賈建真，萬小雪，李紅妮

(陜西中醫(yī)學院附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，西安 710000)

歷代醫(yī)家對咽喉腫痛這一癥狀從不同層面有過各種論述，如張仲景在《傷寒論》少陰病篇中有過專門論述，主要是與少陰脈的證治有關，涉及的方藥有甘草湯，桔梗湯，苦酒湯，半夏散及方等。而吳鞠通論述從溫病入手，分實虛兩方面，從其《溫病條辨》和病案中可窺及一二。

1 咽痛的病機

1.1 咽部的生理 總體來說，咽部主要涉及兩個系統，即太陰和少陰，又與肝膽有著密切的聯系?！笆稚訇幧蠏堆?，走喉嚨，……手厥陰循喉嚨，出耳后，合少陽完骨之下。手足少陰太陰皆會于耳中，上絡左角。手太陰循喉嚨。足少陰循喉嚨，系舌本，其筋上至項，結于枕骨，與足太陽之筋合。足太陰合于陽明上行結于咽，連舌本；……足厥陰循喉嚨之后，上入頏顙，絡于舌本，連目系，上出額，與督脈會于巔；其支者從目系，下頰里，環(huán)唇內”[1]。

1.2 咽痛的病理 咽痛的主要病機是火熱之邪結于咽部，或實火或虛火，或有陰傷，總不離火熱熏灼之弊。“咽痛者，經謂‘一陰一陽結，謂之喉痹’。蓋少陰少陽之脈，皆循喉嚨，少陰主君火，少陽主相火，相濟為災也?！盵1]然而觀其方劑又不免與太陰風熱有關。

2 吳鞠通對咽痛的治療

吳氏善用馬勃、牛蒡子、玄參等藥物治療咽痛，臨證之時善于辨別，有是證則用是藥，絕不胡亂堆砌，夾雜使用。

2.1 運用馬勃祛咽中太陰溫熱 “太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，……但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之項腫咽痛者，加馬勃、元參”[2]?！皾駵睾碜柩释?，銀翹馬勃散主之。肺主氣，濕溫者，肺氣不化，郁極而一陰一陽(謂心與膽也)之火俱結也。蓋金病不能平木，木反挾心火來刑肺金。喉即肺系，其閉在氣分者即阻，閉在血分者即痛也，故以輕藥開之”[2]。在以上兩條論述中咽痛均以溫邪犯肺為主要病機，主用馬勃。馬勃質輕疏散，善治風熱咽痛音啞[3]，《本草綱目》[4]中言馬勃“辛，平，無毒，治喉痹咽疼。清肺，散血，解熱毒。時珍曰∶馬勃輕虛，上焦肺經藥也。故能清肺熱、咳嗽、喉痹、衄血、失音諸病?！痹谏鲜霭Y狀中藥證相符，選藥精當。

2.2 運用玄參避免陰傷 “太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元參主之。加元參者。取其壯水制火，預防咽痛失血等證也”[2]，上條中銀翹散咽痛加玄參，因溫病傷陰最速，加玄參防溫邪耗傷陰液。《本草品匯精要》[5]言其“消咽喉之腫，瀉無根之火”。咽部為少陰地面，藏陰之地，加玄參既可截斷病程，又有利咽之效。

2.3 運用牛蒡子清熱解毒 溫病咽痛輕癥因風熱，重癥則因傷陰，但還有未及傷陰卻又非溫所能涵蓋的，“溫者熱之漸，熱者溫之甚”，若此咽痛因熱毒上擾還未傷陰，又非馬勃玄參二者所能及的，吳氏則運用牛蒡子以清熱利咽?！霸餁饣穑甯[不利者，翹荷湯主之。咽痛者，加牛蒡子、黃芩”[2]。牛蒡子為疏散風熱、解毒要藥，喉科要藥，善治熱毒壅盛證?！侗静菥V目》曰：牛蒡子“潤肺散氣，利咽膈，去皮膚風，通十二經，消斑疹毒(時珍)”。

2.4 善用經方今病古治 吳鞠通不僅擅長自創(chuàng)方劑，而且還善用古方，傷寒溫病本是兩端，然在其《溫病條辨》中曾多次使用仲景方劑，或原方或加減運用?！皽夭∩訇幭吕释葱貪M心煩者，豬膚湯主之。此《傷寒論》原文。按溫病熱入少陰，逼液下走，自利咽痛，亦復不少，故采錄于此?？率显啤蒙訇幭吕陆固撘?。少陰脈循喉嚨，其支者出絡心，注胸中，咽痛胸滿心煩者，腎火不藏，循經而上走于陽分也；陽并于上，陰并于下，火不下交于腎，水不上承于心，此未濟之象。豬為水畜而津液在膚，用其膚以除上浮之虛火，佐白蜜、白粉之甘，瀉心潤肺而和脾，滋化源，培母氣，水升火降，上熱自除，而下利自止矣”[2]。傷寒少陰熱化，循經上擾咽喉，而出現咽痛;溫病本易傷陰，亦可出現循經擾喉嚨，吳鞠通在精確辨證的基礎上，果斷運用豬膚湯，可見其不僅是溫病大家，且是傷寒大家。

以上論述均為逐條分析，臨床中可以綜合運用，或兩者或三者共同運用，“十二日溫熱痛之極，陰本虧也。桔梗(八錢)，人中黃(三錢)，馬勃(三錢)，牛蒡子(八錢)，元參(八錢)，連翹(六錢)，射干(四錢)，黃連(三錢)，黃芩(三錢)，銀花(三錢)，薄荷(二錢)，荊芥穗(二錢)，細生地(四錢)”[2],對于病機不是很清晰的病癥或是有傷陰傾向熱相明顯的，可以收到很好的療效?！爸斒夭C，各司其屬，有者求之，無者求之”，在吳鞠通治療咽痛的過程中處處體現著這句話，這也是在臨證之時應當學習的。

[1]張景岳.景岳全書[M].北京:科學出版社,1998:289.

[2]吳鞠通.溫病條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:31,34-35,55,57-59,140.

[3]丁曉明.“馬勃”的臨床應用[J].蘇州醫(yī)學院學報,2000,20(8):769.

[4]李時珍.本草綱目[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:985.

[5]劉文泰.本草品匯精要[M].北京:華夏出版社,2004:164.