王旭昀，李曰慶，商建偉，李 蕾

(1.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院中醫(yī)科，北京 101149；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

男性不育癥是一種較為常見(jiàn)的男科疾病，中醫(yī)對(duì)男性不育癥的病因病機(jī)、發(fā)展轉(zhuǎn)歸等都有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，在臨床上對(duì)男性不育癥的治療也顯示出較大的優(yōu)勢(shì)。然而目前傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在對(duì)男性不育癥的臨床診斷上缺乏科學(xué)、合理的診治規(guī)范，診斷方法較為單一，理論探索和臨床研究不夠深入，沒(méi)有很好的結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，從而阻礙了男性不育癥診治水平的提高[1]。要使男性不育癥臨床診斷規(guī)范化、具體化，需做到宏觀診斷與微觀診斷相結(jié)合，西醫(yī)病名診斷與中醫(yī)證型診斷相結(jié)合。只有這樣才能為下一步的臨床治療提供準(zhǔn)確實(shí)用的病情資料[2]，反映出當(dāng)代先進(jìn)的認(rèn)識(shí)水平和符合臨床實(shí)際的辨病與辨證規(guī)律，從而提高臨床治療效果。

1 宏觀診斷與微觀診斷相結(jié)合

男性不育癥是一種由多種原因?qū)е碌募膊。嗅t(yī)和西醫(yī)對(duì)其病因病機(jī)有不同的認(rèn)識(shí)和理論闡述，在治療上也各有不同的方法和藥物。西醫(yī)對(duì)男性的生殖生理及生殖病理學(xué)的研究認(rèn)識(shí)較為領(lǐng)先，診斷方法及檢測(cè)儀器也直觀形象，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀辨病的科學(xué)性及客觀性；中醫(yī)對(duì)男性生殖生理及生殖病理的研究認(rèn)識(shí)雖然有悠久的歷史，但受歷史客觀條件的限制和古代哲學(xué)的影響，其診治疾病的手段和理論思維方式的固有模式?jīng)Q定了中醫(yī)以“四診”和“辨證論治”為特色的診治醫(yī)學(xué)體系，對(duì)男性不育癥的診斷存在著許多不確定因素，具有一定的不清晰性和局限性[3]，在診斷方面沒(méi)有西醫(yī)診斷客觀、準(zhǔn)確、具體。但中醫(yī)的宏觀辨證及論治特色卻給男性不育癥提供了靈活的診治手段，并積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)了西醫(yī)“無(wú)藥可用”“無(wú)法可施”的缺點(diǎn)。

男性不育癥的臨床診斷是不育癥臨床治療工作中極為重要的一環(huán)，不論傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在男性不育癥的診斷治療上都各有所長(zhǎng)、各有所短。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)長(zhǎng)于明確病因病理，診斷較為具體，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)雖然診斷較為模糊，但善于治療[4]。如能在診斷男性不育癥的過(guò)程中將兩者結(jié)合起來(lái)，也就是將西醫(yī)微觀診斷和中醫(yī)宏觀診斷緊密結(jié)合，將會(huì)更好的指導(dǎo)下一步的中藥治療。對(duì)于男性不育癥患者，醫(yī)者不僅要給予其“無(wú)子”“不育”的宏觀診斷，但這種模糊的診斷并不能很好的指導(dǎo)下一步的治療，還要根據(jù)不同的病情做出相應(yīng)的微觀診斷，如無(wú)精癥、弱精癥，少精癥、死精癥、精子凝集癥等。這樣將微觀診斷和宏觀診斷有機(jī)的結(jié)合到一起，吸取中、西醫(yī)診治男性不育癥各自的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，將是提高男性不育癥診治水平和臨床治療效果的有效方法和途徑[5]。采用宏觀與微觀的中西醫(yī)結(jié)合方法對(duì)男性不育進(jìn)行診斷，形成具有中國(guó)特色的男性不育癥診斷方案，前景是可喜的。

2 辨病診斷與辨證診斷相結(jié)合

眾所周知，診斷的正確與否決定著療效的好壞。男性不育癥的中醫(yī)臨床診斷不僅要做到宏觀診斷和微觀診斷相結(jié)合，還應(yīng)做到病名診斷與證型診斷相結(jié)合，先辨病，后辨證，證從病辨，以病統(tǒng)證。在病名診斷確定的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行證型診斷。確定病名可從整體掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，辨證則可以了解疾病在不同階段、不同個(gè)體的特殊性。只有對(duì)疾病的總體情況和不同階段表現(xiàn)出來(lái)的特殊性都有了全面的了解后，才能制定出既顧及疾病總體又針對(duì)不同階段的治療方法；只有將病名診斷與證型診斷有機(jī)的結(jié)合在一起，才能更好的指導(dǎo)下一步的臨床治療。

2.1 辨病診斷

2.1.1 辨病診斷的含義 辨病診斷即對(duì)臨床所表現(xiàn)出的癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行全面分析，從而為疾病作出正確的診斷[6]。辨病診斷主要從三方面入手：患者既往病史、現(xiàn)有癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他相關(guān)檢查。就男子不育癥而言，通常包括以下幾個(gè)方面。1)病史：有無(wú)性功能障礙，婚姻狀況，有無(wú)影響生育的疾病及外傷手術(shù)史，放射線接觸史，是否接觸過(guò)影響精子生成的毒品及藥品等。2)體征：包括一般檢查和生殖系統(tǒng)檢查。一般檢查包括身高、體質(zhì)量、血壓、第二性征(體形、毛發(fā)分布、有無(wú)男子乳腺女性化和嗅覺(jué)異常)等，同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)異常。生殖系統(tǒng)檢查包括睪丸、附睪、輸精管、精索靜脈、陰莖、陰囊、腹股溝檢查、肛診等。3)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：精液常規(guī)檢查，精液特殊檢查，染色體分析，內(nèi)分泌激素測(cè)定，睪丸活檢，輸精管造影，精囊造影及其他檢查。

2.1.2 辨病診斷要點(diǎn) 目前關(guān)于男性不育癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有完全統(tǒng)一，一般以育齡夫婦婚后同居1年以上，有正常性生活，未采取避孕措施，因男方原因而致不育者為診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。但本癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由多種原因?qū)е碌囊粋€(gè)以不育為主要臨床表現(xiàn)的結(jié)果，重要的是找出造成不育的原因，以進(jìn)一步完善診斷。本癥的辨病診斷要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：1)很多男子不育癥患者除了本身的問(wèn)題外，配偶也或多或少的存在問(wèn)題，因此在診斷時(shí)要明確是男方因素還是女方因素，或是雙方的原因?qū)е虏挥?，以便于下一步采取治療措施，是夫婦同時(shí)治療還是僅僅治療男子一方。2)在診斷男子不育癥時(shí)，盡可能明確病因診斷如內(nèi)分泌因素、睪丸因素、附睪因素、附屬性腺因素、免疫性不育等。3)如在臨床檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)伴有其他全身疾病如糖尿病、高血壓，也需將這些疾病一并診斷，因?yàn)檫@些疾病的診治對(duì)不育的治療也很重要。4)有些患者在敘述病程的時(shí)候，往往過(guò)分強(qiáng)調(diào)自己認(rèn)為重要的因素而忽略了一些事實(shí)上很重要的因素(如腮腺炎病史)，因此在診斷之前應(yīng)詳問(wèn)病史，并不能一味的由患者來(lái)表述，同時(shí)對(duì)于患者的敘述要做到去偽存真，抓住要害，只有這樣才能做到準(zhǔn)確診斷、詳細(xì)診斷。

2.2 辨證診斷

2.2.1 辨證診斷的含義 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色和長(zhǎng)處，辨證就是將四診所得資料，結(jié)合現(xiàn)代檢測(cè)結(jié)果[8-9]，通過(guò)分析歸納，以分辨疾病的原因、性質(zhì)、病位以及邪正盛衰，從而做出證型診斷的過(guò)程。論治的前提是辨證，辨證的準(zhǔn)確與否直接影響到論治的效果，因此辨證診斷對(duì)于男子不育癥的治療至關(guān)重要。

證是疾病在發(fā)展過(guò)程中某一階段主要矛盾的具體體現(xiàn)，疾病在不同的發(fā)展階段，因其主要矛盾不同，可以表現(xiàn)出不同的證，而臨床治療就是根據(jù)“證型”來(lái)進(jìn)行的。男子不育癥的病程往往比較長(zhǎng)，因此在治療的過(guò)程中病情的主要矛盾會(huì)發(fā)生多次的變化，這就要求在臨床實(shí)踐中，既使是男性不育癥同一疾病也要根據(jù)患者每次就診時(shí)的病情變化，根據(jù)臟腑陰陽(yáng)氣血的狀況及病因病機(jī)等方面去推求疾病的本質(zhì)，進(jìn)行辨證診斷[10]。

2.2.2 辨證診斷常見(jiàn)證型 有腎陽(yáng)不足型，腎陰虧虛型，脾腎陽(yáng)虛型，氣血兩虛型，肝郁血瘀型，肝經(jīng)濕熱型，痰濕內(nèi)蘊(yùn)等。

2.2.3 辨證診斷的要點(diǎn) 男性不育的病機(jī)較為復(fù)雜，歸納起來(lái)有虛、實(shí)、寒、熱、痰、瘀、郁等，本病的主要病位在腎，與肝脾心有密切關(guān)系。然而臨床上無(wú)論脾虛、血虛，還是痰濕、瘀血、濕熱、肝郁等，其病機(jī)變化結(jié)果都會(huì)導(dǎo)致腎精的虧損而出現(xiàn)男性不育癥。在辨證診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1)首先要查明不育癥的病因，也就是在辨病的基礎(chǔ)上再行中醫(yī)辨證施治。對(duì)一些中醫(yī)藥無(wú)法治愈的不育癥，如輸精管缺如等，則應(yīng)坦告病人，讓其適時(shí)采取人工授精或其他的治療手段。2)病位重點(diǎn)在腎、肝、脾三臟。男性不育癥發(fā)生發(fā)展是瘀血、腎虛、濕熱三者單獨(dú)為害或者相互夾雜的結(jié)果，其表現(xiàn)主要為瘀血阻絡(luò)、濕熱下注、濕熱夾瘀、腎陰不足和腎精虧虛，提示臨床辨證時(shí)，應(yīng)主要著眼于這幾方面，在病位上重點(diǎn)把握腎、肝、脾三臟。腎虛以腎陰虧虛、精血不足居多，瘀血與肝的關(guān)系密切，濕熱多見(jiàn)于肝經(jīng)濕熱和脾胃濕熱下注。3)辨清虛實(shí)、明析病性。男性不育癥臨床癥狀不一，病因各異，但提綱挈領(lǐng)可概括為虛實(shí)兩端。虛則多為腎中精氣不足、陰陽(yáng)虧損，實(shí)則多屬痰濁、瘀血、濕熱阻滯精道，且虛實(shí)常兼而并見(jiàn)。男性不育癥由于病程較長(zhǎng)，臨床上常還可見(jiàn)到虛實(shí)之間的相互轉(zhuǎn)化，在病理演變過(guò)程中，可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的情況，在臨床辨證診斷時(shí)應(yīng)注意這一特殊性。

2.2.4 辨證診斷與辨病診斷的結(jié)合 辨證診斷和辨病診斷是運(yùn)用不同的方法從兩個(gè)完全不同的角度對(duì)男性不育癥做出的診斷，在臨床診斷時(shí)，應(yīng)將兩者有機(jī)的結(jié)合到一起以進(jìn)一步完善診斷，指導(dǎo)治療。如診斷為下丘腦—垂體—性腺軸功能紊亂的不育患者，可和腎氣虧虛的證型診斷相結(jié)合以指導(dǎo)下一步臨床治療；同樣的道理，生殖道梗阻、精索靜脈曲張不育患者，又可加以氣滯血瘀型的診斷；辨病為免疫性不育者，辨證可診斷為肝腎虧虛，精道瘀滯型；精液、前列腺液中白細(xì)胞增多者還可診斷為濕熱下注型；少精子癥可與腎陰虧虛診斷相結(jié)合；弱精子癥則可辨證為腎陽(yáng)不足型。精液不液化者，可診斷為虛火、熱郁及痰濕、瘀血型等。然而上述所言并非是絕對(duì)不變的，應(yīng)視具體情況將辨病診斷和辨證診斷靈活的結(jié)合，切不可以辨證診斷代替辨病診斷或辨病診斷代替辨證診斷，更不能機(jī)械的將兩者生硬的結(jié)合在一起，這兩者的靈活結(jié)合實(shí)際上也是中醫(yī)學(xué)“辨證論治”特色的一個(gè)具體應(yīng)用。

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