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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所，重慶 400038)

輸尿管鏡、精囊鏡等用于治療血精、射精管開(kāi)口梗阻等疾病已有報(bào)道[1-3]。比較常用的方法是將輸尿管鏡、精囊鏡經(jīng)尿道進(jìn)入前列腺小囊，尋找射精管開(kāi)口，運(yùn)用鏡體本身或輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張。合并結(jié)石患者，行結(jié)石碎石、取石處理；對(duì)血精患者，進(jìn)行射精管、精囊灌洗，或注入敏感抗生素等。我科較早采用經(jīng)尿道逆行性輸尿管鏡技術(shù)診治遠(yuǎn)端精道疾病[4]。在對(duì)此類(lèi)患者的進(jìn)一步診治過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)梗阻是頑固性血精最根本的原因。我們?cè)缙趯?duì)24例血精患者采用單純輸尿管鏡精道檢查，隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有2例血精復(fù)發(fā)。我們?cè)诤笃诘?3例血精患者中，常規(guī)采用輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)治療頑固性血精，取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2003年12月至2013年4月收治67例頑固性血精患者，年齡19～69歲，平均39.5歲；平均隨訪(fǎng)時(shí)間為23.7個(gè)月。所有患者均行精液分析，經(jīng)直腸前列腺、精囊彩超檢查，部分患者行盆腔CT或MRI檢查。24例患者行單純輸尿管鏡精道檢查，43例患者行輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

輸尿管硬鏡經(jīng)尿道外口輕柔進(jìn)入后尿道，找到精阜，在精阜中央凹陷處用斑馬導(dǎo)絲試插精阜開(kāi)口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入前列腺小囊，輕度沖水，在小囊外側(cè)辨認(rèn)雙側(cè)射精管口，通常為透明樣膜狀物所覆蓋，利用斑馬導(dǎo)絲穿破膜狀物，如果射精管開(kāi)口不明顯，可采用F4輸尿管導(dǎo)管行試穿，若為黏膜，非脂肪樣組織，則成功進(jìn)入射精管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下通過(guò)射精管口繼續(xù)進(jìn)入精囊內(nèi)部。典型的正常精囊內(nèi)部可以觀察到大量的小房或蜂窩樣結(jié)構(gòu)，其中充有象牙白色的精漿樣物質(zhì)。血精嚴(yán)重患者刺破射精管口黏膜時(shí)即有血性物質(zhì)溢出，并可以看到較多的血凝塊和紫紅色的精漿樣物質(zhì)，將凝血塊或血性精漿樣物質(zhì)沖洗干凈，部分血精患者前列腺小囊和精囊內(nèi)經(jīng)?？梢钥吹侥嗌硺踊蛐K樣的結(jié)石，多數(shù)質(zhì)地較軟，輸尿管異物鉗可夾碎。若結(jié)石質(zhì)地較硬，可采用鈥激光或彈道碎石，再將其取出。前期24例單純輸尿管鏡精道檢查的血精患者，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入18F三腔氣囊尿管，后期43例患者在觀察精囊結(jié)構(gòu)、沖洗精囊或處理精囊結(jié)石后采用鈥激光在12點(diǎn)方向擴(kuò)大射精管開(kāi)口，直徑0.8～1.0 cm，最后將輸尿管鏡退至前列腺小囊開(kāi)口，仍然在12點(diǎn)方向?qū)㈤_(kāi)口擴(kuò)大，直徑0.8～1.0 cm，再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入18F三腔氣囊尿管。

2 結(jié)果

67 例患者有64例輸尿管鏡成功進(jìn)入精囊，手術(shù)時(shí)間9～30 min，平均16.3 min。24例行單純輸尿管鏡精道檢查，43例行輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)。均有不同程度的射精管開(kāi)口狹窄或梗阻。45例有淤血塊，予精囊沖洗；26例有精囊結(jié)石；3例發(fā)現(xiàn)黏膜可疑病變，術(shù)后病理檢查為炎癥。術(shù)后隨訪(fǎng)，行單純輸尿管鏡精道檢查患者中有2例分別于術(shù)后6個(gè)月、8個(gè)月血精復(fù)發(fā)，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)射精管開(kāi)口狹窄，行鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)，術(shù)后血精消失。3例術(shù)后出現(xiàn)附睪炎，經(jīng)抗炎、對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生逆行射精、尿失禁或直腸損傷等并發(fā)癥。

3 討論

血精是泌尿男科領(lǐng)域較為常見(jiàn)的一種臨床癥狀，多數(shù)是精囊炎所致，通過(guò)抗炎、保守治療等能治愈。但也有少數(shù)患者，采取各種保守治療，均無(wú)效，我們稱(chēng)此類(lèi)患者為“頑固性血精患者”。傳統(tǒng)診斷方法包括精液分析、經(jīng)直腸B超、CT、MRI或精道造影等。經(jīng)直腸B超能明確精囊、射精管和前列腺的位置關(guān)系，對(duì)精囊疾病，如囊腫、結(jié)石等有一定價(jià)值[5]，但有50%左右假陽(yáng)性率，對(duì)頑固性血精的篩查有一定意義[6]。MRI 可對(duì)精囊疾病作進(jìn)一步診斷[7]，但單純影像學(xué)檢查，有一定假陽(yáng)性率，僅能提供間接證據(jù)。經(jīng)尿道射精管開(kāi)口電切術(shù)(transurethral resection of ejaculatory duct，TURED)曾經(jīng)被認(rèn)為是治療射精管梗阻有效的手段[8-9]，但電切接觸的面積較大，電切精阜時(shí)較難掌握電切的深度和范圍，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，手術(shù)具有一定的失敗率。而且該手術(shù)破壞精阜及射精管等正常解剖結(jié)構(gòu)，可能產(chǎn)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如逆行射精、尿失禁、直腸損傷等[10]。

輸尿管硬鏡經(jīng)正常的解剖途徑行頑固性血精診斷及治療，具有傳統(tǒng)影像學(xué)和其他檢查方法不可替代的優(yōu)勢(shì)。Yang等[11]首次大樣本研究報(bào)道精囊鏡應(yīng)用于精囊疾病的患者，并總結(jié)精囊鏡技術(shù)對(duì)精囊疾病的診斷和治療是安全和可行的。

雖然輸尿管鏡、精囊鏡在血精患者診治有效率達(dá)到80%～90%[1-3]，但是還有少部分患者治療效果不理想，無(wú)效或術(shù)后復(fù)發(fā)。我們?cè)趯?duì)此類(lèi)患者診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，所有患者在精阜開(kāi)口或射精管水平都存在狹窄或梗阻，有可能是導(dǎo)致反復(fù)血精或梗阻性無(wú)精癥的基本病變。早期炎癥可導(dǎo)致射精管口狹窄，而狹窄使炎癥滲出物難以徹底引流而加重炎癥，還可能產(chǎn)生結(jié)石，而結(jié)石反過(guò)來(lái)又會(huì)加重狹窄或梗阻，導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作[2]。輸尿管鏡、精囊鏡用于治療血精或梗阻性無(wú)精癥，主要是通過(guò)擴(kuò)張狹窄、取出結(jié)石、沖洗炎性沉積物而解除梗阻達(dá)到治療的目的。我們?cè)缙陂_(kāi)展單純輸尿管鏡精道檢查，隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)血精復(fù)發(fā)。原因可能是射精管開(kāi)口又出現(xiàn)狹窄,再次手術(shù)證實(shí)射精管開(kāi)口狹窄復(fù)發(fā)，而行鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)，術(shù)后血精消失。在此臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們對(duì)后期的血精患者，在輸尿管鏡精道檢查后常規(guī)行射精管開(kāi)口、精阜開(kāi)口鈥激光切開(kāi)術(shù)，切口0.8～1.0 cm，比單純輸尿管鏡擴(kuò)張的效果大1倍左右。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月至3年，未發(fā)現(xiàn)血精復(fù)發(fā)患者，也沒(méi)有逆行射精、尿失禁等并發(fā)癥。

輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)治療頑固性血精，有以下優(yōu)點(diǎn)：①使射精管開(kāi)口及精阜開(kāi)口擴(kuò)大，更利于精液排出，預(yù)防狹窄復(fù)發(fā)；②切開(kāi)范圍不大，仍保留了精阜及射精管的正常解剖結(jié)構(gòu)；③創(chuàng)傷較TURED小，不會(huì)損傷括約肌或直腸；④直視下操作，而TURED有一定盲目性。但目前診治病例數(shù)有限，是否值得臨床推廣應(yīng)用，還需進(jìn)一步觀察總結(jié)。

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