胡賽靜 厲向 游逸安

光學(xué)相干斷層掃描儀在多發(fā)性硬化患者中的初步應(yīng)用

胡賽靜 厲向 游逸安

目的 利用光學(xué)相干斷層掃描儀（OCT）評(píng)估多發(fā)性硬化（MS）患者與正常人眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度和黃斑中心凹厚度及體積的差異，評(píng)估OCT監(jiān)測MS患者病程中軸突缺失的意義。 方法 選取MS患者30例（60眼），根據(jù)有無視神經(jīng)炎（ON）發(fā)作史分為MS-ON組（41眼）和MS-NON組（19眼），同時(shí)選擇年齡和性別相匹配的健康體檢者30例（60眼）為對(duì)照組。對(duì)3組受試者均進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查，并使用OCT測定RNFL厚度和黃斑參數(shù)。采用單因素方差分析對(duì)3組的RNFL厚度、黃斑中心凹厚度和體積的差異進(jìn)行分析。 結(jié)果 兩組MS患者的RNFL厚度和黃斑參數(shù)與對(duì)照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MS-ON組和MS-NON組之間的RNFL厚度和黃斑參數(shù)也有差異（均P＜0．05）。 結(jié)論 OCT可作為MS診斷的輔助檢查手段。

多發(fā)性硬化 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度 黃斑體積 黃斑中心凹厚度 光學(xué)相干斷層掃描

光學(xué)相干斷層掃描儀（optical coherence tomography，OCT）是一種新興的非接觸式、非侵入性、高敏感性的眼科影像診斷技術(shù)，它能以快速、重現(xiàn)的方式對(duì)視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)提供高分辨率的重建，是一種主要針對(duì)眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer thickness，RNFL）厚度的測量技術(shù)[1-2]，在黃斑部疾病的診斷中有突出的優(yōu)勢[3-5]，國內(nèi)外研究顯示，用OCT測量RNFL厚度可重復(fù)性較好，其準(zhǔn)確性已經(jīng)得到業(yè)內(nèi)人士的認(rèn)可[4]。

多發(fā)性硬化癥（multiple sclerosis，MS）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）脫髓鞘疾病，以神經(jīng)退行性病變?yōu)樘攸c(diǎn)。視神經(jīng)是MS的常見受累部位之一，約50%的MS患者病程中發(fā)生視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON），約20%患者以O(shè)N起病。視網(wǎng)膜缺乏髓鞘但包含神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其相關(guān)的神經(jīng)軸突[6]，因此可以作為研究神經(jīng)退行性變、視神經(jīng)保護(hù)，甚至潛在的視神經(jīng)再生的理想可視化結(jié)構(gòu)。本研究應(yīng)用OCT觀察MS患者的RNFL厚度改變，擬探討OCT對(duì)MS診斷的輔助作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性研究2009-01—2012-12經(jīng)我院神經(jīng)內(nèi)科確診的MS患者30例（60眼），所有患者均符合2005年修訂版McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。其中男11例，女19例，年齡38～59歲，平均（43.00±2.10）歲。病程2～18年，平均8.09年。根據(jù)有無ON發(fā)作史將患者分為MSON組（41眼）和MS-NON組（19眼）。MS患者60眼經(jīng)眼科常規(guī)檢查，6眼有輕度屈光不正，余均無其他眼疾。矯正視力＞1.0的2眼，0.3～1.0的21眼，0.05～0.3的23眼，＜0.05的17眼。選擇年齡、性別相匹配的健康體檢者30例（60眼）為對(duì)照組，矯正視力≥0.8，均排除眼科及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)檢查 所有受試者均完善眼科檢查，包括眼壓測量，自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀驗(yàn)光，眼前段裂隙燈檢查，前房角鏡和眼底檢查（+90D）等。

1.2.2 OCT掃描 將受試眼以1%托吡卡胺散瞳至直徑約5mm，使用Carl Zeiss公司生產(chǎn)的Humphrey OCT-3000型，選擇RNFL地形圖掃描模式，其中包括6個(gè)遞增的同心圓掃描，圖像經(jīng)計(jì)算機(jī)分析程序整合出RNFL厚度，提供內(nèi)側(cè)扇形（2.9mm）和外側(cè)扇形（6.8mm）區(qū)域共16個(gè)區(qū)域的平均RNFL厚度。黃斑體積測量以黃斑中心凹為中心，采用快速黃斑厚度地形圖掃描模式，行直徑分別為1、3、6mm的線性掃描，掃描深度為300μm。放射狀線性掃描6條，每條線之間的夾角為30°。每眼以黃斑中心凹為中心進(jìn)行相同參數(shù)的掃描，由視網(wǎng)膜厚度和視網(wǎng)膜厚度/體積分析軟件自動(dòng)顯示測量結(jié)果。所有受試眼均由同一測量者完成OCT掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 3組受試眼各區(qū)域RNFL厚度比較 與MS-NON組及對(duì)照組比較，MS-ON組受試眼16個(gè)區(qū)域的平均RNFL厚度均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。與對(duì)照組比較，MS-NON組受試眼下方內(nèi)環(huán)和鼻側(cè)外環(huán)的RNFL厚度較?。ň鵓＜0.05），見表1。

表1 3組受試眼各區(qū)域RNFL厚度比較（μm）

2.2 3組受試眼黃斑體積和黃斑中心凹厚度比較 MSNON組、MS-ON組及對(duì)照組受試眼黃斑體積分別為（7.02±0.02）、（6.91±0.11）和（6.99±1.00）mm3，3組黃斑中心凹厚度分別為（180.24±2.19）、（173.30±1.23）和（195.38±48.30）μm，組間比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。

3 討論

MS是CNS白質(zhì)和灰質(zhì)通路軸突和神經(jīng)元的慢性炎癥及退行性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣化，包括視神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺器官、認(rèn)知力和情感方面的改變。目前磁共振成像（MRI）是檢測MS神經(jīng)軸突缺失的首要方法，但MRI在視神經(jīng)脫髓鞘疾病的診斷及病程監(jiān)測上有一定的限制[6]。在MS的病程進(jìn)展中，對(duì)RNFL變化的觀察是很重要的。因?yàn)樵诎榘l(fā)ON的MS患者中，視神經(jīng)纖維也同樣可以發(fā)生脫髓鞘改變，所以利用OCT掃描MS患者的RNFL厚度和黃斑容積，能夠?qū)颊叩脑\斷和病情評(píng)估作出新的補(bǔ)充。OCT是目前最理想的測量RNFL厚度和黃斑體積的儀器，作為一種能從組織結(jié)構(gòu)上識(shí)別視網(wǎng)膜的技術(shù)，OCT識(shí)別RNFL厚度能精確到＜10μm[4]。Costello等[8]的研究已證實(shí)OCT明確發(fā)現(xiàn)青光眼患者的RNFL明顯變薄。OCT也可用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是對(duì)MS所致視神經(jīng)損傷的RNFL厚度改變進(jìn)行評(píng)價(jià)。Polman等[7]觀察發(fā)現(xiàn)在MS早期即有RNFL的缺損，甚至比視力色覺和視盤變化更早，所以筆者認(rèn)為OCT可以作為MS診斷和病情評(píng)估的一種輔助手段。

在本研究中，采用RNFL厚度地形圖掃描分析模式，這種模式能分析視乳頭周圍較大范圍和較多方位的平均RNFL，較傳統(tǒng)掃描模式范圍廣，有助于發(fā)現(xiàn)RNFL損害的敏感區(qū)域。本研究中MS-NON組與對(duì)照組的RNFL相比，僅下方內(nèi)環(huán)和鼻側(cè)外環(huán)的RNFL厚度較薄，這說明雖然MS患者眼部尚未出現(xiàn)臨床癥狀，但OCT檢查已發(fā)現(xiàn)損傷，提示當(dāng)MS累及視神經(jīng)時(shí)，OCT能靈敏地反映視神經(jīng)的損傷。至于病變主要在兩個(gè)方位出現(xiàn)是否說明這兩個(gè)區(qū)域的神經(jīng)纖維更容易受損，還有待于更深入的研究。RNFL損傷閾值約為75μm，如果軸突缺失達(dá)到一定程度即RNFL厚度損傷＞75μm，才會(huì)出現(xiàn)視功能降低[9]。國外研究發(fā)現(xiàn)有ON病史的MS患者RNFL厚度明顯變薄，而無ON病史的MS的患者同樣也有RNFL厚度的異常減少，這說明軸突損傷可發(fā)生在缺乏臨床癥狀的時(shí)期，很有可能是MS的早期表現(xiàn)[10]，本研究結(jié)果再次證實(shí)了這些可能性。

黃斑體積反映了視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的完整性，Pulicken等[11]研究發(fā)現(xiàn)11%的伴有ON的MS患者與正常眼相比黃斑體積減少，本研究中MS-ON組和MSNON組的黃斑中心厚度和黃斑體積較對(duì)照組減少，MS-ON組比MS-NON組也有減少，而且這兩組患者的黃斑參數(shù)皆有差異，說明黃斑參數(shù)的靈敏性并不亞于RNFL，兩者可以互相佐證MS患者的軸突損傷。

國外學(xué)者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)用OCT衡量RNFL變薄的嚴(yán)重程度可以分離MS的各種亞型[11-13]，特別是用于檢測患者進(jìn)一步的病程變化。OCT在更多實(shí)質(zhì)性的視網(wǎng)膜病理改變中起著積極的作用，有望成為RNFL軸突缺失的衡量標(biāo)準(zhǔn)[14]。在未來的工作中，筆者還將設(shè)計(jì)大樣本的長期隨訪病例，研究OCT在MS診斷和隨訪監(jiān)測過程中的臨床意義。

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Optical coherence tomography in evaluation of retinal parameters for patients with multiple sclerosis

ObjectiveTo evaluate the retinal nerve fiber layer(RNFL)thickness and macular fovea thickness/volume in multiple sclerosis patients and healthy individuals with optical coherence tomography(OCT)．Methods Thirty consecutive multiple sclerosis patients(60 eyes)and 30 healthy individuals(60 eyes)were recruited in this prospective study．Multiple sclerosis patients were classified as MS patients with a history of optic neuritis(41 eyes,MS-ON group)and MS patients without history of optic neuritis(19 eyes,MS-NON group)．Comprehensive ophthalmic examinations,including RNFL thickness and macular fovea thickness/volume were performed using Humphrey OCT．Mean values for the thickness of the peripapillary RNFL and macular volume were calculated．Results The RNFL thicknesses in each quadrant in MS patients were all thinner than those in healthy controls(P＜0．05)．The average macular thickness and macular volume were both thinner in MS patients．The RNFL thickness and macular fovea thickness/volume in each quadrant were all thicker in eyes without optic neuritis than those in eyes with optic neuritis．Conclusion OCT measurements can effectively identify the nerve changes in MS patients,which is of value in diagnosis of MS．

Multiple sclerosis Retinal nerve fiber layer thickness Macular volume Macular fovea thickness Optical coherence tomography

2013-10-25）

（本文編輯：胥昀）

溫州市科技局課題基金資助項(xiàng)目（Y20110229）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科