★ 彭浩 姚真 王晶晶 蔡敏 岳小強

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院中醫(yī)系 上海 200433)

腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome,IBS)是臨床常見的胃腸功能性疾病，是一組包括腹痛、腹脹伴排便習(xí)慣改變，糞便性狀異常等臨床表現(xiàn)的癥候群，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，但無器質(zhì)性疾病的證據(jù)[1]。臨床上多根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[2]，根據(jù)其臨床主癥又進(jìn)一步分為腹瀉型、便秘型和腹瀉、便秘混合型三種。其中腹瀉型最為常見[3]。目前IBS的發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦無一種藥物或單一療法對IBS完全有效[1]。IBS雖然不會危及生命，但對人們的日常工作生活甚至心理健康常有不同程度的影響，同時也占用了大量的醫(yī)療資源。

近年來，中醫(yī)藥療法在治療IBS上，尤其是對腹瀉型IBS效果顯著，能明顯緩解癥狀，減少發(fā)病的頻次，且無毒副反應(yīng)。本文結(jié)合近5年中醫(yī)藥治療腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea Irritable Bowel Syndrome,D-IBS)的臨床文獻(xiàn)綜述如下。

1 治療方法

1.1 辨證施治 辨證施治是中醫(yī)治療疾病的精髓所在，目前對D-IBS的治療，中醫(yī)仍多采用辨證分型治療，常用的治療方法有：疏肝健脾法、健脾除濕法、溫補脾腎法、清熱化濕法、活血通絡(luò)法等，其中疏肝健脾法最常用。任才厚[4]將D-IBS辨證分型為肝郁脾虛、脾虛濕盛、寒熱錯雜及脾腎陽虛4型。其中，肝郁脾虛型方用痛瀉要方合四逆散加減；脾虛濕盛型方用參苓白術(shù)散加減；寒熱錯雜型方用半夏瀉心湯加減；脾腎陽虛型方用附子理中湯合四神丸加減?？傆行蔬_(dá)90%，對照組為中藥聯(lián)合匹維溴銨口服，總有效率達(dá)92.5%。張聲生等[5]將D-IBS患者分為疏肝健脾組、健脾化濕組、西藥對照組，疏肝健脾組用痛瀉要方加減，健脾化濕組用參苓白術(shù)散加減，西藥組口服匹維溴銨。結(jié)果發(fā)現(xiàn)疏肝健脾組在治療4周后及治療后3個月的西醫(yī)IBS癥狀評分、中醫(yī)泄瀉證候積分均要優(yōu)于健脾化濕組和匹維溴銨組，提示“肝郁”是D-IBS的主要誘發(fā)因素，也是關(guān)鍵病機。李建華[6]認(rèn)為脾腎陽虛、肝氣郁結(jié)是D-IBS的主要病機，治以溫陽健脾疏肝之法，使用附子、干姜、山藥、白芍、白術(shù)、柴胡等藥物為主組成基本方隨癥加減，總有效率86.84%。張艷國等[7]提出D-IBS多為久病，久病則入絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，認(rèn)為絡(luò)脈瘀阻是本病的主要病機，以丹參、當(dāng)歸、延胡索等活血通絡(luò)藥物為主組方，總有效率96.72%。

1.2 名方應(yīng)用 在治療D-IBS的臨床研究中，常有古代名方的直接或加減運用，如參苓白術(shù)散、痛瀉要方、四逆散、逍遙散、附子理中湯等。查閱近5年的中醫(yī)文獻(xiàn)，其中應(yīng)用古代名方直接或加減治療的文獻(xiàn)有25篇，選用古代名方12個，應(yīng)用頻率排名前2位是痛瀉要方(14篇)和參苓白術(shù)散(3篇)，其它古代名方使用頻率均為1到2次。涂云[8]應(yīng)用痛瀉要方加減治療D-IBS。屬肝郁脾虛的，加用黨參25g，柴胡、郁金各15g；屬寒熱夾雜的，加用干姜8g，黃連6g；脾胃虛弱為主的，加用黃芪35g，黨參、茯苓各20g；久瀉者加用升麻10g。對照組口服地衣芽孢桿菌活菌膠囊、匹維溴銨片。于1療程(4周)結(jié)束后3個月、1年進(jìn)行隨訪，分別做為近期及遠(yuǎn)期療效評估。結(jié)果近期療效：中藥組總有效率96.43%，西藥組93.75%，兩者無顯著差異，均為治療D-IBS的有效方法；遠(yuǎn)期療效：中藥組復(fù)發(fā)率12.50%，西藥組復(fù)發(fā)率53.33%，中藥組在防止復(fù)發(fā)率方面要明顯優(yōu)于西藥組。高文艷等[9]取方痛瀉要方制成腸激舒軟膠囊，設(shè)計隨機雙盲對照臨床試驗，試驗組口服腸激舒軟膠囊，對照組口服復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊，結(jié)果試驗組總有效率為71.62%，優(yōu)于對照組的40.91%。胡麗娟[10]應(yīng)用參苓白術(shù)散加味治療D-IBS40例。腹痛甚者重用白芍30g，延胡索15g，防風(fēng)10g；大便夾黏凍加黃連3g，木香10g；五更泄瀉、畏寒肢冷加制附子先煎10g，干姜8g；泄瀉日久不愈，腰膝酸軟屬腎陽虛者加補骨脂、肉豆蔻各10g；腹脹明顯加厚樸、萊菔子、枳殼各15g；久瀉滑脫不禁加煨訶子、烏梅各10g，升麻6g；納差食少者加炒麥芽30g，焦山楂10g，炒神曲6g；失眠多夢加合歡花、夜交藤各15g。治療總有效率90%。陳照基等[11]用痛瀉要方合參苓白術(shù)散治療肝郁脾虛型D-IBS30例，對照組口服西藥馬來酸曲美布汀片，結(jié)果中藥組總有效率90%，對照組總有效率70%，中藥組療效優(yōu)于西藥對照組。

1.3 自擬方 通過檢索文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)近5年關(guān)于中醫(yī)藥治療D-IBS的中文臨床研究共107篇，其中以運用自擬方居多，有29篇，約占總文獻(xiàn)數(shù)的27.1%。該類研究大部分認(rèn)為肝郁脾虛是D-IBS的基本病機，立方多循疏肝健脾之法。如付強等[12]自擬疏肝理脾止瀉湯：柴胡、陳皮、白術(shù)、煨訶子各12g，防風(fēng)、枳殼、香附各10g，延胡索、山楂、雞內(nèi)金各15g，炒白芍30g，炒麥芽20g，炙甘草5g。濕熱盛者加葛根15g，黃芩10g，黃連6g，廣木香6g；陽虛者加炮姜6g，肉豆蔻6g，補骨脂15g?？诜凸嗄c給藥。對照組口服馬來酸曲美布汀膠囊。結(jié)果觀察組總有效率89.71%，優(yōu)于對照組的72.05%。且治療后3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組累計復(fù)發(fā)率為58.82%，明顯優(yōu)于對照組的88.23%。還有梁展凡等[13]自擬調(diào)和肝脾核心湯：白芍、柴胡、陳皮、防風(fēng)、藿香各10g，白術(shù)、茯苓各15g，薏苡仁30g，廣木香、甘草各6g。對照組口服匹維溴銨片。結(jié)果觀察組總顯效率85%，明顯優(yōu)于對照組的45%，且觀察組中醫(yī)證候積分亦低于對照組(P<0.05)。常東等[14]認(rèn)為雖然肝郁脾虛證是D-IBS最常見的證型，但是在南方地區(qū)以肝郁脾虛證和脾胃濕熱證兼雜更為多見，故展開針對廣東地區(qū)D-IBS患者的臨床研究，并自擬易激靈2號方：白術(shù)、赤芍、黃芩各15g，陳皮、黃連各12g，葛根、救必應(yīng)、火炭母、敗醬草、益母草各30g，防風(fēng)、木香、炙甘草各10g。肝郁甚者加柴胡、佛手各10g，脾虛甚加黃芪30g，黨參15g。寒濕甚加赤石脂30g，蒼術(shù)10g，兼瘀者加川芎15g、三七粉5g沖服，兼寒者加桂枝10g，干姜8g，兼食積者加神曲、連翹各15g，腎陽虛衰加補骨脂、肉桂各10g，淫羊藿15g。對照組口服馬來酸曲美布丁片。結(jié)果觀察組在改善腹痛程度、腹痛時間、腹脹程度、排便異常情況、生活干擾程度等方面要優(yōu)于對照組，并且在中醫(yī)癥候療效方面亦要優(yōu)于對照組。韓淑凱等[15]認(rèn)為脾虛濕盛，瘀阻腸絡(luò)是D-IBS的基本病機，故治療取補氣健脾、化濁通絡(luò)之法，自擬基本方：生黃芪20g，砂仁、藿香、僵蠶各15g，全蝎6g，白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)各10g。疼痛較甚者，白芍改15g，加甘草10g；黏液便，脾虛較甚者，加薏苡仁15g，蒼術(shù)10g；濕熱較甚者，加黃芩10g；陽虛明顯者加桂枝10g，干姜8g。并聯(lián)合口針療法，取穴神經(jīng)區(qū)、頭部區(qū)。對照組設(shè)中藥自擬方組、口針組、西藥麗珠腸樂口服組。結(jié)果針?biāo)幗M總有效率91.11%，中藥自擬方組77.5%，口針組72.5%，西藥組70%，針?biāo)幗M要優(yōu)于其它三組，而其它三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。高穎[16]通過總結(jié)其長期臨床實踐經(jīng)驗，認(rèn)為脾腎陽虛是D-IBS重要病機所在，自擬溫腎健脾方：補骨脂、陳皮各15g，茯苓、白芍各20g，肉豆蔻、五味子、黨參、炒白術(shù)、炙甘草各10g，山藥30g，吳茱萸5g，炮姜6g。腹痛加烏藥、延胡索，兼見熱象加黃芩、黃連，腹瀉次數(shù)多加烏梅、訶子，氣虛明顯加黃芪，大便中有不消化食物，加雞內(nèi)金、炒麥芽。對照組口服枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊。結(jié)果觀察組總有效率88.3%，優(yōu)于對照組的72.9%。

1.4 針灸推拿 胡雄麗等[17]采用背俞指針治療脾腎陽虛型D-IBS，治療時以拇指指腹或掌指關(guān)節(jié)點按脊柱雙側(cè)足太陽膀胱經(jīng)脾俞、大腸俞、腎俞、三焦俞，施以補法。對照組口服中成藥附子理中丸。結(jié)果觀察組總有效率95%，優(yōu)于對照組的77.5%。石志敏等[18]運用蒼龜探穴針法治療28例D-IBS患者，主穴為：中脘、足三里、天樞、脾俞、胃俞、肝俞。10天為1個療程，分別于治療1、2個療程后統(tǒng)計療效。結(jié)果第1療程總有效率為52.4%，第2療程為90.5%，第2療程效果要優(yōu)于第1療程(P<0.05)，提示治療時間越長，療效越好。石學(xué)慧等[19]用電針治療D-IBS，主穴為：天樞、足三里、脾俞、胃俞、腎俞、大腸俞、上巨虛，伴精神心理癥狀者加內(nèi)關(guān)、太沖、四神聰。對照組口服匹維溴銨。結(jié)果觀察組有效率81.3%，優(yōu)于對照組的52.6%。韓淑凱等[20]用口針治療D-IBS患者45例，10次為1個療程，連續(xù)治療3個療程。結(jié)果總有效率91.1%，隨訪半年的復(fù)發(fā)率為12.2%。張紅昌等[21]用頭針治療D-IBS患者50例，對照組口服麗珠腸樂。結(jié)果頭針組總有效率96%，優(yōu)于西藥組的78%。宋福學(xué)等[22]將40例D-IBS患者辨證為肝郁脾虛型、脾胃虛弱型、脾腎陽虛型，采用三伏灸法進(jìn)行治療，取穴：中脘、天樞、肺俞、大腸俞、脾俞、足三里，肝郁脾虛型加肝俞，脾胃虛弱型加胃俞，脾腎陽虛型加腎俞、命門。結(jié)果總有效率為87.5%，且脾腎陽虛型和脾胃虛弱型療效要優(yōu)于肝郁脾虛型。王全權(quán)等[23]用推拿結(jié)合穴位注射的方法治療D-IBS，推拿取中脘、天樞、氣海、關(guān)元、大橫、章門、期門等穴位；穴位注射取脾俞、大腸俞等背部腧穴及足三里、上巨虛等下肢腧穴。對照組口服匹維溴銨、培菲康。結(jié)果觀察組有效率為94.3%，優(yōu)于西藥對照組的77.2%。

1.5 中西醫(yī)結(jié)合治療 王穗生[24]將80例D-IBS患者隨機分為兩組，觀察組口服半夏瀉心湯加味和雙歧桿菌活菌膠囊，對照組口服蒙脫石散和雙歧桿菌活菌膠囊，結(jié)果觀察組大便bristol分級評分、腹部綜合癥狀等級評分以及整體療效優(yōu)于對照組。彭懿[25]將63例D-IBS患者隨機分為兩組，觀察組采用加味痛瀉要方結(jié)合黃連素口服，對照組單用加味痛瀉要方，結(jié)果觀察組總有效率為87.5%，優(yōu)于對照組的71%。楚夢穎等[26]用自擬中藥方聯(lián)合馬來酸曲美布汀治療D-IBS，自擬方組成：茯苓、山藥、車前子、炒薏苡仁各30g，白扁豆、蓮子肉、補骨脂、肉豆蔻、五味子、烏藥各10g，炒白術(shù)20g。氣虛者加生黃芪15g，腹痛腸鳴者加芍藥15g，防風(fēng)、甘草各6g。對照組單服用馬來酸曲美布汀。結(jié)果觀察組總有效率為91.1%，優(yōu)于對照組的70.7%。胡茂員[27]采用中藥痛瀉要方加減聯(lián)合西藥舒必利、谷維素口服，以及艾灸足三里、上巨虛和天樞等穴位，三種措施相結(jié)合的方式治療D-IBS患者27例，結(jié)果總有效率為81%。

1.6 其它治療方法 時晶[28]將D-IBS患者分為脾虛型及大腸濕熱型兩種，均以中藥灌腸。脾虛型處方：山藥、白芍各15g，炒荊芥、地榆、黃芩、制大黃各10g，甘草6g。大腸濕熱型處方：苦參、敗醬草、地榆、白花蛇舌草各20g，白及15g，青黛6g。對照組口服阿米替林、易蒙停。結(jié)果觀察組總有效率88.2%，優(yōu)于對照組的60%。周學(xué)尋[29]采用壯醫(yī)藥線點灸聯(lián)合自擬中藥方白芷固腸湯治療D-IBS患者42例。對照組予馬來酸曲美布汀分散片口服。結(jié)果提示觀察組總有效率90.5%，優(yōu)于對照組的66.7%。

2 總結(jié)

綜上所述，從近5年臨床研究報道來看，中醫(yī)藥對D-IBS治療方法較多，且治療效果大多肯定，較西醫(yī)各種療法具有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)藥療法多以中藥湯劑口服為主，其中自擬方居多。而針灸推拿療法也是重要的補充。另外還有中藥灌腸、少數(shù)民族醫(yī)藥等一些特殊的治療方法被報道。

從文獻(xiàn)上看，大部分研究者認(rèn)為肝郁脾虛是D-IBS的基本病機，亦有部分學(xué)者從“久病傷腎”、“久病入絡(luò)”的角度出發(fā)，提出脾腎陽虛、絡(luò)脈瘀阻是D-IBS基本病機的看法。還有學(xué)者認(rèn)為D-IBS的病機具有地區(qū)差異性，如常東等[14]認(rèn)為南方地區(qū)D-IBS患者多為肝郁脾虛兼雜脾胃濕熱。

雖然有關(guān)中醫(yī)藥治療D-IBS的臨床研究很多，但是文獻(xiàn)質(zhì)量卻普遍不高，主要存在以下問題：1.辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一認(rèn)識。2.療效評判缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。3.方法學(xué)缺陷：(1)盡管大多數(shù)臨床研究都聲稱采取了隨機化分組，但是具體的隨機方法卻往往未闡述。而部分臨床研究雖然對隨機方法進(jìn)行了解釋，但實際上卻是半隨機，如按就診的先后順序進(jìn)行編號分組等方法。(2)所有研究均沒有報告樣本量的計算依據(jù)，也未發(fā)現(xiàn)大樣本量、多中心的隨機試驗。

3 展望

IBS發(fā)病率高，影響范圍廣，但其病理生理機制尚未完全闡明，其發(fā)生可能是由多種因素相互交叉共同作用的結(jié)果[30]。中醫(yī)藥療法的一大特色就是強調(diào)整體觀，把機體做為一個整體來進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)，所以中醫(yī)藥治療IBS的作用機制可能是多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次的。我們相信，隨著D-IBS病因、發(fā)病機制的逐漸明確，應(yīng)用現(xiàn)代規(guī)范化的臨床試驗方法進(jìn)行研究，將有助于中醫(yī)藥治療D-IBS作用機制的闡明，提供高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，從而進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)藥療法在D-IBS治療中的應(yīng)用與推廣。

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