張娜，張兵

(煤炭總醫(yī)院 ICU，北京 100028)

早期活動(dòng)預(yù)防ICU獲得性衰弱的研究進(jìn)展

張娜，張兵

(煤炭總醫(yī)院 ICU，北京 100028)

ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無(wú)力，是危重癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。臨床表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮[2]，短期會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加[3]。國(guó)外學(xué)者[4]對(duì)ICU-AW患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的身體機(jī)能不能完全恢復(fù)，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床上尚無(wú)有效的方法治療ICU-AW[5]，因此對(duì)于ICU-AW的預(yù)防就顯得極為重要。早期活動(dòng)是近些年提出的預(yù)防ICU-AW的有效措施[6]，本文就早期活動(dòng)預(yù)防ICU-AW的研究進(jìn)展作一綜述。

1 早期活動(dòng)預(yù)防ICU-AW的作用機(jī)制

長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)是導(dǎo)致ICU-AW的常見(jiàn)病因[3]。在過(guò)去的幾十年中，對(duì)ICU患者的管理主要采取制動(dòng)和鎮(zhèn)靜[5]，尤其是對(duì)于機(jī)械通氣的患者，常常給予物理約束，限制患者的肢體活動(dòng)[7]。

1.1 制動(dòng)導(dǎo)致ICU-AW 主要包括以下兩個(gè)方面：(1)長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少，尿氮排泄增加(提示肌肉分解代謝增強(qiáng))，肌肉含量尤其是下肢的肌肉含量明顯減少[8]。肌肉蛋白分解增加主要是通過(guò)鈣依賴蛋白酶、溶酶體組織蛋白酶和泛素-蛋白酶體系統(tǒng)發(fā)揮作用，而肌肉蛋白合成減少主要是通過(guò)上調(diào)翻譯抑制劑表達(dá)，抑制eIF4E介導(dǎo)的mRNA翻譯過(guò)程。上述通路的調(diào)節(jié)導(dǎo)致肌肉含量減少，肌肉收縮力降低、耐力下降[9]。(2)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)與局部/全身的炎癥反應(yīng)能夠協(xié)同促進(jìn)危重癥患者肌肉的損耗。長(zhǎng)期不動(dòng)可能導(dǎo)致IL-1β、IL-2、γ-干擾素水平的提高，有利于形成危重癥患者系統(tǒng)性炎性反應(yīng)環(huán)境，導(dǎo)致肌肉破壞和損耗[10]。臥床還可能促進(jìn)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致活性氧自由基(reactive oxygen species,ROS)產(chǎn)生增加，ROS能夠促進(jìn)蛋白水解酶的活性，增加肌肉蛋白的分解[9]。

1.2 早期活動(dòng)能夠有效預(yù)防ICU-AW的發(fā)生 本文提到的早期活動(dòng)指患者生命體征平穩(wěn)后即開(kāi)展的活動(dòng)或鍛煉。早期活動(dòng)除了能夠增加肌肉力量、減輕肌肉萎縮外，還能夠減少氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)[11]。骨骼肌運(yùn)動(dòng)時(shí)，ROS輕度增加能夠活化細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，如NF-κB途徑，通過(guò)增加抗氧化劑如線粒體超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶等的合成，對(duì)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)[12]。與此同時(shí)，運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)IL-6的大量釋放，后者具有明顯的抑制全身炎癥反應(yīng)的作用。另外，運(yùn)動(dòng)還可防止胰島素抵抗和微血管功能障礙[13]，從而預(yù)防ICU-AW的發(fā)生。

2 早期活動(dòng)的開(kāi)展

2.1 早期活動(dòng)開(kāi)展的納入標(biāo)準(zhǔn) 正常情況下，患者生命體征平穩(wěn)后就可以進(jìn)行早期活動(dòng)。國(guó)外研究者制定了能夠開(kāi)展早期活動(dòng)的最低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)臨床工作[14]。(1)神經(jīng)系統(tǒng)：患者對(duì)言語(yǔ)刺激有反應(yīng)[Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)>-3分]。(2)呼吸系統(tǒng)：吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)<0.60，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)<10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 mmHg)。(3)循環(huán)系統(tǒng)：至少2 h未增加血管升壓藥輸注量；無(wú)活動(dòng)性心肌缺血；無(wú)需要抗心律失常藥物控制的心律失常；未接受需要嚴(yán)格控制活動(dòng)的治療措施(如體外膜式氧合、腹腔敞開(kāi)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)/引流、股動(dòng)脈置管)；無(wú)活動(dòng)禁忌證(如不穩(wěn)定骨折)。

2.2 早期活動(dòng)開(kāi)展的排除標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)患者出現(xiàn)下述情況時(shí)，需要暫停早期活動(dòng)[15]。(1)心率：超過(guò)年齡允許的最高心率的70%；在靜息心率的基礎(chǔ)上下降>20%；<40次/min，>130次/min；出現(xiàn)新的心律失常；應(yīng)用新的抗心律失常藥物；出現(xiàn)新的心肌梗死。(2)血氧飽和度：下降超過(guò)4%或<88%。(3)血壓：收縮壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；收縮壓/舒張壓下降>20%；直立性低血壓；平均動(dòng)脈壓<65 mmHg或>110 mmHg；新加了血管升壓藥種類或劑量。(4)呼吸頻率：<5次/min或>40次/min。(5)機(jī)械通氣：吸入氧濃度FiO2≥0.60；PEEP：≥10 cmH2O；人機(jī)對(duì)抗；通氣模式為輔助控制通氣。(6)其他情況：鎮(zhèn)靜或昏迷(RASS≤3分)；患者明顯煩躁，需要增加鎮(zhèn)靜劑劑量，RASS>2分；患者不能耐受活動(dòng)方案；患者拒絕活動(dòng)。

2.3 活動(dòng)方式 根據(jù)患者的情況選擇合適的活動(dòng)方式，并在每次活動(dòng)或鍛煉前進(jìn)行簡(jiǎn)單的評(píng)估，以明確治療方案是否合適，根據(jù)患者的情況隨時(shí)調(diào)整活動(dòng)方案[15]。

2.3.1 床上被動(dòng)活動(dòng) 昏迷、嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙、燒傷、鎮(zhèn)靜或接受特殊治療的患者(如主動(dòng)脈球囊反搏、持續(xù)床旁血液濾過(guò)等)可以進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)[16]。還可以使用肌肉電刺激儀，低電流可刺激肌肉收縮，增加肌肉的血流量和收縮力[11]。目前認(rèn)為高強(qiáng)度的床上活動(dòng)依舊不能抵消臥床所致的不良反應(yīng)[15]，因此提倡盡量不選擇床上活動(dòng)。

2.3.2 床邊坐立 協(xié)助患者坐起，讓患者坐在床沿，盡量使雙腳接觸地面?；顒?dòng)過(guò)程中要扶穩(wěn)患者的軀干，直至其能獨(dú)立坐穩(wěn)[17]。首次活動(dòng)20 min，耐受者逐次增加10～20 min，持續(xù)1～2 d[18]。

2.3.3 坐床旁椅上 當(dāng)患者軀干、上肢及下肢的肌肉足夠維持其坐于床旁椅上時(shí)，可以選擇該項(xiàng)活動(dòng)方式。一般首次嘗試時(shí)間為1 h，之后每次活動(dòng)增加1～2 h，每天進(jìn)行1～2次[16]。

2.3.4 床邊站立 該項(xiàng)活動(dòng)方式可能需要兩種器械設(shè)備支持。一種用于軀干和下肢肌力能夠在一定程度上耐受站立、但是不能行走的情況，患者可以根據(jù)自己的情況選擇是否需要上臂支持；另外一種用于具有廣泛嚴(yán)重神經(jīng)肌肉功能障礙、不能自行站立的情況，患者需要被固定在器械臺(tái)面上以保證安全。一般在物理治療師的輔助下站立10～30 min/次[16]。

2.3.5 協(xié)助行走 使用行走輔助器或在工作人員的扶持下行走。行走的時(shí)間和距離取決于患者的耐受程度[16]。行走過(guò)程中需要一輛輪椅跟在患者背后，以備患者疲勞和/或因呼吸困難而需要暫?；顒?dòng)[17]。

3 開(kāi)展早期活動(dòng)的障礙

3.1 傳統(tǒng)觀念的影響 一直以來(lái)，危重癥醫(yī)學(xué)的焦點(diǎn)是恢復(fù)患者器官的生理功能、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、預(yù)防患者死亡，實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的傳統(tǒng)觀念包括患者需要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)和臥床休息[15]。最近的研究[3]表明，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)是產(chǎn)生ICU-AW的常見(jiàn)原因，不僅延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，而且增加患者的病死率。早期活動(dòng)能夠有效預(yù)防ICU-AW的發(fā)生[19]。目前，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到在ICU病房開(kāi)展早期活動(dòng)的重要性，相信不久的將來(lái)，早期活動(dòng)將成為ICU日常護(hù)理工作的一部分。

3.2 基于安全的考量 另外一個(gè)影響早期活動(dòng)的障礙是對(duì)于安全問(wèn)題的擔(dān)憂。ICU患者病情重、病情變化快，醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)意外情況，如意外拔管、跌倒等，給患者帶來(lái)意外傷害，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。現(xiàn)有的研究[20-21]表明，ICU患者進(jìn)行包括行走在內(nèi)的活動(dòng)是安全的。在一項(xiàng)納入了103例ICU患者的研究[20]中，進(jìn)行了包括床上坐位到行走的1449項(xiàng)活動(dòng)事件，只有9例患者出現(xiàn)了14次極小的不良反應(yīng)，未出現(xiàn)意外拔管或其他需要額外治療以及增加成本或住院時(shí)間的意外傷害。另外，在一項(xiàng)由ICU活動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的對(duì)照研究[21]中，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組接受了更多的物理治療，但是沒(méi)有發(fā)生不良事件?；趯＜乙庖?jiàn)、工作經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有的研究結(jié)果[20-21]，目前的危重癥物理治療指南指出，危重癥患者是可以安全地進(jìn)行活動(dòng)的。

3.3 資源缺乏 目前國(guó)外文獻(xiàn)提到的早期活動(dòng)的開(kāi)展均以活動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行，一般需要護(hù)士、物理治療師、呼吸治療師、職業(yè)治療師等共同參與[22]，使得治療具有專業(yè)性和可行性。包括物理治療師和康復(fù)治療師在內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員是重癥監(jiān)護(hù)病房開(kāi)展早期活動(dòng)的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)ICU床位與護(hù)士人數(shù)之比甚至不到1∶2[23]，護(hù)士忙于完成基礎(chǔ)治療和護(hù)理，難以持續(xù)協(xié)助患者開(kāi)展早期活動(dòng)。而物理治療師和康復(fù)治療師更是鳳毛麟角，故國(guó)內(nèi)開(kāi)展持續(xù)早期活動(dòng)尚缺乏大量的人力支持。另外，早期活動(dòng)需要一些輔助醫(yī)療器械[16]，如肌肉電刺激儀、行走輔助器等，以利于活動(dòng)計(jì)劃的開(kāi)展，保證患者的安全，而目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院相關(guān)設(shè)備尚不完善。

3.4 治療措施對(duì)于早期活動(dòng)的影響 ICU患者病情危重，可能需要接受各種輔助支持治療，包括機(jī)械通氣、主動(dòng)脈球囊反搏、體外膜式氧合、持續(xù)床旁血液濾過(guò)治療等，會(huì)影響活動(dòng)計(jì)劃的開(kāi)展。目前的研究[24]發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者可以安全地進(jìn)行早期活動(dòng)。而對(duì)于采用其他治療措施的患者，則只能進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。如鎮(zhèn)靜治療是ICU綜合治療的一部分，ICU患者往往鎮(zhèn)靜過(guò)度，尤其是對(duì)于機(jī)械通氣患者，過(guò)度鎮(zhèn)靜會(huì)影響早期活動(dòng)的開(kāi)展。Needham等[25]報(bào)道，通過(guò)降低鎮(zhèn)靜深度可以促進(jìn)患者早期活動(dòng)，從而明顯降低內(nèi)科ICU患者的ICU住院時(shí)間。

4 小結(jié)

ICU-AW是危重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，早期活動(dòng)能夠有效預(yù)防ICU-AW的發(fā)生；但在目前的臨床工作中，早期活動(dòng)的開(kāi)展并不盡如人意。早期活動(dòng)的開(kāi)展尚存在很多障礙需要克服，需要臨床護(hù)士、醫(yī)生、醫(yī)院管理者等相關(guān)人員予以重視，以達(dá)到其良好的應(yīng)用效果。另外，今后的研究需要關(guān)注如何更好地開(kāi)展早期活動(dòng)，讓更多的患者從中獲益。

重癥監(jiān)護(hù)病房；獲得性衰弱；預(yù)防；活動(dòng)

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(本文編輯：仇瑤琴)

2013-04-20

2013-09-28

張娜，碩士，護(hù)師，研究方向?yàn)槲Ｖ匕Y護(hù)理學(xué)

張兵，E-mail：zhangbing19650424@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.014

R472.2

A

1008-9993(2014)05-0043-03