李 澎，趙 暉，張紫寅，唐建建，楊 堃，謝雪梅（.四川省達州市第二人民醫(yī)院放射科 65000；.海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，?？?5700；.中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科，沈陽 000）

隨著血管內(nèi)介入技術的發(fā)展與進步，彈簧圈栓塞治療破裂或未破裂顱內(nèi)動脈瘤技術也迅速發(fā)展起來，并已成為一個有效的治療方法，并可與外科夾閉法手術相媲美[1－2]。然而，血管內(nèi)介入治療微小動脈瘤（直徑小于3mm）仍然是一個挑戰(zhàn)，原因在于微導管的位置缺乏穩(wěn)定性，同時增加了術中動脈瘤破裂的風險。此外，此類動脈瘤的載瘤動脈一般較狹窄且容易被撕裂，因而外科夾閉手術治療微小動脈瘤也存在嚴重的困難[3]。因此，需要采用先進的血管內(nèi)介入技術以降低并發(fā)癥的風險。

目前采用單一支架置入技術栓塞治療微小動脈瘤的研究越來越多，但其效果尚無定論[3－4]。作者對采用單一支架置入技術栓塞治療微小顱內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈段（ICA）動脈瘤的患者臨床資料作了回顧性分析，評估其安全性、可行性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集達州市第二人民醫(yī)院和海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院2003年8月至2012年1月收治的微小ICA動脈瘤患者14例的臨床資料，其中，男4例，女10例；年齡35～72歲，平均58.7歲。入院時8例患者表現(xiàn)為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），Hunt－Hess分級評估結(jié)果為Ⅱ級3例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例。影像學檢查發(fā)現(xiàn)：因微小ICA動脈瘤破裂者5例，其他動脈瘤破裂者3例；微小ICA動脈瘤未破裂者9例。動脈瘤位置：8例鞍突旁ICA動脈瘤，4例脈絡膜前動脈，2例大腦后交通動脈。

1.2 方法 由1名神經(jīng)外科醫(yī)師和1名介入神經(jīng)放射科醫(yī)師共同評定患者的基本生命狀態(tài)以及治療方案。術者采用單一支架置入技術治療5例解剖學位置特殊的破裂性微小ICA動脈瘤，其余9例采用支架輔助彈簧圈栓塞技術。7例無SAH表現(xiàn)的患者術前3d口服抗凝藥物波立維，劑量為75mg／d。患者全身麻醉、肝素化后，嚴格監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度等。采用Seilingder術經(jīng)右側(cè)股動脈置入導管，3D數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示的動脈瘤大小（從瘤頸到瘤底部的最大垂直高度）以及載瘤動脈的直徑。術中通過微導管將微彈簧圈緩慢推入動脈瘤腔，再植入Neuroform自膨式支架（Boston Scientific／Target，F(xiàn)remont，California，USA），其最佳直徑應大于載瘤動脈直徑0.5～1.0mm。手術結(jié)束后30min以內(nèi)，每10min行一次DSA造影，以便確認填塞效果及術中并發(fā)癥；觀察的指標是支架的位置與穩(wěn)定性、支架或彈簧圈與血管壁的粘貼度、有無其他動脈瘤破裂。若由于彈簧圈或微導管不穩(wěn)定而導致首次經(jīng)栓塞失敗，所有患者均給予單一的支架置入技術治療。術后應局部壓迫穿刺點止血，且制動7h。抗凝治療方案：低分子肝素鈉皮下注射72h、口服抗凝藥物波立維至少3個月或阿司匹林6個月。術后12個月內(nèi)，行3D－DSA復查患者的動脈瘤閉塞情況，改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評價患者預后療效。

1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0軟件，計量資料的比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料或等級資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 單一支架置入治療組患者的預后分析 本組13例血管內(nèi)栓塞治療微小ICA動脈瘤手術完全成功，1例（7.1%）患者出現(xiàn)術中動脈瘤破裂出血，給予及時輸血等搶救成功。術后載瘤動脈顯影正常，無異位栓塞等并發(fā)癥。僅置入支架治療組5例，1例患者術中成頸動脈海綿狀瘺（CCF），而采用彈簧圈輔助支架栓塞。隨訪結(jié)果：4例（80.0%）動脈瘤9個月后完全閉塞，mRS評分完全無癥狀3例（60.0%），死亡0例；其中1例患者盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活、mRS評分為1分；1例患者輕度殘疾、mRS評分為2分；3例患者完全無癥狀、mRS評分為0分。

2.2 支架輔助彈簧圈栓塞治療組患者的預后分析 采用支架輔助彈簧圈栓塞治療組9例：12個月后動脈瘤完全閉塞8例（88.9%），mRS評分完全無癥狀5例（55.0%），死亡1例（11.1%）。1例動脈瘤部分閉塞，輕度殘疾、mRS評分為2分；1例有輕微癥狀與1例失訪的患者，其mRS評分均為1分；1例患者3個月后死亡，死因為多發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤破裂出血。統(tǒng)計結(jié)果顯示，僅置入支架組的患者mRS評分較支架輔助彈簧圈高（t＝4.21，P＝0.039）；然而，其動脈瘤完全閉塞率較低（χ2＝5.09，P＝0.011）。

3 討 論

目前，不同大小的顱內(nèi)動脈瘤破裂出血風險無法預知，而如何治療直徑微小、無癥狀的顱內(nèi)動脈瘤爭議頗多。究竟采用手術夾閉還是血管內(nèi)栓塞治療微小動脈瘤至今尚無定論[1－2]。過去，國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究協(xié)會（The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms，ISUIA）認為：無SAH病史的小動脈瘤（直徑小于7mm）很少發(fā)生破裂[3－4]。與此相反，最近的研究證實，微小的動脈瘤破裂出血構(gòu)成所有破裂動脈瘤疾病的15%和7%[5－6]。一篇韓國學者的關于破裂動脈瘤的大小和位置的研究報道中也指出，微小動脈瘤破裂出血占所有破裂動脈瘤疾病的7.9%，而66%的破裂動脈瘤為直徑小于7mm的動脈瘤。這些結(jié)果表明，微小動脈瘤破裂在臨床上的情況并不少見[6－7]。而且，達州市第二人民醫(yī)院過去3年內(nèi)總共收治125例顱內(nèi)動脈瘤破裂患者，其中14例（11.3%）屬于微小動脈瘤（直徑小于3mm）。

然而，微小動脈瘤的彈簧圈栓塞治療方法因其較難的操作技術而備受爭議，例如：微導管在彈簧圈栓塞時較易脫出、必須重新手術，而術中操作粗暴使得動脈瘤較易破裂[7]。在這些情況下，手術夾閉技術的操作難度大幅提高，因為微小動脈瘤管壁往往較薄、管徑非常小而不能耐受手術的撕裂與破壞。盡管最近的幾項研究顯示彈簧圈栓塞術在治療微小動脈瘤的可行性與良好的預后，然而術中其破裂比率仍高于直徑較大的顱內(nèi)動脈瘤（直徑超過3mm）[7－8]。因此，需要更高級的改良的血管內(nèi)栓塞技術來治療這些具有挑戰(zhàn)性的病變，從而降低術中并發(fā)癥的風險。隨著支架材料和技術的發(fā)展，治療微小動脈瘤的新概念已經(jīng)演變成“腔內(nèi)旁路”或“腔內(nèi)重建”。

近年來，各種類型的冠狀動脈和顱內(nèi)支架已被用于動脈瘤的治療中，其作用機制是改變瘤腔內(nèi)血流方式、促進血栓形成與瘤頸內(nèi)膜增生。國內(nèi)外報道顯示，僅采用支架技術而不使用彈簧圈栓塞微小直徑動脈瘤效果較好[9]。此外，許多新型支架一般具有高密度的金屬絲網(wǎng)，不僅可以有效地改變瘤腔內(nèi)血流方式，還可適當避免動脈分支的穿孔。然而，這種新的支架的有效性和安全性還沒有得到明確的證實。僅采用支架置入首次應用于輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞的手術方法中，其治療顱內(nèi)動脈瘤的適應證有（1）老年患者；（2）SAH患者且Hunt－Hess分級較高[10]。本組14例微小動脈瘤，7.1%患者出現(xiàn)術中動脈瘤破裂出血，搶救及時而出院。7.1%患者術中形成CCF，給予彈簧圈輔助支架栓塞后載瘤動脈顯影正常，無異位栓塞等并發(fā)癥。僅置入支架組9個月后動脈瘤完全閉塞率80.0%，完全無癥狀率60.0%，病死率0%。支架輔助彈簧圈組12個月后完全閉塞率88.9%，完全無癥狀率55.5%，病死率11.1%。統(tǒng)計結(jié)果顯示，雖然僅置入支架組的患者mRS評分較支架輔助彈簧圈組高，但是其動脈瘤完全閉塞率較低。這一結(jié)果與近期學者的報道相吻合[11]。本研究不足之處在于：病例數(shù)較少，隨訪時間不夠長。

綜上所述，本研究中采用單一支架栓塞微小動脈瘤的患者完全閉塞率較低，但是患者的并發(fā)癥少、預后生存質(zhì)量較高。如何治療微小動脈瘤仍然是一個挑戰(zhàn)，采用單一支架置入血管內(nèi)栓塞治療微小動脈瘤的方法與療效仍有待更多的研究去證實。

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