珺

張海梁1 施國海1 朱耀1 葉定偉1

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032 ；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

根治性前列腺切除術(shù)后病理大切片與常規(guī)切片的對比分析

常坤1楊曉群2王朝夫2甘華磊2鄭愛華2楊珺2戴波1瞿元元1

張海梁1施國海1朱耀1葉定偉1

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032 ；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

背景與目的：在根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy，RP)組織標(biāo)本中，應(yīng)用病理大切片技術(shù)可以全面觀察組織，其在病理診斷、形態(tài)學(xué)研究方面擁有獨特的優(yōu)勢。但是由于制作技術(shù)、設(shè)備限制、工作量較大等原因，目前在臨床上尚未常規(guī)開展。本研究通過比較RP后行常規(guī)切片及病理大切片患者的臨床及病理變量，評價RP后病理大切片技術(shù)在前列腺癌診斷中的意義。方法：選擇2012年12月—2014年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行RP后做病理大切片的229例前列腺癌患者作為研究組，同時選取2010年1月—2012年6月行RP后做常規(guī)病理切片的393例前列腺癌患者作為對照組，對比分析包括兩組患者年齡，術(shù)前PSA值，術(shù)前是否接受新輔助內(nèi)分泌治療，前列腺癌確診方式，確診時Gleason評分、臨床分期，RP后Gleason評分、病理分期、手術(shù)切緣、前列腺包膜外侵犯、精囊侵犯、術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等變量。結(jié)果：兩組患者術(shù)前臨床及病理變量：RP后病理Gleason評分、病理分期、前列腺包膜外侵犯情況、術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但是研究組患者手術(shù)切緣及精囊侵犯的陽性率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(26.2% vs 17.6%，P=0.010；23.1% vs 17.0%，P=0.025)。結(jié)論：應(yīng)用病理大切片技術(shù)可明顯提高前列腺標(biāo)本切緣陽性及精囊侵犯的陽性檢出率，因此病理大切片技術(shù)值得在前列腺癌病理診斷中推廣。

前列腺癌；病理大切片技術(shù)；根治性前列腺切除術(shù)

目 前 根 治 性 前 列 腺 切 除 術(shù) (r a d i c a l prostatectomy，RP)仍然是針對局限性前列腺癌患者最為有效的治療手段［1-3］。對RP后組織應(yīng)用病理大切片技術(shù)可以全面觀察組織，在病理診斷、形態(tài)學(xué)研究方面擁有其獨特的優(yōu)勢。但是由于制作技術(shù)、設(shè)備限制、工作量較大等原因，臨床病理大切片技術(shù)尚未常規(guī)開展。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科自2012年12月開始常規(guī)對RP后標(biāo)本進行病理大切片制作。本研究旨在評價RP后病理大切片技術(shù)在前列腺癌診斷中的意義。

1 資料和方法

1.1 研究對象及分組

選擇2012年12月—2014年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行RP并做前列腺病理大切片標(biāo)本的229例患者作為研究組，同時選取2010年1月—2012年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受RP的393例做常規(guī)病理切片的患者作為對照組，共計入組患者622例，年齡47～80歲，中位年齡66歲。術(shù)前PSA值為0.16～174.00 ng/mL，平均為15.47 ng/mL，所有患者均經(jīng)病理診斷或病理切片會診確診為前列腺腺癌，行RP前均行盆腔增強MRI、全身骨掃描、胸部X線片、腹部B超等檢查，排除內(nèi)臟和骨骼的轉(zhuǎn)移。根據(jù)2002年TNM分期系統(tǒng)對患者進行臨床分期和病理分期?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，采集患者的臨床病理特征，包括：年齡，術(shù)前PSA值，術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療，前列腺癌確診方式，確診時Gleason評分、臨床分期，RP后病理Gleason評分、病理分期、手術(shù)切緣、前列腺包膜外侵犯、精囊侵犯和術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。

1.2 前列腺病理大切片制作方法

1.2.1 病理標(biāo)本取材及固定

離體前列腺標(biāo)本立即送往病理科，用紅、綠顏色的特殊染料(不溶于酒精、二甲苯等溶液的染料)分別涂在整個前列腺標(biāo)本沿表面的左側(cè)和右側(cè)，用電吹風(fēng)機吹干染料，置于4%甲醛溶液中固定12～24 h。將固定完全的標(biāo)本沿垂直尿道方向做冠狀切面，分別將其尖部、底部(厚0.2～0.3 cm)和精囊腺離斷，并把尖部和底部組織平行于尿道方向切成數(shù)條小組織。其余標(biāo)本繼續(xù)做冠狀切面，依次從尖部至底部方向切成0.3～0.5 cm厚的組織塊，依次編號A、B、C等，用鏤空板條固定，避免脫水后變形。

1.2.2 大切片的制作過程

常規(guī)脫水、透明、浸蠟與包埋，組織包埋后制成大蠟塊。蠟塊整修后鑲裝，在普通日常用的平推式病理切片機上切片，厚4～6 μm，要求組織均勻、完整、無卷曲；烤片，染色，封固。載玻片規(guī)格為2.5 mm×60.0 mm×80.0 mm。

1.3 前列腺常規(guī)病理切片制作方法

1.3.1 病理標(biāo)本取材及固定

離體前列腺標(biāo)本立即送往病理科，用紅、綠顏色的特殊染料(不溶于酒精、二甲苯等溶液的染料)分別涂在整個前列腺標(biāo)本表面的左側(cè)和右側(cè)，用電吹風(fēng)機吹干染料，置于4%中性甲醛溶液中固定12～24 h。將固定完全的標(biāo)本垂直尿道方向做冠狀切面，分別將其尖部、底部(厚0.2～0.3 cm)和精囊腺離斷，左右側(cè)分開，并把尖部和底部組織平行于尿道方向切成數(shù)條小組織。標(biāo)本體部繼續(xù)做冠狀切面，左右側(cè)分開，依次從尖部至底部方向切成體積不大于1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm的組織塊，依次編號A、B、C等，用鏤空板條固定，避免脫水后變形。

1.3.2 常規(guī)切片的制作過程

①常規(guī)脫水、透明、浸蠟與包埋，組織包埋后制成小蠟塊。②蠟塊整修后鑲裝，在普通日常用的平推式病理切片機上切片，厚4～6 μm，要求組織均勻、完整、無卷曲；烤片，染色，封固。載玻片規(guī)格為1.0 mm× 25.0 mm×75.6 mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計，兩組患者手術(shù)時年齡、術(shù)前PSA值采用兩獨立樣本t檢驗，患者術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療，前列腺癌確診方式，確診時Gleason評分、臨床分期，RP后病理Gleason評分、病理分期、手術(shù)切緣、前列腺包膜外侵犯、精囊侵犯、術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床病理特征

RP前共有164例患者接受新輔助內(nèi)分泌治療，598例患者經(jīng)前列腺穿刺證實為前列腺腺癌，24例患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)確診。因?qū)Σ糠智傲邢袤w積較大或固定的cT2期及cT3期前列腺癌患者給予術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療，以降低分期，縮小腫瘤體積，降低前列腺切緣腫瘤陽性率，因此有95例患者RP后標(biāo)本因內(nèi)分泌治療無法進行Gleason評分。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較兩組患者在手術(shù)年齡，術(shù)前PSA值，術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療，前列腺癌確診方式，確診時Gleason評分、臨床分期，RP術(shù)后病理Gleason評分、病理分期、前列腺包膜外侵犯、術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但是研究組患者診斷手術(shù)切緣陽性率明顯高于對照組(26.2% vs 17.6%，P=0.010)，另外，研究組精囊侵犯陽性率也明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(23.1% vs 17.0%，P=0.025，表1)。

2.2 技術(shù)的可行性

本研究的取材和制片手段可靠、可行。大切片組織完整，無收縮，無皺褶，切片薄，細胞核和細胞質(zhì)染色對比清楚，質(zhì)量與常規(guī)制片無差別，并可簡單清晰分辨前列腺外脂肪侵犯(圖1)，切緣陽性(圖2)及精囊侵犯(圖3)。

圖 1 癌組織侵犯至前列腺外表現(xiàn)Fig. 1 Extraprostatic extension (HE, ×40)

圖 2 前列腺切緣陽性組織學(xué)表現(xiàn)Fig. 2 Positive surgical margin of the prostate (HE, ×40)

圖 3 精囊腺侵犯組織學(xué)表現(xiàn)Fig. 3 Seminal vesicle invasion (HE, ×100)

表 1 對照組和研究組前列腺癌患者RP術(shù)前后臨床病理特征比較Tab. 1 Clinical and pathological comparison between study group and control [n(%)]

3 討 論

目前RP仍然是治療局限性前列腺癌最為有效的方法。盡管國外RP病理大切片技術(shù)很早已經(jīng)開展，并且在提高手術(shù)診斷準(zhǔn)確率及輔助判斷預(yù)后方面都起到了非常重要的作用，但是國內(nèi)由于設(shè)備、技術(shù)及工作條件等方面的限制尚未作為常規(guī)技術(shù)開展。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科自2012年12月開始常規(guī)對RP術(shù)后標(biāo)本開展病理大切片技術(shù)，切片組織完整，無收縮，無皺褶，切片薄，質(zhì)量與常規(guī)制片無差別。本研究納入2012年12月—2014年2月于我院行RP后做前列腺病理大切片的患者229例作為研究組，同時選取2010年1月—2012年6月在我院接受RP的393例做常規(guī)病理切片的患者作為對照組進行對比研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)切片方法比較，在其他臨床及病理變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義的前提下，前列腺病理大切片技術(shù)可明顯提高手術(shù)切緣陽性及精囊侵犯的檢出率，從而提高病理診斷的準(zhǔn)確率。利用前列腺病理大切片技術(shù)，病理科醫(yī)師可以在顯微鏡下直觀地觀察整個前列腺標(biāo)本橫斷面的全貌，從而可以更加詳盡地觀察前列腺正常的組織結(jié)構(gòu)和細胞學(xué)特征，能夠直觀地完全勾畫出腫瘤范圍，腫瘤定位［4-6］，進而更易于觀察到前列腺各區(qū)、精囊腺的累及情況和前列腺各側(cè)切緣腫瘤累及情況［7］。這些獨特的優(yōu)勢早在國外研究中已經(jīng)得到證實，Haggman等［8］在對比了41例大切片和48例連續(xù)部分切片的標(biāo)本后發(fā)現(xiàn)大切片標(biāo)本的切緣陽性率明顯高于連續(xù)切片，并且局限性前列腺癌的檢出率明顯低于連續(xù)切片。Salem等［9］在比較了608例做病理大切片和525例做系統(tǒng)取樣病理切片的標(biāo)本后發(fā)現(xiàn)，盡管兩種方法在總體發(fā)現(xiàn)切緣陽性率、病理Gleason評分、包膜外侵犯、精囊侵犯方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是病理大切片在發(fā)現(xiàn)腫瘤的多發(fā)陽性切緣上有明顯優(yōu)勢(OR=1.49，95%CI：1.05～2.12，P=0.024)。Desai等［10］對比了249例RP標(biāo)本做大切片和682例RP標(biāo)本做小蠟塊切片的患者，兩組在診斷年齡、PSA水平、粗針穿刺活檢標(biāo)本的Gleason分級評分方面沒有差別，但大切片組在發(fā)現(xiàn)前列腺包膜外侵犯及精囊腺侵犯方面更有優(yōu)勢(128 vs 215，P＜0.01；35 vs 50，P＜0.01)。同時作者還對這兩組患者進行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)對于病理診斷為局限性前列腺癌的患者，做部分樣本大切片的患者3年無疾病進展率更高。這說明RP標(biāo)本大切片技術(shù)能夠捕捉到普通切片方法難以發(fā)現(xiàn)的陽性切緣，進而有助于臨床醫(yī)師更為準(zhǔn)確地根據(jù)手術(shù)后病理報告給予患者合適的后續(xù)治療方案，最終可能影響患者的長期治療效果。

另外，由于RP后大切片技術(shù)保留了前列腺的整體形態(tài)，手術(shù)后通過病理醫(yī)師及泌尿外科臨床醫(yī)師對大切片標(biāo)本的共同學(xué)習(xí)可以進一步提高臨床醫(yī)師的診療水平［11］，因而對于臨床手術(shù)醫(yī)師有其特殊的參考價值。首先，不同的患者的前列腺大小、形狀以及與前列腺周圍組織的關(guān)系各不相同，并且部分患者手術(shù)前接受過新輔助治療，因此部分前列腺周圍組織呈現(xiàn)出纖維化表現(xiàn)。由于這些復(fù)雜的情況，手術(shù)中可能會出現(xiàn)小部分的前列腺組織殘留或者手術(shù)過程中切除了部分粘連的腸壁組織。術(shù)后通過與病理科醫(yī)師重新評估這些大切片組織，手術(shù)醫(yī)師可以綜合考慮患者的下一步治療方案，同時為今后的手術(shù)過程改進方面提供參考［12］。另外，由于前列腺癌具有多灶性的特點，初診時臨床醫(yī)師往往通過影像學(xué)表現(xiàn)判斷評估前列腺腫瘤，這種判斷評估往往不夠準(zhǔn)確，通過對比術(shù)后大切片標(biāo)本及術(shù)前患者前列腺的影像學(xué)表現(xiàn)，臨床醫(yī)師能夠進一步明確腫瘤發(fā)生部位與影像學(xué)的關(guān)系，有利于今后進一步改進閱片技術(shù)，提高臨床診斷能力。

綜上所述，在RP標(biāo)本中應(yīng)用病理大切片技術(shù)可明顯提高前列腺標(biāo)本切緣陽性及精囊侵犯的陽性檢出率，值得在前列腺癌病理診斷中推廣。

［參 考 文 獻］

［1］ GRAEFEN M, BEYER B, SCHLOMM T. Outcome of radical prostatectomy: Is it the approach or the surgical expertise?［J］. Eur Urol, 2014, 66(3): 457-458.

［2］ 葉定偉, RICHARD B. 前列腺癌根治手術(shù)的進展［J］. 中國癌癥雜志, 2007(3): 181-187.

［3］ 常坤, 戴波. 前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的預(yù)防與治療［J］. 中國癌癥雜志, 2014(3): 231-234.

［4］ MCNEAL J E. Cancer volume and site of origin of adenocarcinoma in the prostate: relationship to local and distant spread［J］. Hum Pathol, 1992, 23(3): 258-266.

［5］ RENSHAW A A, CHANG H, D'AMICO A V. Estimation of tumor volume in radical prostatectomy specimens in routine clinical practice［J］. Am J Clin Pathol, 1997, 107(6): 704-708.

［6］ IINUMA M, SATO K, OGAWA O, et al. Detection of prostatespecific antigen mRNA in preoperative peripheral blood of patients with prostate cancer: relationship to pathological parameters of the surgical specimens［J］. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi, 1999, 90(5): 548-556.

［7］ BLUTE M L, BOSTWICK D G, SEAY T M, et al. Pathologic classification of prostate carcinoma: the impact of margin status［J］. Cancer, 1998, 82(5): 902-908.

［8］ HAGGMAN M, NORBERG M, de la TORRE M, et al. Characterization of localized prostatic cancer: distribution, grading and pT-staging in radical prostatectomy specimens［J］. Scand J Urol Nephrol, 1993, 27(1): 7-13.

［9］ SALEM S, CHANG S S, CLARK P E, et al. Comparative analysis of whole mount processing and systematic sampling of radical prostatectomy specimens: pathological outcomes and risk of biochemical recurrence［J］. J Urol, 2010, 184(4): 1334-1340.

［10］ DESAI A, WU H, SUN L, et al. Complete embedding and close step-sectioning of radical prostatectomy specimens both increase detection of extra-prostatic extension, and correlate with increased disease-free survival by stage of prostate cancer patients［J］. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2002, 5(3): 212-218.

［11］ MONTIRONI R, CHENG L, LOPEZ-BELTRAN A, et al. Joint appraisal of the radical prostatectomy specimen by the urologist and the uropathologist: together, we can do it better［J］. Eur Urol, 2009, 56(6): 951-955.

［12］ Van POPPEL H, COLLETTE L, KIRKALI Z, et al. Quality control of radical prostatectomy: a feasibility study［J］. Eur J Cancer, 2001, 37(7): 884-891.

Comparative analysis of whole mount processing and conventional sampling of radical prostatectomy specimens

CHANG Kun1, YANG Xiao-qun2, WANG Chao-fu2, GAN Hua-lei2, ZHENG Ai-hua2, YANG Jun2, DAI Bo1, QU Yuan-yuan1, ZHANG Hai-liang1, SHI Guo-hai1, ZHU Yao1, YE Ding-wei1(1.Department of Urology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Department of Pathology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

YE Ding-wei E-mail: dwyeli@163.com

Background and purpose: To perform whole mount technique in the diagnosis of the prostate cancer could provide orientation to the specimen. Whole mount technique has great value in pathologic diagnosis and morphological research. However, limited by the specimen-making technique, shortage of equipment and heavy workload, this technique has not been generally accepted in China. The aim of this study was to evaluate the signi fi cance of whole mount technique in the diagnosis of the prostate cancer by comparing the clinical and pathological variables between whole mount patients and conventional ones after radical prostatectomy (RP). Methods: A total number of 229 patients’ whole mount RP specimens were recruited in the study from Dec. 2012 to Feb. 2014. The control group included 393 patients’ specimens which underwent conventional sampling from Jan. 2010 to Jun. 2012. We comparedthe clinical and pathological variables between the groups, including age, preoperative PSA level, methods of diagnosis, preliminary diagnostic Gleason score, clinical T stage, postoperative Gleason score, pathological T stage, positive surgical margin, extraprostatic extension, seminal vesicle invasion and pelvic lymph node metastasis. Results: Two groups shared similar preoperative parameters. Also there was no signi fi cant difference between the whole mount and the conventional sampling groups in postoperative Gleason score, pathological T stage, extraprostatic extension and pelvic lymph node metastasis. However, positive surgical margin and seminal vesicle invasion rates were much higher in the whole mount group than the control one and both of the differences reached statistical signi fi cance (26.2% vs 17.6%, 23.1% vs 17.0%; P=0.010, 0.025) Conclusion: After compared the clinical and pathological variables, we could conclude that whole mount technique has prevalence in the diagnosis of the positive surgical margin and seminal vesicle invasion compared with the conventional sampling technique. Thus, whole mount technique should be strongly recommended in the diagnosis of prostate cancer.

Prostate cancer; Whole mount technique; Radical prostatectomy

10.3969/j.issn.1007-3969.2014.11.005

R737.25

A

1007-3639(2014)11-0824-06

2014-07-18

2014-09-20）

葉定偉 E-mail:dwyeli@163.com