中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 沈陽(yáng) 110001

喉癌患者喉部分切除術(shù)后氣胸并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙寧李笑天王琰郭星潘子民

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 沈陽(yáng) 110001

［關(guān)鍵詞］喉癌；氣胸；手術(shù)

1 患者資料

1.1病例1

患者男性，82歲，2001年經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理診斷為聲帶白斑，并行喉激光手術(shù)，術(shù)后聲音一直嘶啞，隨后在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科就診。主訴術(shù)后聲音嘶啞并呈進(jìn)行性加重。體格檢查結(jié)果顯示，聲帶均呈慢性充血，輕度肥厚，前端有少許白膜，前聯(lián)合聲門下處見少量肉芽樣組織增生，病理診斷為鱗狀上皮中重度不典型增生。自2001年—2007年1月，每3個(gè)月到本院復(fù)診1次，于門診在纖維喉鏡監(jiān)測(cè)下行保守治療。2006年底聲音嘶啞加重且有輕度疼痛，復(fù)診發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)聲帶充血、右側(cè)聲帶前1/2及前聯(lián)合可見不光滑的白色角化樣新生物，前聯(lián)合聲門下處肉芽新生物面積較前增大，病理活檢報(bào)告結(jié)果顯示局部有癌變。3D-CT診斷結(jié)果顯示右側(cè)聲帶略增厚并見一小隆起突向聲門裂，頸部未見腫大淋巴結(jié)。

初步診斷為聲門型喉癌，腫瘤分期為T2N0M0期，并于2007年1月收入院并行手術(shù)治療，術(shù)前行常規(guī)X線檢查，結(jié)果正常。采用右聲帶及前聯(lián)合額狀切除術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療。局麻下行氣管切開插麻醉管全麻，頸前小U型切口翻皮瓣，正中分離頸前帶狀肌暴露甲狀軟骨，保留甲狀軟骨外膜。楔形切除雙側(cè)甲狀軟骨前緣，從左側(cè)切斷聲帶前端進(jìn)入喉腔，見病變位于右聲帶前2/3、前聯(lián)合及聲門下已近環(huán)甲膜。為徹底切除病變將右聲帶全長(zhǎng)、前聯(lián)合、左聲帶前端、甲狀軟骨前緣及部分環(huán)甲膜一并切除，安全緣送冰凍未見癌。右聲帶上下切緣對(duì)位縫合修復(fù)殘喉，復(fù)位并縫合雙側(cè)甲狀軟骨膜，關(guān)閉喉腔，環(huán)甲膜缺損處以頸前帶狀肌修補(bǔ)。沖洗，留置負(fù)壓引流1枚，縫皮。此間患者呼吸狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，血壓為135/82 mmHg，心率83次/ min，血氧飽和度為98%。

術(shù)后2.5 h，在吸痰時(shí)患者出現(xiàn)嗆咳，突然發(fā)現(xiàn)患者左面頰立即明顯腫脹，隨而左眼雙眼瞼腫脹，并迅速擴(kuò)展至前胸部，觸之握雪感。為減輕皮下氣腫立即拆除氣管切開套管兩側(cè)縫線，0.5 h后患者自覺呼吸困難，血氧飽和度下降至90%，加大吸氧量后血氧飽和度仍有下降趨勢(shì)。雙肺呼吸音減弱，以右側(cè)明顯，患者血壓波動(dòng)明顯，心電圖檢查結(jié)果顯示無明顯異常。床旁胸片結(jié)果顯示，雙側(cè)氣胸且右側(cè)較重(圖1)。于右胸第二肋間穿刺抽出多量氣體，并于此點(diǎn)下置F28引流管1枚。左側(cè)反復(fù)穿刺無明顯氣體引出，于是未進(jìn)行處理。血氧飽和度由89%升至98%?；颊吆粑щy癥狀緩解。2 d后復(fù)查胸片雙肺膨脹良好，拔除右胸腔閉式引流。2周后拔除氣管套管出院，切口愈合良好，呼吸順暢。3個(gè)月后復(fù)查結(jié)果顯示，殘喉光滑，呼吸暢通，預(yù)后良好。

圖 1　床旁X線診斷顯示患者雙側(cè)氣胸Fig. 1 Bilateral pneumothorax was visible by X-ray diagnosis

1.2病例2

患者男性，56歲，2006年2月起出現(xiàn)無明顯誘因的聲音嘶啞癥狀，且呈逐漸加重趨勢(shì)。無咽喉疼痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀。經(jīng)纖維喉鏡檢查顯示，左聲帶全程呈白色，表面有不光滑的新生物，自前聯(lián)合至聲帶突，雙聲帶運(yùn)動(dòng)良好，經(jīng)病理活檢確診為喉鱗癌，腫瘤分期為T1aN0M0期。2006年3月10日于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科入院治療，術(shù)前行胸部常規(guī)X線檢查，未見異常。入院后經(jīng)氣管切開插管全麻下行喉左垂直部分切除術(shù)。術(shù)中呼吸順暢，血壓平穩(wěn)，血氧飽和度＞97%。

術(shù)后生命體征平穩(wěn)，血壓145/90 mmHg，心率90次/min。血氧飽和度為98%。術(shù)后11 h按常規(guī)行第1次鼻飼，注入安素100 mL后鼻飼物經(jīng)鼻飼管和口腔噴射返出，當(dāng)時(shí)患者出現(xiàn)劇烈嗆咳作嘔，并自覺呼吸費(fèi)力，此時(shí)血氧飽和度下降至90%～94%，加大吸氧量無緩解，伴右肺呼吸音減弱。床旁X線胸片診斷為右側(cè)氣胸(圖2)。遂行右胸閉式引流，隨后患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度為98%～99%，血壓正常。術(shù)后20 h第2次經(jīng)鼻飼注入安素流食時(shí)，再次出現(xiàn)鼻飼物經(jīng)胃管反流現(xiàn)象，患者又出現(xiàn)呼吸急促，血氧飽和度再次下降。遂再行床旁X線攝片檢查，結(jié)果顯示右肺膨脹良好，坐位拍攝腹部平片，結(jié)果顯示胃內(nèi)有氣液平面(圖3)。經(jīng)外科會(huì)診，診斷為幽門痙攣性梗阻。隨即禁食、水，進(jìn)行胃腸減壓，補(bǔ)液觀察。術(shù)后3 d停止胃腸減壓，恢復(fù)鼻飼飲食并拔除閉式引流，術(shù)后7 d皮下氣腫基本消失，術(shù)后10 d拔除氣管套管，切口愈合良好。

圖 2　患者術(shù)前行床旁X線診斷可見右側(cè)氣胸及縱隔氣腫Fig. 2 Right-side pneumothorax with mediastinal emphysema was visible by X-ray diagnosis before surgery

2 討 論

氣管切開是喉癌喉部分切除必不可少的手術(shù)，也是一種搶救危重患者常規(guī)有效的急救方法之一，其并發(fā)癥及意外情況時(shí)有發(fā)生［1-3］。其中氣胸就是氣管切開術(shù)中不多見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其主要原因多是氣管前筋膜分離過多，氣體沿氣管前間隙進(jìn)入縱隔，進(jìn)而壓破胸腔壁發(fā)生氣胸，另外術(shù)中分離偏離正中或過低損傷胸膜并發(fā)氣胸［4-5］。而本組2例雖有氣管切開術(shù)，但氣管切開術(shù)并不是引發(fā)氣胸的直接原因。因?yàn)闅夤芮虚_是在喉部分切除術(shù)之首，且局麻下患者清醒，一切觀測(cè)指標(biāo)正常，然后全麻，再進(jìn)入喉癌手術(shù)過程，歷經(jīng)2 h，術(shù)中順暢，十分順利完成手術(shù)操作，血氧飽和度及生命指標(biāo)均正常，足以證明氣胸不是氣管切開術(shù)的直接并發(fā)癥?；颊?發(fā)生氣胸的原因在于手術(shù)做甲狀軟骨前交角切除及環(huán)甲膜部分切除，雙側(cè)甲狀軟骨前緣難以嚴(yán)密對(duì)合，環(huán)甲膜缺損處亦不能直接對(duì)合關(guān)閉，雖然用甲狀軟骨外膜及帶狀肌進(jìn)行填堵修補(bǔ)難免有空隙。這就是殘喉漏氣的原因。患者嗆咳使氣體通過未能關(guān)閉的空隙大量進(jìn)入皮下，繼之沿氣管前間隙進(jìn)入縱隔，由于壓力的不斷增加致使胸膜腔破裂發(fā)生氣胸?；颊?發(fā)生氣胸的原因是幽門痙攣性梗阻引起，患者術(shù)后10 h內(nèi)呼吸及全身狀態(tài)均良好，在常規(guī)經(jīng)鼻飼管注入時(shí)發(fā)生鼻飼物經(jīng)食管反流，食物刺激喉腔出現(xiàn)劇烈嗆咳后才發(fā)生氣胸的一切指征。第2次經(jīng)鼻飼管注入時(shí)又出現(xiàn)第1次鼻飼物經(jīng)胃管反流現(xiàn)象。顯然胃幽門梗阻、胃內(nèi)容潴留，鼻飼流食反流刺激喉腔引起劇烈嗆咳使氣管及支氣管內(nèi)壓力劇烈增高，引發(fā)肺泡膨脹破裂發(fā)生氣胸。這是外因刺激下產(chǎn)生的繼發(fā)性自發(fā)氣胸［6］。因此我們認(rèn)為各種喉部分切除術(shù)，殘喉修復(fù)后必須嚴(yán)密關(guān)閉殘喉腔，以免喉腔內(nèi)氣體通過殘喉關(guān)閉不嚴(yán)的空隙大量排入術(shù)腔，從而發(fā)生皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸。

圖 3　患者術(shù)后行床旁X線診斷可見胃部氣液平面Fig. 3 Liquid surface with gas accumulation was visible in stomach by X-ray diagnosis after surgery

本組2例氣胸均發(fā)生在術(shù)后劇烈嗆咳之后，為此術(shù)后挪動(dòng)患者，做好套管護(hù)理及把握好吸痰的時(shí)機(jī)很重要。如患者出現(xiàn)呼吸不暢、痰鳴音、聽診有啰音、血氧飽和度下降時(shí)，應(yīng)給予及時(shí)吸痰。在非緊急情況下選擇餐前15 min徹底吸痰，進(jìn)餐30 min內(nèi)避免吸痰防止胃內(nèi)容物反流，引起誤吸。吸痰前、抽吸時(shí)注意動(dòng)作盡量輕柔，邊吸痰邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸引管向內(nèi)插，插入深度＜15 cm后，迅速撤出，每次吸痰時(shí)間應(yīng)＜15 s，盡量減少對(duì)殘喉及氣管刺激引起劇烈嗆咳［7-8］。

盡管2例患者術(shù)中順利，但術(shù)后也必須嚴(yán)密觀察患者的全身狀態(tài)。呼吸、血壓、血氧飽和度等生命指標(biāo)及套管、負(fù)壓引流管通暢等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。我科病房有設(shè)備齊全及專人護(hù)理的術(shù)后觀察室，2例患者的術(shù)后變化均在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)，由于處理及時(shí)未發(fā)生險(xiǎn)情，轉(zhuǎn)歸良好。

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DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2014.11.015

中圖分類號(hào)：R739.65

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：D

文章編號(hào)：1007-3639(2014)11-0878-03

收稿日期：（2014-07-29 修回日期：2014-09-01）

通信作者：潘子民E-mail:sykarter@126.com