張國棟，段峰，袁凱，王茂強(qiáng)

·綜述General review·

前列腺動脈栓塞術(shù)治療良性前列腺增生癥的前景與挑戰(zhàn)

張國棟，段峰，袁凱，王茂強(qiáng)

經(jīng)導(dǎo)管超選擇性前列腺動脈栓塞術(shù)是一種新興的治療良性前列腺增生的微創(chuàng)技術(shù)，可以明顯改善下尿道癥狀而提高生活質(zhì)量，且具有良好的可操作性、安全性和極少的并發(fā)癥，短、中期隨訪證實(shí)其具有較高的療效。前列腺動脈栓塞術(shù)目前需要解決的問題和挑戰(zhàn)在于對前列腺動脈和其與外周動脈吻合支的辨認(rèn)、以及栓塞材料的選擇，以此提高臨床療效及避免誤栓重要器官。我們就前列腺動脈栓塞的進(jìn)展和現(xiàn)狀展開綜述，并重點(diǎn)綜述該技術(shù)存在的問題和挑戰(zhàn)。

良性前列腺增生；前列腺動脈栓塞；治療

良性前列腺增生（benignprostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性的常見疾病，50歲以上男性發(fā)病率＞50%，80歲以上男性發(fā)病率達(dá)到90%［1］。BPH表現(xiàn)為由于尿道阻力增加、逼尿肌的功能障礙，以及膀胱頸的神經(jīng)肌肉的失協(xié)調(diào)性而導(dǎo)致的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），最終引起膀胱和腎臟損害，嚴(yán)重影響中老年男性的健康和生活質(zhì)量。

中、重度BPH的治療包括開放手術(shù)和經(jīng)尿道切除（transurethral resection of theprostate，TURP），開放式前列腺切除是治療前列腺體積（prostatic volume，PV）＞80～100 g的BPH的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)；而TURP是治療PV＜60～80 g的BPH的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)［2］。外科治療療效確切，但創(chuàng)傷較大、住:時(shí)間較長、術(shù)后疼痛不適、有一定比率的并發(fā)癥如:尿道感染、尿道狹窄、術(shù)后疼痛、尿失禁、尿潴留、性功能障礙［3］；經(jīng)尿道切除前列腺需要全身麻醉或腰麻，并有潛在較高的致殘率，術(shù)中和術(shù)后早期可并發(fā)出血，導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后2%～7%患者需要輸血，以及4%患者并發(fā)尿道感染而出現(xiàn)尿道刺激癥狀［4-5］，晚期并發(fā)癥包括尿道狹窄、膀胱頸攣縮，發(fā)生率可達(dá)9%，逆行射精高達(dá)65%；且5年復(fù)發(fā)率為3%～14%［6］。其他的微創(chuàng)治療手段有經(jīng)尿道微波熱療、經(jīng)尿道消融、間質(zhì)激光熱消融、經(jīng)尿道前列腺汽化。這些手段的效果明顯不如TURP，并且在并發(fā)癥發(fā)生率、經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)、安全性等綜合評估上，均被證實(shí)差于TURP［7-8］。

超選擇性前列腺動脈栓塞術(shù)（prostatic arterial embolization，PAE）為BPH患者提供了一種新的選擇。在介入醫(yī)師熟悉盆腔解剖和應(yīng)用技術(shù)適當(dāng)?shù)那闆r下，PAE的安全性高，PAE后患者的癥狀持續(xù)改善、擺脫了對抗前列腺增生藥物的依賴。PAE已經(jīng)成為治療癥狀性BPH的方法之一，已被列入治療BPH指南，被視為近年泌尿外科和介入放射學(xué)的重要進(jìn)展。

1 經(jīng)導(dǎo)管超選擇性栓塞術(shù)治療BPH在國外的進(jìn)展

選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)在臨床應(yīng)用已經(jīng)有30多年的歷史，主要用于治療各類盆腔出血及作為腫瘤的輔助性治療，也是控制前列腺出血方法之一。PAE治療BPH的機(jī)制是阻斷供應(yīng)前列腺動脈的供血、使前列腺缺血、萎縮、從而緩解膀胱流出道的阻力以改善下尿道癥狀。動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)初步證實(shí)了PAE的可行性、安全性和有效性［9-11］。

2000年，Demeritt等［12］報(bào)道了1例患者因BPH并發(fā)出血及急性尿潴留、且不適宜外科治療，行PAE后出血停止，并意外發(fā)現(xiàn)下尿路阻塞癥狀明顯緩解，隨訪12個月顯示PV縮小40%，前列腺特異抗原（prostate-specific antigen，PSA）從40 ng/m l下降至4 ng/m l，無并發(fā)癥和性功能障礙，提示PAE可用于治療BPH。

2010年和2011年，Carnevale等［13-14］報(bào)道了2例PAE治療BPH所致急性尿潴留的最初和中期隨訪結(jié)果，分別于術(shù)后第15天、第10天移除導(dǎo)尿管后患者能夠自發(fā)排尿、并維持療效長達(dá)4年。Camara-Lopes等［15］報(bào)道了PAE后的前列腺組織學(xué)觀察結(jié)果。

最近Autunes等［16］報(bào)道11例BPH急性尿潴留的PAE治療的臨床、實(shí)驗(yàn)室、尿動力學(xué)的最新隨訪成果:平均22.3個月的隨訪結(jié)果顯示臨床成功率為91%（10/11），術(shù)后1年P(guān)V縮小30%，僅1例并發(fā)無癥狀性膀胱局灶性缺血。

Pisco等［17］最初報(bào)道了15例BPH的PAE治療結(jié)果:技術(shù)成功14例（92%）；尿流速、PV、生活質(zhì)量等指標(biāo)的短期隨訪結(jié)果顯示較好的臨床癥狀改善和極小的不良效應(yīng)。嗣后報(bào)道了89例患者的PAE中、長期隨訪結(jié)果:患者平均年齡74.1歲，技術(shù)成功率97%（86/89），術(shù)后6個月的臨床癥狀改善率78%、術(shù)后12個月的改善率76%，PV縮?。?0%。但期間發(fā)生了1例因?yàn)檎`栓導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥［18］。該研究組近年對255例BPH患者實(shí)施了PAE，并進(jìn)行了36個月的隨訪:第1、3、6、12、18、24、30和36個月的臨床成功率分別為81.9%、80.7%、77.9%、75.2%、72.0%、72.0%、72.0%和72.0%［19］。

2 國內(nèi)PAE應(yīng)用現(xiàn)狀

國內(nèi)自2002年開始有少數(shù)臨床應(yīng)用報(bào)道，但病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪觀察時(shí)間短、隨訪內(nèi)容及資料欠缺、技術(shù)應(yīng)用各異。其中存在主要問題是:①治療技術(shù)不夠規(guī)范、可重復(fù)性差，比如如何確認(rèn)PA、如何避免誤栓其他分支、如何選擇栓塞材料、如何客觀評價(jià)療效；②對治療相關(guān)的并發(fā)癥報(bào)道很少；③缺乏相關(guān)的基礎(chǔ)研究，如缺乏動物實(shí)驗(yàn)研究、栓塞材料的選擇研究等。由于上述問題，國內(nèi)對PAE技術(shù)尚未被接受。

2002年，郝樹銘等［20］報(bào)道用PAE治療15例BPH，隨訪3～5個月，有效率14/15，6例術(shù)后出現(xiàn)一過性勃起障礙（2～3個月恢復(fù)）。

2006年，高元安等［21-22］報(bào)道用PAE治療12例BPH患者，技術(shù)均成功（雙側(cè)栓塞9例、單側(cè)栓塞3例）；術(shù)后隨訪1～6個月，國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、生活質(zhì)量評分（quality of life，QoL）、尿流速率、膀胱殘余尿量均有改善，PV縮小51%。同一作者于2010年報(bào)道PAE治療BPH 47例，隨訪7 d～2年，結(jié)果顯示:前列腺動脈插管成功率65%（47/72），雙側(cè)栓塞39例（83%），單側(cè)栓塞8例（17%），臨床顯效率89%，PV縮小41.8%。

2013年，鄧健等［23］報(bào)道用PAE治療BPH 16例，適應(yīng)證與歐洲標(biāo)準(zhǔn)一致（中～重度癥狀性BPH、藥物治療無效、無外科治療指征或拒絕接受外科治療者），與經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)的35例作對照，PAE后顯效7例（58.3%）、有效4例（33.3%）、無效1例（7.4%），無重要并發(fā)癥。PV由術(shù)前的（49.5±15.3）ml降至術(shù)后的（29.4±8.6）m l（P＜0.05），與對照組在改善各項(xiàng)指標(biāo)方面均有明顯優(yōu)勢。

3 PAE當(dāng)前存在的問題

3.1 關(guān)于PA的解剖

PA的走行及分布、PA與鄰近器官動脈吻合規(guī)律、與子宮動脈的起源是否相近。

PAE的關(guān)鍵技術(shù)是辨別PA，避免誤栓PA周圍正常血管。近年研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典解剖學(xué)對PA的描述與活體血管造影表現(xiàn)有一定差異，原因是前者大多是基于尸檢所見，受標(biāo)本的變形、盆腔解剖復(fù)雜及PA細(xì)小等因素的影響。

目前關(guān)于PA的的活體血管造影解剖研究較少，更無亞洲人群詳細(xì)報(bào)道。因此需要總結(jié)國人PA的解剖學(xué)特點(diǎn)，以提高PAE的成功率和療效、避免或降低并發(fā)癥。

3.2 關(guān)于栓塞技術(shù)與療效

首先，PAE目前的臨床癥狀緩解率不甚理想（僅70%～90%）、近期臨床有效率78%；因?yàn)殡S訪的樣本量較少，中期臨床有效率尚難以客觀評估。因此，進(jìn)一步提高療效、使醫(yī)患均認(rèn)同是當(dāng)前面臨的問題。其次，PAE后PV縮小率平均約30%，遠(yuǎn)不如用同樣的技術(shù)栓塞子宮肌瘤后的縮小程度（40%～60%）明顯，具體原因還有待于探索。再則，是栓塞單側(cè)還是雙側(cè)PA。一般認(rèn)為，為了獲得最佳療效、持續(xù)維持療效，應(yīng)栓塞雙側(cè)PA及其他的前列腺供血分支，避免側(cè)支形成以減少前列腺再生和癥狀復(fù)發(fā)。Bilhim等［24］在報(bào)道中認(rèn)為雙側(cè)栓塞具有更佳的臨床效果。

3.3 栓塞材料的選擇

PAE治療中的另一問題是栓塞材料的選擇。直徑為250～355μm，PVA已經(jīng)用于前列腺增生犬模型的栓塞實(shí)驗(yàn)，且隨訪病理顯示顆粒在外周前列腺內(nèi)彌散分布［18］。目前，國外學(xué)者（巴西、葡萄牙等）所用的栓塞材料及規(guī)格各異，有用PVA顆粒、明膠海綿微球、聚丙烯微球等。顆粒大小也不盡一致，包括直徑300～500μm、100～200μm的PVA顆粒等?？梢韵胂裰睆捷^小的顆?？梢愿菀走M(jìn)入PA的遠(yuǎn)端分支，從而達(dá)到更好的栓塞缺血效果，但考慮到PA較高的變異以及與鄰近血管的吻合，直徑較小的顆粒會增加誤栓周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)，這還需要后續(xù)的隨訪觀察以選定顆粒直徑。Bilhim等［25］在對照分析中發(fā)現(xiàn)用100μm PVA栓塞的PV和PSA下降更明顯，而200μm栓塞的臨床結(jié)果更佳。目前，載藥微球（如攜載阿霉素、鉑類、依立替康等）已成功用于栓塞治療惡性腫瘤，局部血液高濃度及持續(xù)緩釋作用是其優(yōu)勢。應(yīng)用微球攜帶抗前列腺增生的藥物（如5-α還原酶抑制劑）做PAE，可能起到阻斷血流和生物效應(yīng)雙重作用，可提高療效，也避免全身長期用藥的不良反應(yīng)。這是值得研究的方向。3.4 PAE后PV的縮小程度與療效

Antunes等［16］報(bào)道1例PAE患者的PV持續(xù)下降到第12個月，但到36個月時(shí)又恢復(fù)至術(shù)前大小，而臨床癥狀還在逐漸改善，分析原因在于栓塞導(dǎo)致的前列腺內(nèi)部組織壞死可以減輕對膀胱流出道的阻力，這一發(fā)現(xiàn)提出了PV改變作為隨訪內(nèi)容和意義的新討論。說明PAE后PV的縮小并不是緩解癥狀的單一因素，其他影響膀胱尿動力學(xué)的因素，需要進(jìn)一步研究。

4 前景與挑戰(zhàn)

雖然PAE已在歐美臨床開始應(yīng)用，但是作為一項(xiàng)新技術(shù)，其尚有若干方面需要完善，包括:①PA的血管造影解剖尚需進(jìn)一步明確。目前，國內(nèi)有關(guān)PA解剖的資料大多基于尸檢（離體）材料，對于觀察細(xì)小血管有一定局限性；而經(jīng)典解剖學(xué)的敘述與活體血管造影解剖的觀察結(jié)果存在差別。加之由于種族的生理差異，歐洲醫(yī)師報(bào)道的PA血管造影解剖資料未必與我國的實(shí)際情況一致［26］。②避免栓塞膀胱動脈、陰莖動脈和直腸動脈是PAE的技術(shù)挑戰(zhàn)之一，而目前尚無明確的技術(shù)指南可以作為參考。③應(yīng)用何種栓塞材料進(jìn)行PAE尚缺乏確鑿的理論和證據(jù)支持。

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Prostatic arterial embolization for benign prostatic hyperplasia：its prospect and challenge

ZHANG Guo-dong，DUAN Feng，YUAN Kai，WANGMao-qiang.Department of Interventional Radiology，General Hospital of Chinese PLA，Medical College of Chinese PLA，Beijing 100853，China

WANG Mao-qiang，E-mail:wangmq@vip.sina.com

Super-selective transcatheterprostatic arterial embolization is a newly-developed minimally invasive treatment for benignprostatic hyperplasia with good maneuverability，safety and fewer complications. The short-term and mid-term follow-uphasproved that ithas higher clinical efficacy in improving the quality of life by alleviating lower urinary tract symptoms.It emerges as an innovative technology in urology and interventional radiology.In order to ensure a successfulprocedure with satisfactory clinical outcome themost important considerations whenperformingprostatic arterial embolization are toprecisely identify theprostatic artery，to correctly differentiate the anastomoses with surrounding arteries，and toproperly select embolic agents.Thispaper aims to make a comprehensive review on theprogress and current situation ofprostatic arterial embolization with a focus on the clinical issues and technical challenges.（J Intervent Radiol，2014，23:735-738）

benignprostatic hyperplasia；prostatic arterial embolization；therapy

R711.32

A

1008-794X（2014）-08-0735-04

2013-12-10）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.021

100853北京解放軍醫(yī)學(xué)院（張國棟）；解放軍總醫(yī)院介入放射科（張國棟、段峰、袁凱、王茂強(qiáng)）

王茂強(qiáng)E-mail:wangmq@vip.sina.com