朱顯華 仇愛(ài)紅 陸 慧 陳連生

2011 年，泰州市姜堰區(qū)在冊(cè)重性精神病患者1 014例，患者檢出率為1.4‰，規(guī)范管理率為80%。根據(jù)1993 年全國(guó)精神疾病流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果，我國(guó)15 歲以上的人口中精神分裂癥為主的重癥精神疾病的患病率為9.66‰?？梢?jiàn)，姜堰市重性精神疾病患者的檢出率較低，在冊(cè)患者社區(qū)防治效果不高(如顯好率為41.8%)。分析原因發(fā)現(xiàn)，姜堰市從事精神病防治醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重短缺，每十萬(wàn)人口的精防人員(專、兼職)數(shù)僅為1.5。2009 年之前，姜堰市在重性精神病管理方面無(wú)專項(xiàng)財(cái)政投入，防治衛(wèi)生資源較少。精神障礙預(yù)防和康復(fù)服務(wù)不足，醫(yī)療部門絕大多數(shù)僅是履行診療職能［1］，作為精神疾病防治中心的管理和技術(shù)指導(dǎo)作用非常有限。這些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，使得重性精神疾病防治面臨低發(fā)現(xiàn)率、低就診率、低管理率的“三低”困境，難以緩解農(nóng)村患者家庭負(fù)擔(dān)沉重的問(wèn)題。2011 年以來(lái)，姜堰市充分利用衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目的機(jī)遇規(guī)范重性精神病防治工作，本著遵循“預(yù)防為主、防治結(jié)合、重點(diǎn)干預(yù)、廣泛覆蓋、依法管理”的原則，經(jīng)過(guò)3 年項(xiàng)目活動(dòng)探索，主要通過(guò)多部門、跨領(lǐng)域合作，不斷提高重性精神疾病的規(guī)范化、人性化管理水平。

1 主要做法

1.1 加強(qiáng)政府主導(dǎo) 建立多部門的橫向協(xié)作機(jī)制姜堰區(qū)衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目重性精神病管理活動(dòng)內(nèi)容主要由區(qū)衛(wèi)生局防?？坪蛥^(qū)疾控中心慢病防制科具體負(fù)責(zé)實(shí)施。在項(xiàng)目活動(dòng)設(shè)計(jì)中重視政府部門的倡導(dǎo)和政策的開(kāi)發(fā)。2010 年10 月，成立了區(qū)政府主導(dǎo)、多部門參與的重性精神疾病管理治療項(xiàng)目工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立工作例會(huì)制度。由政府辦牽頭每季度召開(kāi)重性精神病防制工作例會(huì)，通報(bào)各部門工作開(kāi)展情況，并對(duì)衛(wèi)生、公安、民政等部門和殘聯(lián)等方面的信息進(jìn)行互通，加強(qiáng)銜接配合，實(shí)現(xiàn)資源共享，形成政府主導(dǎo)，多部門齊抓共管的新局面。

項(xiàng)目實(shí)施至今，制定和頒布了《重性精神疾病管理治療工作方案(試行)》、《重度精神殘疾人集中收治暫行辦法》和《重性精神疾病管理社區(qū)工作制度》，形成了《關(guān)于開(kāi)展重性精神疾病患者服務(wù)管理的實(shí)施意見(jiàn)》和《關(guān)于加強(qiáng)肇事肇禍精神病人救治救助工作的實(shí)施意見(jiàn)》。明確和落實(shí)了衛(wèi)生、財(cái)政、民政、人保、公安和殘聯(lián)等部門的職責(zé)。衛(wèi)生部門構(gòu)建由精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機(jī)構(gòu)、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)，協(xié)調(diào)各相關(guān)部門和單位做好重性精神疾病診斷治療、病人的管理和醫(yī)學(xué)應(yīng)急處置、防治工作培訓(xùn)宣傳等，組織做好信息收集管理和分析上報(bào)，開(kāi)展防治工作督導(dǎo)、考核與評(píng)估，建立重性精神病監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)。公安部門牽頭做好有肇事肇禍傾向的重性精神病人線索調(diào)查，協(xié)助做好重性精神病人特別是有肇事肇禍傾向的精神病人的診斷、管理和應(yīng)急處置，協(xié)助做好關(guān)鎖精神病人的解救，依法做好肇事肇禍精神病人或有肇事肇禍傾向精神病人的強(qiáng)制收治工作，建立可疑肇事肇禍人群信息平臺(tái)。民政部門對(duì)符合醫(yī)療救助及城鄉(xiāng)低保條件的重性精神病人進(jìn)行醫(yī)療救助和生活救助，協(xié)助公安、衛(wèi)生部門開(kāi)展“三無(wú)”人員、城鄉(xiāng)流浪乞討人員中重性精神病人救治工作。人社部門對(duì)重性精神病患者實(shí)行免起付段、提高報(bào)銷比例、適度放開(kāi)用藥限制等優(yōu)惠政策，患者可報(bào)銷門診、住院醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例分別達(dá)95%和90%。殘聯(lián)負(fù)責(zé)協(xié)助開(kāi)展重性精神病人線索調(diào)查、防治、康復(fù)和管理，引導(dǎo)精神病人積極參與社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，維護(hù)精神病人的合法權(quán)益。每年投入22 萬(wàn)元，為重性精神病患者免費(fèi)送醫(yī)送藥，根據(jù)重性精神病患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療救助需要，全面落實(shí)精神病患者生活保障和社會(huì)救助政策，民政部門對(duì)符合低保條件的，為其辦理低保并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，殘聯(lián)幫助辦理殘疾人證，構(gòu)建形成多層次、廣覆蓋的社會(huì)保障體系。

同時(shí)，把重性精神病患者救治救助、服務(wù)管理納入社會(huì)管理綜合治理工作考評(píng)，對(duì)服務(wù)管理責(zé)任不落實(shí)、工作不到位，導(dǎo)致發(fā)生重大治安矛盾和群體性事件的，實(shí)施綜治問(wèn)責(zé)和一票否決，確保重性精神病防治工作得到長(zhǎng)效管控。

1.2 加強(qiáng)縱向合作 建立社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合防治體系 姜堰區(qū)明確疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)承擔(dān)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理職責(zé)，負(fù)責(zé)制定本轄區(qū)重性精神疾病管理治療工作計(jì)劃、實(shí)施方案，對(duì)管理治療工作進(jìn)行定期督導(dǎo)、考核、效果評(píng)估，組織衛(wèi)生、公安、民政等部門和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))相關(guān)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立信息報(bào)告及交流，定期收集、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)估重性精神病人管理治療信息數(shù)據(jù)，開(kāi)展健康教育宣傳。洪林醫(yī)院為全區(qū)重性精神疾病醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，成立重性精神疾病技術(shù)小組，建立聯(lián)點(diǎn)指導(dǎo)、分片負(fù)責(zé)的工作機(jī)制，開(kāi)展轄區(qū)重性精神病人的診斷和復(fù)核診斷，開(kāi)展免費(fèi)巡診、藥物發(fā)放和住院治療等工作，協(xié)同相關(guān)部門做好精神病人的醫(yī)學(xué)應(yīng)急處置，協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)疑難病例會(huì)診和處理，指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)精防人員開(kāi)展重性精神病人社區(qū)管理。各鎮(zhèn)衛(wèi)生院明確相關(guān)精防人員，在上級(jí)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下進(jìn)行隨訪管理、分類干預(yù)、信息錄入報(bào)告等重性精神疾病管理服務(wù)，與社區(qū)民警、居(村)委會(huì)人員、民政及殘聯(lián)精防人員形成工作小組聯(lián)合開(kāi)展線索調(diào)查、信息收集、解救關(guān)鎖、社區(qū)康復(fù)管理等工作，參與應(yīng)急處置和健康教育與宣傳。

區(qū)衛(wèi)生局制定《重性精神病管理工作規(guī)范》，對(duì)確診的重性精神病患者建立醫(yī)療服務(wù)檔案;對(duì)居家治療的重性精神病人，與殘聯(lián)合作，改變?cè)杏蓺埪?lián)委托鎮(zhèn)民政部門對(duì)貧困精神病患者發(fā)放免費(fèi)藥物的模式，協(xié)調(diào)為殘聯(lián)委托精神病醫(yī)院送藥到鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由患者家屬或本人到衛(wèi)生院領(lǐng)藥，由精神病專科醫(yī)生開(kāi)展隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢、健康教育等動(dòng)態(tài)化管理和信息化追蹤。為提高基層精神衛(wèi)生服務(wù)人員規(guī)范管理的積極性，將患者的隨訪管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，在績(jī)效考核的基礎(chǔ)上，每規(guī)范管理1 例補(bǔ)助160 元(其中發(fā)現(xiàn)1 例補(bǔ)助30 元，規(guī)范隨訪補(bǔ)助100 元，完成1 例體檢補(bǔ)助30 元)。

2 取得成效

2.1 精神衛(wèi)生服務(wù)資源得到加強(qiáng) 經(jīng)費(fèi)投入方面，重性精神病管理專項(xiàng)和項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)投入達(dá)到39.4 萬(wàn)元，比2011 年增加了46.0%。精神病醫(yī)院建設(shè)方面，2012 年投入200 多萬(wàn)元進(jìn)行改建擴(kuò)建，新增床位80 多張，并增添設(shè)備，整體環(huán)境得以明顯改善。服務(wù)人員能力提高方面，對(duì)全區(qū)精神專科醫(yī)務(wù)人員、精防人員、社區(qū)民警、居(村)委會(huì)人員、民政及殘聯(lián)精防專干、患者家屬等364 人進(jìn)行培訓(xùn)，是2011 年培訓(xùn)人數(shù)的1.8 倍。同時(shí)，根據(jù)分級(jí)分類培訓(xùn)原則，有針對(duì)性地組織開(kāi)展疾病診斷治療、危險(xiǎn)性評(píng)估、規(guī)范管理、安全用藥、應(yīng)急處置、家庭護(hù)理、社區(qū)康復(fù)、健康宣教等專題培訓(xùn)。

2.2 患者檢出和管理水平得到提高 大規(guī)模人群篩查和日常發(fā)現(xiàn)，2011 年姜堰區(qū)在洪林社區(qū)進(jìn)行重性精神病基線調(diào)查，由衛(wèi)生、殘聯(lián)、公安及鄉(xiāng)鎮(zhèn)密切配合，成立調(diào)查小組，按照重性精神病患者排查摸底工作方案、行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單及可疑重性精神病患者登記表進(jìn)行具體實(shí)施，進(jìn)村入戶排查重性精神病及其可疑患者，并成立專家診斷小組進(jìn)行確診。共調(diào)查8 個(gè)村7 320 戶17 322 人，共篩查可疑重性精神病患者258 人，進(jìn)一步確診重性精神病患者165 人，調(diào)查顯示重性精神病患病率達(dá)0.95%，與國(guó)家重性精神病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致。同時(shí)加強(qiáng)患者發(fā)現(xiàn)報(bào)告制度，精神病專科醫(yī)院洪林、益民醫(yī)院對(duì)所有確診患者實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并對(duì)住院患者填寫網(wǎng)絡(luò)管理知情同意書(shū)，及時(shí)上傳出院患者信息，并與公安肇事肇禍人群信息平臺(tái)進(jìn)行資源共享，共發(fā)現(xiàn)可疑患者2 876 人。2013 年篩查患者達(dá)到3 023 人，在冊(cè)患者2 749 例，是2011 年的2.7 倍?；颊邫z出率達(dá)到3.8‰。

經(jīng)過(guò)幾年的努力，患者的規(guī)范管理率從2011 年的80.0%提高到2013 年的86.0%?；颊卟∏榈娘@好率從2011 年的41.8%提高到2013 年的50.0%。2013 年輕度滋事率和肇事肇禍率分別比2011 年降低了83.6%和74.4%。醫(yī)療保險(xiǎn)和政策減免的收益覆蓋面逐步擴(kuò)大，從2011 年的1 112 人擴(kuò)大到2013 年的2 466 人。人均報(bào)銷減免費(fèi)用2011 年為0.27 萬(wàn)元，2013 年為0.18 萬(wàn)元。

3 幾點(diǎn)體會(huì)

3.1 完善協(xié)作機(jī)制是做好重性精神疾病防治工作的前提 幾年來(lái)，姜堰區(qū)各單位互通信息、無(wú)縫對(duì)接，最大限度發(fā)揮整體優(yōu)勢(shì)，切實(shí)將重性精神病人的排查、救治、服務(wù)、管控等工作落實(shí)到位，形成了政府主導(dǎo)，衛(wèi)生、財(cái)政、民政、公安、發(fā)改和殘聯(lián)等多部門共同協(xié)作的重性精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)。該機(jī)制真正能運(yùn)行和產(chǎn)生效果需要有一定的前提，那就是得到政府的重視［2］，并以政策的形式落實(shí)，這樣才能在重性精神病管理方面避免各方推諉責(zé)任，實(shí)現(xiàn)信息、服務(wù)和管理的積極協(xié)作［3］。

3.2 加強(qiáng)綜合防治能力是做好重性精神疾病防治工作的基礎(chǔ) 由于重性精神病防治部分居民諱忌就醫(yī)、交通不便，排查、隨訪難度較大等原因，重性精神疾病患者管理成本相對(duì)較高。姜堰區(qū)在逐步提高重性精神病防治經(jīng)費(fèi)的情況下，重點(diǎn)擴(kuò)寬覆蓋的人群，使更多患者和家庭受益，這在短期內(nèi)有利于提高地區(qū)規(guī)范管理水平和防治效果。但要真正解決患者的疾病負(fù)擔(dān)問(wèn)題，應(yīng)在保障人均公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的基礎(chǔ)上，大力爭(zhēng)取各級(jí)財(cái)政和社會(huì)更多支持，保證必要的工作經(jīng)費(fèi)和患者補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。

專業(yè)人員數(shù)量不足是目前項(xiàng)目工作開(kāi)展面臨的突出問(wèn)題。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)各類精神衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)，項(xiàng)目實(shí)踐證明，分級(jí)分類培訓(xùn)機(jī)制的建立，能在短期內(nèi)提高非精神科社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)人員在危險(xiǎn)性評(píng)估、家屬指導(dǎo)等方面的能力和適宜技術(shù)的運(yùn)用［4-5］。當(dāng)然從長(zhǎng)期來(lái)看，應(yīng)對(duì)完成此項(xiàng)工作所必需的各級(jí)防治人員實(shí)行“三定”(定崗、定編和定責(zé))，進(jìn)一步加快專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，為重性精神疾病管理工作的深入開(kāi)展構(gòu)筑人才保障。

1 文紅，黃宣銀，梁曉瓊，等.2011 年四川省在庫(kù)重性精神疾病分析［J］.四川精神衛(wèi)生，2013，25(4):200-203.

2 吳海峰，何坪，羅艷秋，等.對(duì)重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，30(10):760-762.

3 李丹.對(duì)101 例救助精神障礙患者的治療與思考［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，25(21):71-72.

4 程嘉，李靜靜，王誠(chéng)，等.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員精神疾病個(gè)案管理工作培訓(xùn)課程設(shè)置探析［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，(6):64-65.

5 周春美，吳黎明，吳曉璐，等.不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員培訓(xùn)需求及培訓(xùn)模式探討［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(19):2277-2279.