徐芬娟 沈斌林 沈國良 周新安 范蔚超

●診治分析

“2型糖尿病規(guī)范化診治”適宜技術(shù)推廣的效果評價

徐芬娟 沈斌林 沈國良 周新安 范蔚超

隨著我國人民生活水平的提高，糖尿病患者正在迅猛增加。糖尿病及其并發(fā)癥大大降低了患者的生存率及生活質(zhì)量[1]?；鶎俞t(yī)院和基層醫(yī)師是我國慢性病防治的主力軍，但由于歷史的原因，很多基層衛(wèi)生院及街道衛(wèi)生站的醫(yī)師對糖尿病的診治仍停留在隨意化狀態(tài)。本研究通過在本市推廣“2型糖尿病規(guī)范化診治”適宜技術(shù)，比較推廣前后基層醫(yī)師的糖尿病知識、糖尿病診治水平以及患者達標率，從而對該技術(shù)推廣效果作出評價。

1 對象和方法

1.1 對象 2011-01—2012-12對桐鄉(xiāng)市內(nèi)三個定點衛(wèi)生院進行“2型糖尿病規(guī)范化診治”適宜技術(shù)（簡稱適宜技術(shù)）推廣，包括濮院鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（現(xiàn)更名為桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院）、洲泉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及高橋鎮(zhèn)南日衛(wèi)生院三個基地及下屬衛(wèi)生站54名醫(yī)護人員，其中醫(yī)師48名，護士6名。

三個定點衛(wèi)生院適宜技術(shù)推廣期間登記入冊的2型糖尿病患者共112例，從中隨機選取符合條件的患者76例，其中男46例，女30例，年齡30～70歲，平均（55.00± 10.84）歲；均為三個定點衛(wèi)生院門診或住院長期隨診患者。入選標準：（1）符合1999年WTO糖尿病診斷標準；（2）適宜技術(shù)推廣前和推廣后在定點衛(wèi)生院的診治記錄均不少于半年，隨訪次數(shù)不少于3次。排除標準：（1）1型糖尿?。唬?）妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠；（3）特殊類型糖尿?。唬?）糖尿病合并嚴重感染；（5）糖尿病急性代謝紊亂：如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)；（6）正在服用影響血糖的藥物：如皮質(zhì)類固醇激素、避孕藥、甲狀腺激素類藥物、精神類藥物等。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)護人員培訓 “2型糖尿病規(guī)范化診治”適宜技術(shù)以2010年版《中國2型糖尿病防治指南》為理論依據(jù)，項目啟動初5個月對三個定點衛(wèi)生院及下屬衛(wèi)生站54名醫(yī)護人員進行培訓。包括糖尿病診斷分型、口服降糖藥和胰島素合理使用、調(diào)脂降壓藥的合理使用、規(guī)范治療方案、血糖監(jiān)測、糖尿病健康教育及低血糖防治等。通過當面授課、下基地現(xiàn)場指導、發(fā)放糖尿病健康教育VCD及宣教小冊子等多種方式進行培訓。項目負責小組在培訓前及培訓后分別對54名醫(yī)護人員進行上述相關(guān)知識的問卷考核。

1.2.2 適宜技術(shù)培訓前后患者資料比較 入組的76例2型糖尿病患者均建立電子版糖尿病健康檔案，包括一般資料、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPPG）、基礎(chǔ)胰島素C肽、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓、血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、治療方案等。并對患者開展糖尿病健康教育，進行生活方式干預。健康檔案每2～3個月通過E-mail發(fā)送給適宜技術(shù)負責人進行點評，指導治療方案調(diào)整及相關(guān)并發(fā)癥篩查。分推廣前和推廣后兩組，推廣后資料為適宜技術(shù)推廣后患者的資料；推廣前資料為該76例患者在適宜技術(shù)推廣前（2010-01—2010-12）的門診或住院診治資料。

1.3 觀察指標

1.3.1 醫(yī)護人員培訓前后考核評估 80分以上為合格，90分以上為優(yōu)秀，總合格率=（合格+優(yōu)秀）/總?cè)藬?shù)× 100%。

1.3.2 患者實驗室指標檢測情況 患者FPG、2hPPG、HbA1c、尿常規(guī)、血壓、血脂（包括TC或LDL-C、TG）、肝腎功能的檢測率，檢測率=檢測人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，觀察期間上述指標至少檢測一次。

1.3.3 患者藥物使用情況 常用口服降糖藥包括磺脲類促泌劑、格列奈類、雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑。常用調(diào)脂藥包括他汀類和貝特類。糖尿病患者合并高血壓時，血壓控制目標為＜130/80mmHg，排除禁忌證或明顯不良反應，首選降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。對中高危心血管風險患者加小劑量抗血小板藥物，排除禁忌證，首選阿司匹林腸溶片75～100mg/d。

1.3.4 適宜技術(shù)推廣對患者血糖控制的影響 適宜技術(shù)開展時患者的初次血糖指標為推廣前指標，適宜技術(shù)推廣期間最后一次記錄的指標為推廣后指標，包括FPG、2hPPG和HbA1c。FPG 4.4～7.2mmol/L，2hPPG 5.0～11.1mmol/L，HbA1c＜7.00%為達標。

1.3.5 低血糖事件 任意時間血糖≤3.9mmol/L，或血糖＞3.9mmol/L但有低血糖癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，推廣前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料用構(gòu)成比、率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務人員培訓前后考核情況 培訓前合格26名，優(yōu)秀1名，總合格率50.00%；培訓后合格42名，優(yōu)秀8名，總合格率92.60%，培訓前后比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

2.2 適宜技術(shù)推廣前后患者實驗室指標檢測情況 適宜技術(shù)推廣后患者2hPPG、HbA1c、尿常規(guī)、肝腎功能的檢測率均明顯高于推廣前（P＜0.05），而FPG、血脂、血壓的檢測率推廣前后無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

表1 適宜技術(shù)推廣前后患者實驗室指標檢測情況[例（%）]

2.3 適宜技術(shù)推廣前后患者藥物使用情況 對口服降糖藥構(gòu)成比進行統(tǒng)計，適宜技術(shù)推廣前磺脲類促泌劑比例最大，超過總降糖藥的一半以上，雙胍類次之，2藥共占構(gòu)成比84.50%，而糖苷酶抑制劑、格列奈類比例極少，特別是糖苷酶抑制劑比率＜4.00%。適宜技術(shù)推廣前有4例患者存在磺脲類和格列奈類2種促泌劑合用現(xiàn)象。推廣后雙胍類比例占首位，磺脲類次之，2藥共占構(gòu)成比66.20%，糖苷酶抑制劑、格列奈類比例明顯增高，特別是糖苷酶抑制劑占16.20%，見表2。

推廣前患者的降脂藥物中他汀類占絕大多數(shù)，貝特類使用率很少，只占14.80%。而推廣后貝特類構(gòu)成比增高，占34.50%。37例高血壓患者中，首選ACEI或ARB降血壓的患者比例推廣前明顯低于推廣后（P＜0.05）。阿司匹林使用率推廣前明顯低于推廣后（P＜0.05），見表3。

表2 適宜技術(shù)推廣前后患者口服降糖藥的構(gòu)成比[例（%）]

表3 適宜技術(shù)推廣前后患者非降糖藥物的構(gòu)成比或使用率[例（%）]

2.4 推廣前后患者血糖控制情況 適宜技術(shù)推廣后患者的FPG、2hPPG和HbA1c較推廣前明顯下降，血糖達標率較推廣后明顯上升，均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。其中推廣后患者2hPPG的改善較FPG更大，而且低血糖發(fā)生人次減少，但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

表4 適宜技術(shù)推廣前后患者血糖控制及低血糖事件發(fā)生情況

3 討論

面對日益增多的糖尿病患者，單靠二、三級醫(yī)院內(nèi)分泌?？漆t(yī)師的技術(shù)遠遠不能滿足廣大患者的診治需求，基層衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師在糖尿病防控診治中的作用顯得尤為重要。但目前基層醫(yī)師對糖尿病的知識相對缺乏，糖尿病管理能力遠遠落后于當前需求?！?型糖尿病規(guī)范化診治”適宜技術(shù)以2010年版《中國2型糖尿病防治指南》為理論依據(jù)，其推廣彌補了這一缺陷。

本研究通過對基層醫(yī)務人員的糖尿病相關(guān)知識的問卷考核，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)護人員對糖尿病健康教育、降糖藥物、血糖監(jiān)測、糖尿病合并癥及并發(fā)癥等方面的知識明顯不足，與諸葛福媛等[2]的研究一致。而“2型糖尿病規(guī)范化診治”適宜技術(shù)通過多種方式，理論培訓結(jié)合臨床實踐指導，大大地提高了基層醫(yī)務人員的糖尿病知識及教育服務水平。

血糖控制的監(jiān)測指標除FPG外，還包括PPG和HbA1c，其中HbA1c對血糖的監(jiān)測尤為重要，作為反映平均血糖和評價血糖控制的金標準已被廣泛應用[3]。流行病學和循證醫(yī)學研究證明HbA1c能穩(wěn)定、可靠地反映患者的預后。2010年版《中國2型糖尿病防治指南》將HbA1c＜7.00%作為血糖控制目標[4]。由于檢測設(shè)備原因及醫(yī)師糖尿病知識的相對缺乏，適宜技術(shù)推廣前基層醫(yī)師對糖尿病的認識往往只停留于FPG的監(jiān)測，而忽視PPG及HbA1c的監(jiān)測。通過適宜技術(shù)的推廣，使基層醫(yī)師認識到PPG和HbA1c的重要性，從而對患者血糖的監(jiān)測更加全面，能夠更好的指導用藥。

本研究發(fā)現(xiàn)適宜技術(shù)推廣前，基層醫(yī)院降糖藥物使用單一，以磺脲類促泌劑為主，血糖控制不佳時加用二甲雙胍，這個治療方案對FPG升高的療效較好，但對PPG及HbA1c控制往往不理想。適宜技術(shù)推廣后降糖藥物使用多元化，二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑和格列奈類使用比例上升?；请孱惔倜趧┖投纂p胍以降FPG為主，對PPG的控制欠佳，而格列奈類和α-糖苷酶抑制劑對PPG的控制優(yōu)于前兩者[5-6]。本研究還發(fā)現(xiàn)適宜技術(shù)推廣后患者FPG、、PPG和HbA1c較推廣前均有下降，且后兩者指標改善更明顯，與格列奈類和α-糖苷酶抑制劑等藥物的使用及積極的糖尿病健康教育有關(guān)。推廣后患者的低血糖事件亦有減少。通過適宜技術(shù)的推廣，基層醫(yī)師對降糖藥的特性更了解，合理的使用和搭配降糖藥物有助于患者全天候血糖的控制，能夠有效控制血糖波動，從而減少低血糖事件。

目前糖尿病的治療趨勢已由單一的降糖治療轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合防治，糖尿病綜合防治有助于降低心血管事件發(fā)生率，改善糖尿病代謝紊亂，減少患者并發(fā)癥發(fā)生及全因死亡[7]。糖尿病綜合防治包括生活方式干預、降糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板治療。國內(nèi)外指南一致認為，高血壓合并糖尿病時，首選降血壓藥物為ACEI或ARB，除非有藥物禁忌證，單藥控制不佳時在此基礎(chǔ)上加其他類型降血壓藥物。本研究中在適宜技術(shù)推廣前，ACEI或ARB占患者首選降血壓藥物的比例不足40.00%，通過適宜技術(shù)的推廣，使基層醫(yī)師進一步了解了不同藥物的優(yōu)缺點，從而合理使用降血壓藥物，大大有助于血壓控制及糖尿病慢性并發(fā)癥的預防和控制。2型糖尿病患者常常合并高脂血癥，合理使用降脂藥尤為重要，需根據(jù)血脂類別選用不同調(diào)制藥。適宜技術(shù)推廣前基層醫(yī)師絕大部分用他汀類降TC和TG，導致TG控制不佳，通過適宜技術(shù)的推廣使降脂藥使用率上升，降脂藥亂用現(xiàn)象明顯改善，患者TC和TG均得到明顯控制。糖尿病患者的高凝狀態(tài)是大血管病變的重要原因，抗血小板藥物阿司匹林被推薦為糖尿病和非糖尿病患者心血管疾病的一級和二級預防。楊兆軍等[8]對我國部分地區(qū)阿司匹林應用現(xiàn)狀的調(diào)查研究顯示，無心血管疾病的糖尿病患者阿司匹林使用率為32.47%，伴有心血管疾病糖尿病的糖尿病患者阿司匹林使用率為51.16%。而本研究中，適宜技術(shù)推廣前阿司匹林的使用率不足10.00%，廣大基層醫(yī)師對抗血小板藥物的使用缺乏重視，通過“2型糖尿病規(guī)范化診治”的培訓，醫(yī)師對合理及時使用阿司匹林的觀念明顯改善。

綜上所述，通過這次“2型糖尿病規(guī)范化診治”適宜技術(shù)的推廣，基層醫(yī)護人員的糖尿病知識及診治水平明顯提高，糖尿病的監(jiān)測更加科學嚴密，糖尿病綜合治療更加合理規(guī)范，血糖達標率明顯上升，這一經(jīng)驗值得在臨床上進一步推廣。

[1]Yang W,Lu J,Weng J,et al．Prevalence of diabetes among men and women in China[J]．N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101．

[2]諸葛福媛,朱麒錢,尤巧英,等．紹興地區(qū)基層醫(yī)師糖尿病防治知識水平及糖尿病患者管理現(xiàn)狀調(diào)查[J]．中國初級衛(wèi)生保健,2013,27(1):81-83．

[3]Stratton I M,Adler A I,Neil H A,et al．Association of glycaemia with macrovasclar and microvascuar complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):prospective observational study[J]．BMJ,2000,321 (7258):405-412．

[4]中華醫(yī)學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]．中華糖尿病雜志,2010,3(增刊):2-24．

[5]過依,洪潔,顧衛(wèi)瓊,等．不同胰島素促泌劑對胰島β細胞分泌胰島素的影響[J]．中華內(nèi)分泌代謝雜志,2005,21(3):206-210．

[6]Bao Y Q,Zhou J,Zhou M,et al．Glipizide controlled-release tablets,with or without acarbose,improve glycaemic variability in newly diagnosed Type 2 diabetes[J]．Clin Exp Pharmacol Physiol, 2010,37(5-6):564-568．

[7]Gaede P,Lund-Andersen H,Parving H H,et al．Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes[J]．N Engl J Med,2008,358(6):580-591．

[8]楊兆軍,單忠艷,楊文英,等．中國四省市阿司匹林預防心血管疾病用藥現(xiàn)狀調(diào)查[J]．中華糖尿病雜志,2011,3(1):22-26．

2013-10-09）

（本文編輯：胥昀）

314500 浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（徐芬娟）；桐鄉(xiāng)市鳳鳴街道衛(wèi)生院（沈斌林）；桐鄉(xiāng)市洲泉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（沈國良）；桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院（周新安）；桐鄉(xiāng)市高橋鎮(zhèn)南日衛(wèi)生院（范蔚超）

徐芬娟，E-mail:xufenjuan@hotmail.com.