★ 梁玉婷 指導(dǎo)：張宗禮

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300073；2.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 天津 300120)

系統(tǒng)性血管炎是一組血管壁呈炎性、壞死性病變并且累及多系統(tǒng)臟器的異質(zhì)性疾病。本病按累及血管可分為大動(dòng)脈炎、中動(dòng)脈炎和小動(dòng)脈炎。進(jìn)一步又可細(xì)分為各種類型，其中以腎臟損害為主要表現(xiàn)的三種類型為韋格納肉芽腫(WG)、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(PAN)及顯微鏡下多血管炎(MPA)。因系統(tǒng)性血管炎涉及的臟器與系統(tǒng)變化不一，其臨床表現(xiàn)多種多樣，全身癥狀常為發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重減輕、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、貧血、血沉加快等。累及腎臟可表現(xiàn)為血尿(多為鏡下血尿，紅細(xì)胞管型)、蛋白尿、血肌酐升高、腎病綜合征、急性腎衰竭等。本病患者抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)常為陽(yáng)性，有時(shí)ANCA也可為陰性。鄭文杰等[1]用免疫印跡法檢測(cè)系統(tǒng)性血管炎AECA陽(yáng)性率為69.10%。治療本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般多用類固醇激素及免疫抑制劑，吾師張宗禮教授結(jié)合中醫(yī)中藥對(duì)患者辨證施治，取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下，以饗同道。

1 病例

周某，女，76歲。2013年5月27日初診。患者以主訴“頭痛半年，加重一周”來(lái)我院門診就診。其于2012年10月因頭痛于某醫(yī)院就診，予常規(guī)治療后未見(jiàn)緩解。2013年1月于其他醫(yī)院就診，查IgG 1720，IgE 494，C-反應(yīng)蛋白6.69，抗核抗體1∶100，ANCA-P(+)，抗PR3-ELISA 386.57。診斷其為“系統(tǒng)性血管炎”，予甲潑尼龍片16mg，Qd，雷公藤多苷片20mg，Tid。2013年2月2日查尿常規(guī)示：Pro+。2013年5月16日做相關(guān)檢驗(yàn)，血常規(guī)：RBC 3.43×1012/L，HGB 101g/L，HCT 32.7%，WBC 6.5×109/L，PLT 240×109/L，ESR 61mm/H；腎功能：BUN 11.8mmol/L，Ccr 105 umol/L(35～97umol/L)，UA 330 umol/L；尿常規(guī)：PRO 3+，鏡下RBC 4～6，鏡下WBC 1～2?，F(xiàn)在癥狀為：頭痛，頭暈，乏力，納差，口中無(wú)味，時(shí)有發(fā)熱，小便頻數(shù)短澀，夜尿2～3次，大便日1～4次，便質(zhì)溏薄。舌暗紅少苔且有裂紋，脈弦細(xì)弱。西醫(yī)診斷：(1)系統(tǒng)性血管炎；(2)慢性腎功能衰竭；(3)貧血。中醫(yī)診斷：頭痛，辨證為肝腎氣陰兩虛，濕瘀內(nèi)阻。西藥予：?jiǎn)崽纣溈挤吁?g，Bid；雷公藤多苷片20mg，Tid；曲安西龍12mg，Qd；骨化三醇0.25μg，Qd；包醛氧淀粉膠囊3.75g，Tid。中藥處方：生黃芪45g，大黃炭15g，川芎10g，茯苓15g，白術(shù)15g，柴胡10g，白芍10g，生甘草8g，女貞子20g，桑葚20g，枳殼10g。與中藥35劑，每日1劑，2次/日，水煎服。

二診(2013年7月1日)：患者服藥后癥狀較前好轉(zhuǎn)，訴小便頻數(shù)短澀，有灼熱感。腎功能：BUN 13.05mmol/L，Ccr 92 umol/L，UA 468umol/L。尿常規(guī)：PRO 2+，RBC 3+，WBC 3+。西藥同前。中藥前方減柴胡，加敗醬草10g，蒲公英10g，萹蓄10g，瞿麥10g。與中藥56劑，每日1劑，2次/日，水煎服。

三診(2013年8月26日)：患者小便頻數(shù)短澀癥狀好轉(zhuǎn)，僅偶爾出現(xiàn)。其頭暈、頭痛仍時(shí)有發(fā)生。腎功能：BUN 7.18mmol/L，Ccr 62 umol/L，UA 398 umol/L。尿常規(guī)：PRO 2+，RBC 3+，WBC 1+。西藥曲安西龍減為9mg Qd,余藥同前。中藥前方減敗醬草、蒲公英、萹蓄、瞿麥，加野菊花10g，天葵子10g，天麻15g，半夏12g，蜈蚣2條，僵蠶8g。予中藥35劑，每日1劑，2次/日，水煎服。

四診(2013年11月5日)：患者癥狀大為好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)：PRO微量，RBC 1+，WBC(-)。西藥曲安西龍減為6mg，Qd，余藥同前。予中藥35劑，每?jī)扇?劑。繼服前藥，觀察療效。

2 討論

上述病例在初診時(shí)，腎損害已達(dá)到慢性腎衰竭階段。針對(duì)系統(tǒng)性血管炎的治療，我們采用西醫(yī)的常規(guī)療法，即腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制。專家共識(shí)[2]，嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素治療系統(tǒng)性小血管炎中抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽(yáng)性的小血管炎的誘導(dǎo)治療，療效優(yōu)于環(huán)磷酰胺。且有研究表明[3]，嗎替麥考酚酯聯(lián)合雷公藤治療免疫性腎病可顯著改善患者的臨床癥狀及體征。

我們加入中醫(yī)治療，旨在減輕免疫抑制劑的副作用、保存殘存的腎單位、延緩腎功能減退，提高療效、改善生活質(zhì)量，發(fā)揮復(fù)方中藥多靶點(diǎn)等的優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為血管炎腎損害以肝腎氣陰兩虛為本，濕濁瘀血為標(biāo)，而本虛之中不乏脾虛，濕濁又以濕熱為主。不論飲食勞逸失常、外邪侵襲或其他原因，均可導(dǎo)致腎氣虛損，同時(shí)導(dǎo)致與先天之本腎臟關(guān)系密切的后天之本脾臟受累，水谷精微運(yùn)化失常，則氣血不足。氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液、水液在體內(nèi)運(yùn)行，日久則形成濕濁和瘀血。反過(guò)來(lái)，濕濁瘀血阻滯日久化熱，煎熬陰液，使得肝腎陰虛。脾腎虛則乏力、納差、便溏、夜尿頻。濕濁瘀血阻滯頭部經(jīng)絡(luò)則頭痛頭暈。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利而致小便頻數(shù)短澀。肝腎陰虛便舌少苔有裂紋，脈弦細(xì)弱。治療中，需要攻補(bǔ)兼施。方中生黃芪、茯苓、白術(shù)健脾益氣，枳殼通暢氣機(jī)，大黃炭推陳致新、通腹瀉濁，女貞子、桑葚補(bǔ)肝腎之陰，川芎活血通絡(luò)，柴胡配白芍疏肝柔肝；敗醬草、蒲公英、萹蓄、瞿麥、野菊花、天葵子可清熱解毒、利尿通淋，半夏、天麻化痰熄風(fēng)，蜈蚣、僵蠶搜風(fēng)、通絡(luò)止痛，甘草調(diào)和諸藥。

張師認(rèn)為對(duì)于慢性腎衰竭有脾腎氣虛伴濕濁證者，可用醒脾降濁湯治療[4]，總有效率為85.37%。若濕濁證明顯者可加四葉湯，即桑葉、蘇葉、荷葉、枇杷葉以升清降濁，恢復(fù)脾運(yùn)。慢性腎衰伴有淋證者[5]，根據(jù)病情的標(biāo)本緩急，對(duì)急性發(fā)作期采用以八正散為主的清熱利濕之品；對(duì)濕熱毒邪內(nèi)犯少陽(yáng)者，治以八正散合小柴胡湯，清利下焦；濕熱毒邪久傷氣陰者，采用知柏地黃丸加減以滋陰補(bǔ)腎兼清熱利濕。

通過(guò)5月余的治療，可以看出此患者不僅臨床癥狀較前改善，而且檢驗(yàn)指標(biāo)也明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明我們的治療方法對(duì)此患者適用，故取得了一定的治療效果。

[1]鄭文潔，唐福林，趙巖，等.系統(tǒng)性血管炎中抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體的檢測(cè)及其靶抗原研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(46)：3 272-3 276.

[2]趙明輝,陸福明.嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用專家共識(shí)2006年第四次修訂)[J].中華內(nèi)科雜志，2006,45(11):965-966.

[3]李艷玲.雷公藤多甙聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療IgA腎病的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥，2012,2(8):62，103.

[4]韓陽(yáng),何學(xué)志,席強(qiáng),等.自擬醒脾祛濁湯治療脾腎氣虛、濕濁中阻型慢性腎功能衰竭41例[J].中醫(yī)雜志,2011,52(6):523-524.

[5]齊少明.張宗禮治療淋證經(jīng)驗(yàn)[J].河南中醫(yī),2012,32(5):562-563.