

編輯：王沁凱

R228

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1672-397X（2014）04-0001-04

唐蜀華（1941-），男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，享受政府特殊津貼，江蘇省名中醫(yī)。長期從事中醫(yī)內科醫(yī)療、教學、科研、管理工作。擅長中醫(yī)內科急診、心腦血管疾病的診治，繼承中醫(yī)傳統(tǒng)理論之要旨，悉心鉆研現(xiàn)代醫(yī)學知識，具有豐富的臨床經驗和獨到之處。jwm0410@163.com

2013-11-24