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(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400037)

宮角妊娠(cornual pregnancy，CP)是指受精卵在靠近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部著床并生長發(fā)育，因孕囊周圍血運非常豐富且包繞的肌層較薄，一旦發(fā)生破裂，易引起失血性休克[1]。宮角妊娠采用保守治療效果并不確切，而手術(shù)治療風險較高，甚至使患者喪失生育能力，不易被患者接受[2]。子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)因可有效阻止產(chǎn)科出血而被越來越多地應用于治療宮角妊娠。本文回顧性分析22例行子宮動脈栓塞術(shù)并灌注甲氨喋呤治療未破裂的早期宮角妊娠患者病例療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年6月至2012年7月我科收治早期宮角妊娠患者22例，年齡22～44歲；停經(jīng)時間37～60 d，平均48.8 d；孕次1～5次；初次妊娠4例，有異位妊娠病史者7例，未生育者9例，其中有5例行腹腔鏡手術(shù)，3例行輔助生殖技術(shù)。經(jīng)陰道超聲診斷22例均為未破裂型宮角妊娠。

1.2 治療方法

取平臥位，行常規(guī)消毒、局部浸潤麻醉后行股動脈穿刺，后在超滑導絲引導下將造影導管從右股動脈插入，經(jīng)右側(cè)髂外動脈、髂總動脈、腹主動脈送達左側(cè)髂總動脈，造影顯示血管路徑，觀察妊娠病灶染色，然后灌注甲氨喋呤(methopterin，MTX)，總用量200 mg，最后注入自制直徑2 mm明膠海綿顆粒，使子宮動脈血流暫時性完全阻斷。介入治療前后及治療過程中需根據(jù)情況補充血容量，密切監(jiān)測生命體征變化。

1.3 療效觀察

觀察患者腹痛、陰道流血等臨床表現(xiàn)；前2周內(nèi)每2～3 d監(jiān)測血β-hCG 1次，以后每周監(jiān)測1次直至正常；定期陰道超聲檢查了解妊娠病灶變化，隨訪3個月。

2 結(jié)果

22例患者經(jīng)治療后妊娠病灶自然流產(chǎn)或吸收，不需要其他手術(shù)治療，并且未出現(xiàn)骨髓抑制和肝腎功損害等毒副反應。治療后1周內(nèi)血β-hCG明顯下降，4～1l周血β-hCG降至正常，治療后6～13周B超檢查病灶消失。

3 討論

宮角妊娠是較為少見的一種異位妊娠，發(fā)生率為2.56%～4.2%。其發(fā)病原因主要為性激素影響、炎癥、體外受精和胚胎移植等。以往由于受精卵著床部位特殊，早期或全程無出血的臨床癥狀，且部分早期患者B超無法找到孕囊，故臨床診斷誤診率較高[3]。近年來，隨著超聲影像學的發(fā)展，結(jié)合患者臨床病史與婦科檢查結(jié)果，如子宮不對稱增大、血β-hCG異常升高、陰道超聲顯示胚囊位于宮角、與子宮內(nèi)膜線相延續(xù)、周圍有完整肌層包繞等，提高了宮角妊娠的確診率。

宮角妊娠不僅可能造成胎兒畸形和患者大出血，而且其并發(fā)的流產(chǎn)、子宮破裂和胎盤滯留同樣威脅著患者的生命。目前主要有期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。由于期待治療和藥物治療療效并不確切，目前更多使用手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)手術(shù)和介入技術(shù)的迅猛發(fā)展，已成為目前治療宮角妊娠的主要手段。

本組資料顯示子宮動脈栓塞術(shù)局部使用MTX，手術(shù)成功且患者術(shù)后恢復良好，未觀察到使用MTX所出現(xiàn)的骨髓抑制等不良反應。介入治療常見的副反應和并發(fā)癥包括局部穿刺部位血腫、附壁血栓、血管內(nèi)膜損傷、動脈誤栓和栓塞劑脫落后返流，造影劑過敏以及化療藥物的副作用。本組22例患者術(shù)后均無動脈誤栓、附壁血栓和栓塞劑脫落后返流，也無穿刺局部血腫及造影劑過敏現(xiàn)象。MTX的藥物不良反應包括白細胞計數(shù)下降、胃腸道反應和肝功能損害。因為局部用藥，故本組22例中無1例發(fā)生惡心、嘔吐等癥狀，較全身用藥為輕。

MTX是一種對滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥物，其安全性已通過治療滋養(yǎng)細胞腫瘤而得以證實，不誘發(fā)其它腫瘤，不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率，而且對娩出嬰兒的智力及體力均無不良影響，故安全可靠[4]。經(jīng)股動脈穿刺行選擇性子宮動脈MTX局部灌注，提高了藥物局部濃度，加強了殺胚作用，提高了藥物療效。同時，子宮動脈是宮角異位孕囊的主要供養(yǎng)動脈，通過明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，可暫時阻斷孕囊的大部分血供來源，使附著在宮角的絨毛在短時間內(nèi)迅速發(fā)生變性、壞死，可獲得迅速殺胚的作用。因此，經(jīng)介入治療宮角妊娠，與傳統(tǒng)手術(shù)腹腔鏡手術(shù)相比，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，不影響生育功能等優(yōu)勢，是一種確實行之有效的治療措施。

[參考文獻]

[1] Chpora S，Keepanasseril A，Rohilla M，et al.Obstetric morbidity and the diagnostic dilemma in pregnancy in rudimentaryhorn:retrospective analysis[J].Arch Gynecol Obstet，2009，280(6):907-910.

[2] 李 靜，高 霞，曾 琴.未破裂型宮角妊娠保守治療的臨床療效分析[J].局部手術(shù)學雜志，2013，22(1)70-71.

[3] Gutierrez PS，Lewis M，Barabell G，et al.Cornual ectopic pregnancy in a female with initial negative ultrasound[J].Pediatr Emerg Care，2011，27(12):1182-1184

[4] Qiong Z，Yanping L，Deep JP，et al.Treatment of cornual heterotopic pregnancy via selective reduction without feticide drug[J].J Minim Invasive Gynecol，2011，18(6):766-768.