嚴德紅 王烈 張再重△

（1南京軍區(qū)福州總醫(yī)院門診部 福建福州 350025；2南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科）

近年來，隨著臨床實踐和解剖學研究的進步，國內(nèi)外學者開始提出并逐漸接受對于T分期較晚（ycT3-4或cT3-4）的低位直腸癌實施肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術（Extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）更為科學合理的觀點［1、2］。該術式與標準腹會陰聯(lián)合切除術相比，切除范圍增加了連續(xù)且完整的外括約肌以及直腸及肛管附著的連續(xù)肛提肌，優(yōu)點是顯著降低了環(huán)周切緣陽性率、術中穿孔率和術后局部復發(fā)率，缺點是其手術范圍廣、創(chuàng)傷大［3］，術后并發(fā)癥的防治是當前臨床面臨的難題之一。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2013年12月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科對18例低位直腸癌（腫瘤下緣距肛緣5cm以內(nèi)）患者，其中男11例，女7例；年齡35～68歲，中位年齡58歲。術前臨床T分期（cT）均為3～4期，其中8例經(jīng)新輔助放化療，6例新輔助治療后臨床T分期（ycT）仍為3～4期。本組合并營養(yǎng)不良7例，合并2型糖尿病3例。

1.2 圍手術期管理 遵循快速康復外科理念，術前糾正營養(yǎng)不良狀況，合理控制血糖，術前不常規(guī)進行機械性腸道準備，術前3d口服腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白制劑，術前不整夜禁食禁飲，一般只禁食6h，禁飲2h，術前不常規(guī)放置鼻胃管。術后鼓勵早期下床活動，早期進行口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，適當給予麻醉鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 手術方式 采用ELAPE治療。均選用氣管插管全身麻醉。手術分為腹部操作和會陰部操作兩部分完成，截石位行腹部操作，俯臥折刀位行會陰部操作。其中腹部操作與傳統(tǒng)手術基本相同，遵循全直腸系膜切除術（TME）的原則進行，直腸系膜游離至肛提肌起點處停止，不打開肛提肌與直腸系膜之間的潛在間隙，游離降結(jié)腸至預定造口處切斷，行永久性造口。會陰部操作先縫閉肛門，在肛門外括約肌的外側(cè)解剖游離，盡可能保留臀部脂肪。沿肛提肌下緣環(huán)周分離至肛提肌自盆腔側(cè)壁的起始處，后方自尾骨和骶骨連接處離斷，進入盆腔與腹部已經(jīng)完成的游離終點匯合。將肛提肌起始處切斷，將標本外提，直視下游離直腸前壁，離斷盆底前方的肌肉，移出標本。自骶前放置引流管1根。盆底缺損關閉采用直接縫合皮膚和皮下組織法，生物補片修補法，或肌皮瓣移植修補法。

1.4 結(jié)果 本組采用直接縫合皮膚及皮下組織法關閉盆底缺損10例，生物補片修補法4例，肌皮瓣法4例。術程均順利，手術時間120～480min，平均（200±50）min；術中出血量150～800mL，平均（180±40）mL；無環(huán)周切緣陽性病例，無術中穿孔病例。術后住院時間為7～50d，平均（10±4）d，無圍手術期死亡。隨訪6個月至2年，未見局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移征象。

本組術后發(fā)生性功能障礙（國際男性勃起功能問卷和女性性功能指數(shù)問卷）5例，經(jīng)心理、藥物和物理療法處理后癥狀改善。尿潴留4例，經(jīng)留置導尿、熱敷、中醫(yī)藥治療后癥狀緩解。會陰部切口并發(fā)癥4例，其中會陰部切口血腫或伴感染2例，經(jīng)加強換藥后治愈；會陰部疝1例，經(jīng)手術修補后治愈；切口裂開1例，經(jīng)清創(chuàng)縫合并加強換藥后治愈。骶尾部慢性疼痛（術后12個月，疼痛視覺模擬評分VAS法）2例，經(jīng)心理、藥物和物理療法處理后癥狀改善。

2 討 論

ELAPE是近些年來發(fā)展起來的一種新術式，國內(nèi)外多中心的大宗病例的臨床研究證實，該術式可以顯著降低局部進展期低位直腸癌環(huán)周切緣陽性率和術中穿孔率，減少術后局部復發(fā)，進而可能有助于改善預后。但是ELAPE手術范圍廣、時間長、創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥可能相對較多，如何預防和處理相關并發(fā)癥成為擺在結(jié)直腸外科醫(yī)師面前亟待解決的問題之一。

研究發(fā)現(xiàn)，ELAPE術后常見的并發(fā)癥主要為盆底會陰部神經(jīng)損傷引起的性功能障礙、尿潴留，盆底缺損引起的會陰部切口問題（會陰部切口疝、切口裂開、切口血腫、切口積液、切口感染和竇道形成等），以及骶尾部疼痛等［4］。盡管有的研究表明，與傳統(tǒng)腹會陰聯(lián)合切除術相比，ELAPE術后并發(fā)癥發(fā)生率并未提高，但一旦出現(xiàn)此類并發(fā)癥，處理起來相對棘手，嚴重影響患者生活質(zhì)量，并導致住院時間延長、費用增加甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛［5］。本組18例病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)，ELAPE術后性功能障礙和尿潴留總體發(fā)生率為50%（9／18），會陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率為22%（4／18），骶尾部慢性疼痛為11%（2／18）。我們認為，ELAPE術后并發(fā)癥的發(fā)生主要與此類患者腫瘤分期較晚以及手術范圍廣、時間長、創(chuàng)傷大有關，另外，此類患者多為經(jīng)過新輔助放化療之后，也可能是并發(fā)癥發(fā)生的相關因素。當然，營養(yǎng)狀況、是否合并糖尿病等因素也與切口愈合情況及并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。骶尾部慢性疼痛與多種因素有關［6］，至少包括骶尾骨切除、補片刺激、會陰部神經(jīng)損傷、盆底肌肉軟組織缺損等情況，其中尤以骶尾骨切除為主要原因。

由于ELAPE手術創(chuàng)傷大，為減少過度治療，降低并發(fā)癥，首先應該嚴格掌握該術式的適應證，目前一般認為其只使用于cT3-4低位直腸癌甚至僅僅局限于ycT3-4腫瘤，對于cT1-2或ycT1-2腫瘤仍應以腹會陰聯(lián)合切除術為標準術式。其次，為減少并發(fā)癥，術中精細操作至關重要。有學者提出個體化ELAPE理念［6］，根據(jù)低位直腸癌垂直浸潤深度和環(huán)周生長的個體化差異，在保證徹底根治的基礎上，最大限度縮小手術范圍，保留部分盆底會陰神經(jīng)，而并非一味實施經(jīng)典的ELAPE，進而實現(xiàn)保留功能和減少創(chuàng)傷的目的。這種觀點具有一定的臨床實踐和解剖學研究基礎，從理論上來講具有可行性，有待個體化ELAPE手術與預后分析的臨床研究來證實該理論的可行性。另外，術中進行盆底重建有助于減少術后并發(fā)盆底疝、切口并發(fā)癥的發(fā)生，目前較為常用的重建方法包括生物補片重建和肌皮瓣移植重建［7、8］，直接縫合皮膚和皮下組織往往只適用于盆底缺損較小的病例，生物材料修補重建盆底可能在今后得到進一步發(fā)展，不管選擇何種盆底重建方法，放置骶前引流管都十分必要。隨著腹腔鏡和機器人手術技術的發(fā)展，微創(chuàng)技術手段有望為進一步降低ELAPE 術后并發(fā)癥帶來新的希望［9、10］。

加強圍手術期管理，如術前糾正營養(yǎng)狀況、合理控制血糖水平，有助于促進切口愈合?？焖倏祻屯饪评砟钜簿哂兄笇б饬x，比如術后早期下床活動和麻醉藥物的合理應用對減少尿潴留的發(fā)生，促進術后快速康復都起著重要作用。因此，我們認為嚴格掌握手術適應癥、精細術中操作（個體化手術、會陰神經(jīng)保護和盆底重建）以及加強圍手術期管理，可能有助于減少ELAPE術后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］姜弘元，周巖冰，張東峰.經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術與傳統(tǒng)腹會陰聯(lián)合切除術對低位直腸癌療效比較的Meta分析［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16（7）：622-627.

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