李賢英，張立冬，唐為民（重慶市開縣人民醫(yī)院泌尿科 405400）

前列腺增生癥（BPH）是老年男性患者的常見病，手術(shù)是主要的治療方式。近年來，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療良性BPH因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而廣泛開展。但老年患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增加，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理幫助患者安全度過手術(shù)危險期尤為重要。本科室自2010年12月至2012年6月施行TURP治療BPH患者452例，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，臨床效果滿意。現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2012年6月在本科室施行TURP治療的BPH患者452例，年齡49～93歲，平均（69.5±3.20）歲。病程1～20年。均有明顯尿頻、排尿困難癥狀，根據(jù)國際前列腺癥狀評分（I－PSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、前列腺肛門指檢、B超和尿流率檢查明確診斷，其中合并有尿潴留病史189例，有心、腦、肺疾患265例，糖尿病7例。73例合并膀胱結(jié)石。直腸癌Miles手術(shù)后1例，左腎腫瘤術(shù)后1例，肺癌1例。置入心臟起搏器1例。其中前列腺Ⅰ度增生49例，Ⅱ度增生214例，Ⅲ度增生153例，Ⅳ度增36例。術(shù)前IPSS評分為（30.5±1.5）分，QOL評分為（5.0±0.5）分，最大尿流率（Qmax）為（8.5±1.5）mL／s。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬脊膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位。采用日本奧林巴斯電切鏡26F，調(diào)節(jié)電切功率為100～120W，電凝功率為70～80W。4%甘露醇或5%葡萄糖液持續(xù)低壓灌注。電切方法：采用“定點(diǎn)切割，分段分區(qū)法”進(jìn)行電切。BPH合并膀胱結(jié)石患者，先予經(jīng)尿道電切鏡下鈥激光碎石術(shù)。術(shù)畢留置20～22F三腔尿管，氣囊注水40～50 mL。用生理鹽水持續(xù)沖洗1～3d，沖洗液滴速60～80滴／分，根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整滴速和時間。顏色變淡后停止沖洗，術(shù)后3～7d拔除尿管。

1.3 圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1.3.1 術(shù)前

1.3.1.1 疾病相關(guān)知識健康教育 患者因擔(dān)心術(shù)后疼痛、手術(shù)效果、并發(fā)癥、傷口愈合情況，以及陌生環(huán)境產(chǎn)生的焦慮情緒。術(shù)前評估患者一般情況，結(jié)合視頻資料向患者進(jìn)行健康教育和心理指導(dǎo)。向患者講解手術(shù)的原理、方法及國內(nèi)外現(xiàn)狀，解釋治療的必要性。讓患者與病區(qū)已手術(shù)者交流。

1.3.1.2 充分術(shù)前準(zhǔn)備，控制基礎(chǔ)疾病，提高手術(shù)耐受性BPH患者均為老年患者，都合并有不同程度的基礎(chǔ)疾病，原發(fā)性高血壓病，糖尿病，肺氣腫，冠心病等，為了使患者更好地耐受手術(shù)，術(shù)前需控制好基礎(chǔ)疾病。術(shù)前2周戒煙，防治感冒，鼓勵排痰，肺功能鍛煉。密切監(jiān)測血壓，控制血壓。糖尿病患者，血糖控制在4.4～6.7mmol／L。冠心病患者行心臟彩超檢查，請心血管內(nèi)科會診，協(xié)助治療。近期有心腦血管意外的患者，先藥物治療，病情穩(wěn)定6個月后手術(shù)。有尿潴留、腎功能不全患者需保留導(dǎo)尿，恢復(fù)腎功能。帶尿管、造瘺管入院者行膀胱沖洗，尿道口消毒預(yù)防尿路感染。術(shù)前常規(guī)完成輔助檢查，如：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，血清前列腺特異性抗原（PSA），心電圖，胸片，B超。術(shù)前清潔灌腸。

1.3.2 術(shù)后

1.3.2.1 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，若出現(xiàn)血壓升高、心率快，或血壓下降心動過緩，頭痛，呼吸困難，意識障礙，煩躁不安等則及時報告值班醫(yī)師及時處理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后注意保暖；協(xié)助患者咳嗽排痰；定時翻身，主動、被動活動雙下肢（每天按摩下肢4～6次，每次10min）；病情穩(wěn)定即可下床活動；保持床單元清潔、干燥，及時更換被血、尿污染的衣物、床單，讓患者清潔舒適。泌尿系感染的防治：用0.5%聚維酮碘清毒尿道口，每天2次，每日更換集尿袋。防治便秘，術(shù)后患者應(yīng)早期下床活動，指導(dǎo)患者多食蔬菜、水果，多飲水，必要時口服瀉藥，盡量不用開塞露、灌腸等。術(shù)后再次做好心理護(hù)理，緩解患者緊張情緒。

1.3.2.2 尿管護(hù)理及膀胱沖洗 TURP術(shù)后均留置20～22F三腔氣囊尿管，并持續(xù)膀胱沖洗，確保膀胱沖洗通暢是患者順利康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后尿管標(biāo)明標(biāo)識，妥善固定尿管，防打折、扭曲，保持引流通暢，生理鹽水沖洗，保持密閉式膀胱沖洗。根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整滴速，保持沖洗液淡紅色。保持尿管通暢：若出血多，有血凝塊，引流不通暢，可擠壓尿管促進(jìn)血塊流出?；驊?yīng)用20mL注射器（空針）用生理鹽水沖洗尿管，或抽吸尿管，吸出血凝塊；改變沖洗和引流方向；報告醫(yī)師，用Ellik沖洗，或再次手術(shù)止血[1]。拔除尿管前囑患者夾閉尿管膀胱訓(xùn)練，觀察有無神經(jīng)源性膀胱及出血。告知患者拔尿管后排尿時可能有尿痛、血尿、尿失禁等，尿失禁短期內(nèi)可能恢復(fù)，最長18個月左右。若仍排尿困難，則留置尿管，對癥治療。

1.3.2.3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 TURP術(shù)后常見并發(fā)癥為出血，確保膀胱沖洗通暢和流量，可減少繼發(fā)性出血，出血量大時，可用紗布結(jié)扎尿管于尿道外口。出血較多，立即合血、輸血。膀胱痙攣發(fā)生率較高，建議患者術(shù)后硬膜外留置鎮(zhèn)痛泵，或膀胱灌注利多卡因20mL＋生理鹽水20mL，口服酒石酸托特羅定片（商品名：舍尼亭）。術(shù)后監(jiān)測血糖、血常規(guī)、電解質(zhì)，預(yù)防電切綜合征（TURS）的發(fā)生。必要時早期用0.9%生理鹽水100 mL＋10%氯化鈉50mL快速靜脈滴注，或呋塞米20mg靜脈推注。觀察腹部有無膨隆，及時發(fā)現(xiàn)是否存在包膜穿孔、膀胱積血或尿管堵塞。

1.4 出院指導(dǎo) 患者出院時雖然排尿通暢，但前列腺窩仍未完全修復(fù)，一般1～3個月。因此，給予每位患者正確的出院指導(dǎo)，保證順利康復(fù)。多飲水，清淡飲食，適當(dāng)活動，預(yù)防大便干燥，防止繼發(fā)出血和尿路感染。不騎車，以免擠壓前列腺窩后出血。忌長時間憋尿，以免損害逼尿肌功能。指導(dǎo)有尿失禁患者訓(xùn)練盆底肌。若有血尿、排尿變細(xì)則及時就診。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間28～135min，平均68min。切除前列腺組織質(zhì)量10～110g，平均48.5g。術(shù)后牽引導(dǎo)尿管24h，導(dǎo)尿管術(shù)后3～7d拔除。住院時間4～8d，平均住院時間5d。本組452例中，無死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)TURS 1例，經(jīng)早期治療后康復(fù)。術(shù)中大出血2例，術(shù)后繼發(fā)性出血3例，暫時性尿失禁2例，尿道狹窄37例。雙側(cè)附睪炎2例。術(shù)后6個月門診隨訪，IPSS評分為（7.5±1.5）分，QOL評分為（1.0±0.5）分，Qmax為（18.0±1.5）mL／s。IPSS、QOL明顯改善，Qmax明顯提高（P＜0.01）。無尿道口、肺部感染，無深靜脈血栓形成。無壓瘡發(fā)生。患者滿意度98%。

3 討 論

BPH在老年男性人群高發(fā)，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿次數(shù)明顯增多、尿無力、尿線變細(xì)等癥狀，該病對患者生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[2]。TURP雖然是泌尿科非常成熟的微創(chuàng)手術(shù)，但護(hù)理工作者均不應(yīng)該忽視圍術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提高患者安全。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是“以患者為中心”的服務(wù)理念，為患者提供安全、有效、方便和滿意的護(hù)理服務(wù)[3]。BPH患者高齡、體弱，疾病相關(guān)知識缺乏，護(hù)理需求多。醫(yī)院作為患者為主要工作服務(wù)對象的機(jī)構(gòu)，漸漸從過去計劃經(jīng)濟(jì)格局下的對患者進(jìn)行單一身體治療忽視精神安撫，簡單臨床護(hù)理疏于人性服務(wù)中走出來[3]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是時代的需要，更是患者迫切需要，提高了患者和護(hù)士滿意度[4]，也是護(hù)士自身價值的體現(xiàn)。

本科室根據(jù)患者的需求以及十多年泌尿外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制訂了規(guī)范化的圍術(shù)期的護(hù)理計劃。由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行全面評估，針對存在的問題進(jìn)行逐一解決，包括生理、心理方面評估，全面提升護(hù)士對病情的掌握及觀察能力，積極做好術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥的處理。在護(hù)理過程中實(shí)施了責(zé)任制整體護(hù)理模式，積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，以“患者為中心，以人為本”的護(hù)理服務(wù)理念，切實(shí)加強(qiáng)對患者從入院至出院全程服務(wù)，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程規(guī)范入院接待包括病區(qū)環(huán)境介紹，住院須知，基礎(chǔ)護(hù)理，治療、飲食、活動指導(dǎo)，健康宣教，宗教信仰的支持，出院回訪。在工作落實(shí)“三嚴(yán)禁、四主動、五要求”。“三禁”：嚴(yán)禁工作不認(rèn)真，嚴(yán)禁解釋不耐心，嚴(yán)禁操作不規(guī)范；“四主動”：主動接待患者，主動巡視病房，主動交流溝通，主動護(hù)送出院；“五要求”：一聲尊稱，一聲問候，一聲關(guān)懷，一聲謝意，一聲歉意。實(shí)施中與患者相互溝通交流，又具備個性化的護(hù)理，滿足患者多方面的需求。護(hù)理對象是患者，具有生物、心理、社會性，優(yōu)質(zhì)護(hù)理使患者生理、心理等多方面都得到了服務(wù)，滿足了患者多樣化的需求，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念得以體現(xiàn)。提高護(hù)士素質(zhì)，基礎(chǔ)護(hù)理更加優(yōu)質(zhì)化，確保健康教育實(shí)用有效。有效的健康教育為患者縮短住院時間，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低保健治療費(fèi)用、減少醫(yī)療糾紛起到積極的作用，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧[5－6]。術(shù)前健康教育，讓患者了解TURP是微創(chuàng)手術(shù)，具有痛苦小、安全、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前心理指導(dǎo)，減輕患者心理壓力，保持充足的睡眠。解除患者心中顧慮，易接受手術(shù)。圍術(shù)期的心理護(hù)理非常重要，針對每位患者的護(hù)理問題，個性化解決，緩解患者緊張情緒，以免影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)[4]。

TURP術(shù)后并發(fā)癥與護(hù)理密切相關(guān)，術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理減少了并發(fā)癥的發(fā)生。行TURP手術(shù)的都是老年患者，術(shù)后強(qiáng)有力的基礎(chǔ)護(hù)理，防止了低體溫、墜積性肺炎、雙下肢靜脈血栓、壓瘡，讓患者清潔舒適。術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，尿管的護(hù)理，通暢的膀胱沖洗，能及時發(fā)現(xiàn)大出血和TURS，緩解膀胱痙攣，減少并發(fā)癥。正確的膀胱訓(xùn)練，能發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)源性膀胱及出血。訓(xùn)練盆底肌有效地緩解尿失禁。由于麻醉，術(shù)后臥床，引起腸蠕動減弱，術(shù)后易便秘。患者用力排便是引起術(shù)后出血的主要因素。因此，術(shù)后正確的飲食指導(dǎo)，防治便秘，減少了出血。當(dāng)出血量大時，用紗布結(jié)扎尿管于尿道外口，保持一定張力牽引氣囊，持續(xù)壓迫膀胱頸部[5]。膀胱痙攣發(fā)生率較高，是膀胱沖洗過程中最常見的并發(fā)癥[7－8]，目前認(rèn)為其與導(dǎo)管刺激、膀胱沖洗液溫度等多種因素有關(guān)，可使膀胱沖洗液的溫度控制在28～32℃，避免膀胱痙攣[6，9－10]。更為重要的一個原因是由于血塊堵塞尿管引起引流不暢，造成膀胱充盈或血塊填塞，二者互為因果，刺激膀胱收縮導(dǎo)致痙攣[11－12]。術(shù)前心理指導(dǎo)，消除了患者緊張、焦慮情緒。術(shù)后舒適的護(hù)理，合理用藥指導(dǎo)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了平均住院時間、膀胱沖洗時間，使患者滿意度提高。

目前，TURP手術(shù)普遍推廣，是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。精心的圍術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能保證患者順利、安全度過手術(shù)，并能良好地康復(fù)，減少并發(fā)癥，確保了手術(shù)療效，滿足了患者、社會的需要。

[1]許純孝，趙升田.臨床泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2007：594－596.

[2]Lee YH，Chiu AW，Huang JK.Comprehensive study of bladder neck contracture after transurethral resection of prostate[J].Urology，2006，65（3）：498－503.

[3]馬曉偉.在全國“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院工作會議上的講話[J].中國護(hù)理管理，2010，10（4）：5－7.

[4]胡秀英，陳茜，劉祚燕.開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)前后“護(hù)士滿意”情況調(diào)查分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（23）：2183－2187.

[5]朱莉，鄭春梅.健康教育處方在老年內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（24）：2556－2558.

[6]陳靖，陳玉琴，何捷.優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程臨床護(hù)理效果觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（9）：929－930.

[7]那彥群，郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：402.

[8]潘秀敏，陳艷芬，閆紅麗，等.膀胱沖洗自動控制儀的研制與應(yīng)用效果觀察[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（4）：37.

[9]韓冰，張香葉，孫秀梅.改進(jìn)膀胱沖洗法降低列腺摘除術(shù)后患者膀胱痙攣的臨床研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（8）：22－23.

[10]王蘭英，薛玲，劉芳英，等.早期快速膀胱沖洗對前列腺切除術(shù)后膀胱痙攣影響的研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2009，30（7）：1168.

[11]李文慧，王克芳.心臟病患者術(shù)后精神障礙的原因及護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理研究，2006，20（2）：289.

[12]陳豫鹛.49例經(jīng)尿道前列腺電切患者的圍術(shù)期護(hù)理分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（11）：1541－1542.