金武燴，胡 華，吳嗣清，楊利君，鐘 斌，張雪飛（重慶市第五人民醫(yī)院：.泌尿外科；.心內科；.麻醉科 40006）

經(jīng)尿道前列腺電切除術（TURP）至今仍然是治療良性前列腺增生癥（BPH）最常見和有效的方法，而安置心臟起搏器患者行TURP臨床護理報道不多見[1－2]，給?？谱o理帶來一定難度。本科從2002年11月至2013年4月共收治療11例該類患者，取得了較好的效果，現(xiàn)將臨床護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年11月至2013年4月收治的安置心臟起搏器患者施行TURP 11例，年齡62～94歲，平均80歲。有尿潴留6例，5例嚴重下尿路癥狀（LUTS），國際前列腺癥狀評分（IPSS）平均25分（22～30分）。直腸指檢前列腺增大，Ⅰ度4例，Ⅱ度5例，Ⅲ度2例。血清前列腺特異性抗原（PSA）：3例分別為121.98、19.94、13.1ng／mL，8例PSA值正常。合并有高血壓3例，腹股溝斜疝1例，糖尿病1例。

1.2 方法 8例安置臨時起搏器中3例為病態(tài)竇房結綜合征，1例冠心病、陳舊性前壁心肌梗死，完全性左束支阻滯，頻發(fā)室早，2例Ⅲ0AVB；2例Ⅱ0AVB，3例因病態(tài)竇房結綜合征院外安置永久性起搏器。按TURP危險分度，均為Ⅲ級高度手術危險。美國麻醉師協(xié)會（ASA）麻醉危險體質狀況分級為Ⅳ。Karnofsky體力狀況評分：4例30分，3例40分，3例60分，1例20分。8例安置臨時起搏器患者手術當日由醫(yī)師及護士先護送入介入治療室，由心內科醫(yī)師行右側股靜脈穿刺，植入電極導管至右心室心尖部，起搏參數(shù)根據(jù)患者病情設定，固定好起搏器，護送到手術室。

持續(xù)硬膜外麻醉，術中用心電監(jiān)護儀密切觀察生命體征。設置高頻發(fā)生器電切功率為120～140W，電凝功率為60～80 W，術中常規(guī)30min后給予呋塞米、高滲鹽水預防稀釋性低鈉血癥（經(jīng)尿道電切綜合征，TURS）[3]。1例前列腺癌患者同時行雙側睪丸切除術，1例同期行無張力腹股溝疝修補術。術后放置三腔氣囊尿管行膀胱持續(xù)沖洗。右下肢制動，固定好起搏器，觀察起搏參數(shù)。

2 結 果

手術時間為53.1min（30～120min）。未輸血。無手術并發(fā)癥發(fā)生。安置臨時起搏器8例患者，停用臨時起搏器取除電極導管時間為31h（23～54h）。術后保留尿管持續(xù)膀胱沖洗平均4.9d（3～8d）。術后住院天數(shù)為7d（4～10d），總住院日為15.1d（9～20d）。術后拔除導尿管后均能自行排尿，尿流通暢，出院時測殘余尿平均10mL（0～50mL），LUTS明顯改善。痊愈出院，住院期無一例死亡。病理報告9例BPH，2例前列腺腺癌。

3 討 論

3.1 詳細了解患者病情，做好心理護理 BPH患者病程較長，長期受排尿異常的困擾，又同時合并心臟疾病，造成患者較大的精神壓力以及身體上的痛苦。針對此特點，術前醫(yī)護人員對患者進行有效的心理干預，積極心理支持，充分交流溝通，建立起良好的醫(yī)患關系。講解TURP和起搏器健康教育知識，手術需安置起搏器的原因，以及手術的過程、方法和注意事項，列舉成功病例以解除患者緊張、恐懼、焦慮的情緒，樹立康復的信心。劉嗚娣等[4]認為系統(tǒng)實施心理護理干預能有效降低心臟起搏器植入術圍術期患者的焦慮、抑郁程度，是一種有效可行的護理措施。

3.2 對每例患者采用Karnofsky體力狀況評分 張軍龍等[5]認為體力狀況差的患者，發(fā)生圍術期心血管疾病的事件增加。本組研究對象是平均年齡為80歲高齡患者，其中2例90歲以上，同時合并有感知能力和認知能力下降。根據(jù)評分情況，本組患者均生活不能自理，需特別照顧及治療。重點預防患者墜床，下床活動、入廁時摔傷等，同時加強患者的生活和基礎護理，協(xié)助患者沐浴或清潔會陰部。指導患者多飲水，食入易消化食物，保持大便通暢。協(xié)助完善術前各項檢查。

3.3 充分術前常規(guī)準備，制訂個體化的護理計劃 患者在BPH疾病的基礎上合并有嚴重的心臟疾病，在重視?？菩g前常規(guī)準備護理的同時應制訂心臟起搏器的護理計劃。參與本科與心內科、麻醉科醫(yī)師會診，掌握心臟起搏器的護理觀察要點，做好應急預案。術前手術部位常規(guī)備皮，建立有效的靜脈通路。備好心電血壓監(jiān)測等搶救所需儀器和藥品，連接好心電監(jiān)護儀。手術當日護士陪送患者到介入室，完成安置臨時起搏器后，由醫(yī)師護士直接送到手術室，以保證護送途中患者的安全。

3.4 術后嚴密監(jiān)測，預防并發(fā)癥發(fā)生

3.4.1 加強起搏器的管理 本組8例臨時起搏器右側股靜脈穿刺，起搏器常規(guī)固定于患者右側大腿，限制下肢肢體活動以防電極脫位。采用優(yōu)力舒彈力繃帶固定臨時起搏器導管[6]，能有效防止了電極移位及導管脫出，保證了護理安全。如監(jiān)護頻率低于設定頻率，應首先檢查各處連接是否穩(wěn)妥和電量情況，懷疑電極偏離或脫位，應立即報告醫(yī)師。高齡患者行TURP術后預防下肢血栓，鼓勵患者早期活動，采取鼓勵健側活動，在限制術側活動時，協(xié)助按摩下肢，每天2～3次，每次10min，促進血液循環(huán)，防止血栓形成[7]。本組2例同期完成無張力腹股溝疝修補術和雙側睪丸切除術，術后加強手術切口管理，確保膀胱持續(xù)沖冼管路暢通，防止沖冼液滲漏，造成傷口及起搏器穿刺處感染，一旦滲濕敷料，立即更換。

3.4.2 根據(jù)病情調整輸液速度，控制輸液入量 TURP需大量液體沖洗，術中、術后容易發(fā)生TURS，因心臟疾病安置起搏器的患者，特別應嚴密觀察病情，控制輸液速度?；颊叱霈F(xiàn)意識淡漠、嗜睡或煩躁、胸痛、惡心嘔吐、頭痛不適、心率加快或迅速下降，血壓下降等，應及時報告醫(yī)師，采取利尿、脫水、補充高滲氯化鈉及對癥處理，并監(jiān)測血電解質等。

3.4.3 加強管路護理，保持膀胱沖洗通暢 術后容易發(fā)生氣囊導尿管刺激膀胱三角區(qū)，引起膀胱痙攣，使患者煩躁不安，影響起搏器正常工作，必要時給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。患者主訴下腹疼痛，有便意感，膀胱憋脹，及時觀察膀胱沖洗、引流是否通暢，引流液顏色變紅、血塊均提示有出血，應積極給予膀胱沖洗和止血、鎮(zhèn)靜等對癥處理。一旦血塊堵塞，用20mL注射器抽取生理鹽水反復沖洗，抽出血塊。根據(jù)引流液的顏色調節(jié)沖洗液的速度，鮮紅色加快沖洗速度，轉淺紅色調整為80～100滴／分。妥善固定沖洗引流管路，避免引流管打折，脫出。加強觀察和巡視，傾聽患者感受，以防意外拔管。管路護理是患者術后恢復的重要因素。

本組為高齡、高危患者，安置心臟搏器行TURP手術風險和護理難度增加，完成手術需要多學科協(xié)助[8]，才能保障患者安全。護理人員參與心內科、麻醉科醫(yī)師會診，共同制訂醫(yī)護計劃，掌握安置心臟起搏器患者的圍術期護理。充分做好術前準備，制訂個體化護理措施，術后嚴密監(jiān)測生命體征，安置心臟起搏器行TURP是安全可行的。

[1]高曉燕.1例安置永久性心臟起搏器病人經(jīng)尿道前列腺電切術中配合[J].中國護理研究，2008，22（3A）：652.

[2]謝小燕，季惠祥，苗新英.安置心臟永久性起搏器患者經(jīng)尿道前列腺電切術的護理[J].現(xiàn)代護理，2006，12（26）：2484－2485.

[3]胡華，付煉，吳躍，等.90歲經(jīng)上高齡前列腺增生經(jīng)尿道電切術18例臨床觀察[J].重慶醫(yī)學，2012，41（20）：2074－2075.

[4]劉嗚娣，沈三英，李芳.心理干預在永久人工心臟起搏器植入術患者圍手術期中的應用[J].中國實用護理雜志，2011，27（15）：48－49.

[5]張軍龍，屠偉峰，曾因明.體能評估與圍手術期心血管意外事件的預測[J].國外醫(yī)學：麻醛學與復蘇分冊，2005，26（4）：222－225.

[6]呂娜，周月珠.心臟臨時起搏器導管的固定方法[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（19）：2273.

[7]丁炎明，孫燕.實用泌尿外科護理及技術[M].北京：科學出版社，2008：138.

[8]卓濤，葉敏，王偉明.安置心臟起搏器患者行經(jīng)尿道電切手術11例報告[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（8）：562.