李文兵，高德偉，盧文寧，劉朝陽

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程加速，80歲以上老年肺癌患者人數(shù)明顯增加。完整手術(shù)切除仍是非小細(xì)胞肺癌的主要治療方法，但高齡老年患者常合并慢性心肺等基礎(chǔ)疾病，且各臟器功能均存在不同程度減退，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。是否能夠行肺癌根治性切除手術(shù)，外科醫(yī)生常常面臨困難選擇。本研究回顧性分析我院97例80歲以上經(jīng)手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存率等臨床及隨診資料，以期為臨床醫(yī)生提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 解放軍總醫(yī)院2003年1月－2012年12月10年間連續(xù)收治的97例80歲以上，因肺癌行完整手術(shù)切除，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌的患者，詳細(xì)記錄患者性別、年齡、吸煙史、肺功能、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)前是否化放療、手術(shù)方式、組織病理類型、病理分期以及術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥及死亡發(fā)生率。出院后的信息來源于電話隨訪或在復(fù)診時(shí)獲取。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用雙腔氣管插管全身麻醉，經(jīng)胸小切口或電視輔助胸腔鏡下完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，組間生存率比較采用log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前資料 同期1879例原發(fā)非小細(xì)胞肺癌行完整肺癌切除手術(shù)，其中97例(5.2%)年齡在80歲以上，男65例，女32例，年齡82.7±2.0歲。58例(59.8%)患者有吸煙史(Brinkmann指數(shù)1086±578)。肺功能檢測(cè)：肺活量(VC)2.89±0.55(1.79～3.79)L[預(yù)計(jì)值(%)為100.0±15.7]，每秒用力呼氣流量(FEV1)1.74±0.48(0.93～2.99)L，F(xiàn)EV1/FVC 0.69±0.11。所有病例術(shù)前均未行放、化療。

2.2 術(shù)前并發(fā)癥 52例(53.6%)合并一種以上慢性心肺疾病或糖尿病，其中34例(35.1%)有慢性阻塞性肺病(12例長期口服或吸入支氣管擴(kuò)張劑，2例長期口服或吸入激素)。高血壓26例(26.8%)，冠心病23例(23.7%)，其中4例有陳舊性心肌梗死，3例有需藥物控制的心律失常，2例曾行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。12例(12.4%)有惡性腫瘤治療病史，包括5例胃癌，3例結(jié)腸癌，1例腎癌，1例膀胱癌，1例前列腺癌，1例非同期肺癌，上述12例患者本次肺癌手術(shù)前均無原有腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.3 手術(shù)方式 開胸手術(shù)29例，電視輔助胸腔鏡手術(shù)68例。36例(37.1%)行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃或采樣。31例(32.0%)行肺段切除。另有30例(30.9%)肺功能評(píng)估有嚴(yán)重?fù)p害者行楔形切除。包括接受標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除在內(nèi)的大部分患者術(shù)后均給予芬太尼等藥物鎮(zhèn)痛3～7d。

2.4 組織病理類型及病理分期 術(shù)后組織病理診斷腺癌51例(52.6%)，鱗癌29例(29.9%)，大細(xì)胞癌9例(9.3%)，腺鱗癌6例(6.2%)，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌2例(2.1%)。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009年肺癌最新分期標(biāo)準(zhǔn)分期，ⅠA期55例(56.7%)，ⅠB期33例(34.0%)，ⅡA期7例(72.2%)，ⅢA期2例(2.1%)。2例ⅢA期患者發(fā)現(xiàn)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及死亡率 手術(shù)失血90±155(20～800)ml。2例予以術(shù)中或術(shù)后輸血治療。14例(14.4%)于術(shù)后30d內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，最常見原因?yàn)檠懿l(fā)癥(9例)和肺部并發(fā)癥(5例)。其中2例死亡(2.1%)，1例因肺部感染、呼吸衰竭于術(shù)后28d死亡，另1例術(shù)后第3天發(fā)生廣泛前壁及下壁急性心肌梗死，術(shù)后第6天死亡。另有12例為非致死性并發(fā)癥，包括肺部感染4例，急性冠脈綜合征4例，心律失常3例，下肢深靜脈血栓1例。均經(jīng)針對(duì)性處理后治愈。

2.6 遠(yuǎn)期生存 患者平均及中位生存期分別為38.6及29.8個(gè)月。手術(shù)存活率97.9%。術(shù)后1、3、5年存活率分別為91.7%、70.2%及52.8%。術(shù)后病理為Ⅰ期的患者術(shù)后1、3、5年存活率分別為93.9%、73.6%及54.1%，而病理分期為Ⅱ、Ⅲ期的9例患者1、3、5年的存活率分別為57.1%、28.6%、0(P＜0.05)。2例ⅢA期患者分別在術(shù)后3個(gè)月及9個(gè)月后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，并分別在術(shù)后7個(gè)月及11個(gè)月死亡。

3 討 論

相對(duì)年輕患者而言，老年患者往往具有多種合并疾病，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。既往文獻(xiàn)報(bào)道，80歲以上老年人接受肺癌切除，手術(shù)死亡發(fā)生率為8.1%～21.0%[1-2]。Harvey等[3]報(bào)道非小細(xì)胞肺癌切除術(shù)后，70歲以下患者死亡發(fā)生率為1.4%，70～79歲患者為1.6%，而80歲以上患者升至17.6%。近10年來，國內(nèi)外報(bào)道的80歲以上患者非小細(xì)胞肺癌切除死亡發(fā)生率均低于10%[4-6]。本研究患者圍術(shù)期死亡發(fā)生率僅為2.1%，并發(fā)癥發(fā)生率14.4%，且多數(shù)并發(fā)癥為可以預(yù)見的非致死性并發(fā)癥。

肺部并發(fā)癥主要由氣管支氣管分泌物增加以及排痰困難導(dǎo)致，會(huì)直接增加患者死亡發(fā)生率，因此預(yù)防肺部并發(fā)癥非常重要。胸痛及引流管會(huì)限制患者的身體活動(dòng)并造成咳嗽困難，增加術(shù)后合并呼吸道慢性疾病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。尤其在老年患者，術(shù)后必須進(jìn)行疼痛控制。我們建議術(shù)后數(shù)日內(nèi)靜脈泵入芬太尼等藥物鎮(zhèn)痛，將有利于降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡發(fā)生率。另外，術(shù)前應(yīng)勸導(dǎo)患者戒煙并行深呼吸鍛煉，并在術(shù)后盡早下床。

對(duì)于有心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)VC、FEV1等肺功能指標(biāo)，對(duì)心血管功能亦應(yīng)予以全面評(píng)估。有研究報(bào)道，心導(dǎo)管檢查有利于評(píng)估心肺功能，以評(píng)價(jià)肺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。但由于心導(dǎo)管是有創(chuàng)檢查且價(jià)格昂貴，難以普遍實(shí)施。Raynaud等[8]報(bào)道一種癥狀控制的爬樓梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)馨踩?、方便、有效地評(píng)估老年患者肺癌術(shù)后心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Volpino等[9]也報(bào)道一種踏板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芎唵斡行У卦u(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷程度。對(duì)于肺功能檢查有嚴(yán)重?fù)p害或在上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)后血氧飽和度持續(xù)下降的患者，建議行楔形切除或肺段切除。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺癌切除。近年來不少研究報(bào)道，對(duì)于老年肺癌手術(shù)，經(jīng)電視輔助胸腔鏡切除比開胸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，癥狀更輕，住院時(shí)間更短，且更適合術(shù)前有較多、較重的合并癥的患者[10-12]。也有研究顯示放化療有助于改善老年肺癌患者的癥狀并延長生存期[13-14]。

有觀點(diǎn)認(rèn)為老年患者亦應(yīng)盡可能行肺葉切除，因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥及死亡發(fā)生率并不一定與年齡密切相關(guān)。在本研究中，40%患者行肺葉切除，60%患者行局部切除。對(duì)于有一定風(fēng)險(xiǎn)的患者行擴(kuò)大的肺段切除可能是為了在根治和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中獲得平衡。全肺切除尤其是右肺切除，會(huì)顯著增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道70歲以上患者全肺切除術(shù)后的死亡發(fā)生率為22.2%，而70歲以下者為3.2%[15]。

病理分期是肺癌術(shù)后長期生存最重要的預(yù)后影響因素，本研究中ⅠA期、ⅠB期肺癌患者手術(shù)預(yù)后均較理想，而Ⅱ期及Ⅲ期患者預(yù)后較差。

總之，高齡并不是80歲以上Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者行根治切除手術(shù)的禁忌，術(shù)前認(rèn)真評(píng)估心肺等重要臟器功能，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式，再加上科學(xué)合理的術(shù)后管理，多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)死亡是可以避免的。

[1]Osaki T, Shirakusa T, Kodate M, et al. Surgical treatment of lung cancer in the octogenarian[J]. Ann Thorac Surg, 1994, 57(1):188-192.

[2]Naunheim KS, Kesler KA, D'Orazo SA, et al. Lung cancer surgery in the octogenarian[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 1994, 8(9):453-456.

[3]Harvey JC, Erdman C, Pisch J, et al. Surgical treatment of nonsmall-cell lung cancer in patients older than seventy years[J]. J Surg Oncol, 1995, 60(4): 247-249.

[4]Dell'Amore A, Monteverde M, Martucci N, et al. Early and longterm results of pulmonary resection for non-small-cell lung cancer in patients over 75 years of age: a multi-institutional study[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013, 16(3): 250-256.

[5]Okami J, Higashiyama M, Asamura H, et al. Pulmonary resection in patients aged 80 years or over with clinical stage I non-small cell lung cancer: prognostic factors for overall survival and risk factors for postoperative complications[J]. J Thorac Oncol,2009, 4(10): 1247-1253.

[6]Hu YZ, Wang W, Shang LQ, et al. Surgical treatment of superaged patients over 80 years old with lung cancer[J]. J Clin Med Pract, 2013, 17(7): 61-63. [胡艷正, 王偉, 尚立群, 等. 80歲以上高齡肺癌患者的外科治療方法探討[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(7): 61-63.]

[7]Glotzer OS, Fabian T, Chandra A, et al. Non-small cell lung cancer therapy: safety and efficacy in the elderly[J]. Drug Healthc Patient Saf, 2013, 5: 113-121.

[8]Raynaud C, Le Caer H, Borget I, et al. Comprehensive geriatric assessment and complications after resection for lung cancer[J].Rev Mal Respir, 2010, 27(5): 483-488.

[9]Volpino P, Cangemi R, Fiori E, et al. Risk of mortality from cardiovascular and respiratory causes in patients with chronic obstructive pulmonary disease submitted to follow-up after lung resection for non-small cell lung cancer[J]. J Cardiovasc Surg(Torino), 2007, 48(3): 375-383.

[10]Lee PC, Nasar A, Port JL, et al. Long-term survival after lobectomy for non-small cell lung cancer by video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy[J]. Ann Thorac Surg, 2013,96(3): 951-960.

[11]Papiashvilli M, Stav D, Cyjon A, et al. Lobectomy for non-small cell lung cancer: differences in morbidity and mortality between thoracotomy and thoracoscopy[J]. Innovations (Phila), 2012,7(1): 15-22.

[12]Papiashvilli M, Sasson L, Azzam S, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy versus lobectomy by thoracotomy for lung cancer: pilot study[J]. Innovations (Phila), 2013, 8(1): 6-11.

[13]Qi XQ, Wei CH, Wu GC, et al. A randomized comparative study of lobaplatin and cisplatin combined with etoposide for small cell lung cancer in elder patients[J]. J Logist Univ CAPF (Med Sci), 2012, 21(4): 258-261.[齊曉倩, 魏長宏, 武貴存, 等. 洛鉑、順鉑分別聯(lián)合足葉乙甙治療老年小細(xì)胞肺癌對(duì)照研究[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012, 21(4): 258-261.]

[14]Mu HY, Shen CY, Feng YL. Clinical assessment of γ-beam stereotactic radiotherapy for elderly patients with early stage non-small cell lung cancer[J]. J Logist Univ CAPF(Med Sci),2014, 23(8): 653-656.[穆海玉, 沈春燕, 馮義伶. 伽瑪射線立體定向放療治療老年早期非小細(xì)胞肺癌的臨床評(píng)價(jià)[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2014, 23(8): 653-656.]

[15]Spaggiari L, Scanagatta P. Surgery of non-small cell lung cancer in the elderly[J]. Curr Opin Oncol, 2007, 19(2): 84-91.