狄輝

MTA與氫氧化鈣在年輕恒牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中應(yīng)用的Meta分析

狄輝

牙外傷是兒童口腔的常見問(wèn)題，常見于前牙區(qū)。牙外傷的并發(fā)癥常導(dǎo)致年輕恒牙的牙髓壞死，此時(shí)恒牙牙根發(fā)育尚未完善，根尖孔尚未閉合[1-2]。根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的不同，牙髓壞死可導(dǎo)致年輕恒牙牙根持續(xù)吸收。治療此類發(fā)育未成熟牙齒的主要目的是幫助根尖孔開放的年輕恒牙獲得理想的根尖封閉。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)通過(guò)在根管內(nèi)充填誘導(dǎo)根尖成形的材料可以有效行根尖封閉，在保存受傷的年輕恒牙方面具有重要作用[3]。氫氧化鈣被廣泛應(yīng)用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。通過(guò)氫氧化鈣在根管內(nèi)的長(zhǎng)時(shí)間放置，根尖位置經(jīng)誘導(dǎo)形成硬組織屏障，這種硬組織屏障的形成對(duì)后續(xù)的根管充填及降低超充風(fēng)險(xiǎn)十分必要。盡管氫氧化鈣在誘導(dǎo)根尖成形中被廣發(fā)應(yīng)用，但仍存在部分缺陷[4]：（1）誘導(dǎo)根尖屏障形成所用時(shí)間較長(zhǎng)；（2）誘導(dǎo)形成的根尖硬組織屏障不完全可能導(dǎo)致微滲漏；（3）使牙本質(zhì)變性可能導(dǎo)致根折。無(wú)機(jī)三氧聚合物（Mineral trioxide aggregate，MTA）具有良好的生物相容性、抗菌性和封閉性，被用于治療牙髓壞死的年輕恒牙。MTA誘導(dǎo)根尖屏障形成具有時(shí)間短、作用強(qiáng)的特點(diǎn)，可以很好地克服氫氧化鈣的缺點(diǎn)，其用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的研究已有大量文獻(xiàn)報(bào)道[5-9]，但是均以病例報(bào)道、回顧性研究為主，缺乏系統(tǒng)的比較和結(jié)論。為更好的比較MTA與氫氧化鈣用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的療效，筆者擬用循證醫(yī)學(xué)分析方法評(píng)價(jià)兩種材料在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中的療效，以期為臨床治療未發(fā)育成熟的年輕恒選擇材料牙時(shí)提供更可靠的參考。

1 材料和方法

1.1 檢索策略 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、CNKI中從建庫(kù)至2013年5月所收錄的關(guān)于比較MTA與CH用于年輕恒牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)效果的臨床試驗(yàn)研究。以英文關(guān)鍵詞“MTA，calcium hydroxide，immature permanent teeth，apexification”檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase英文數(shù)據(jù)庫(kù)，以中文關(guān)鍵詞“MTA，氫氧化鈣，年輕恒牙，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)”檢索CBM和CNKI中文數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)文獻(xiàn)。所有可能相關(guān)的文摘及全文都納入初步篩選的對(duì)象，并檢查參考文獻(xiàn)中可能相關(guān)的文獻(xiàn)。檢索策略及文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索策略及篩選流程圖

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的目標(biāo)牙應(yīng)為根尖孔敞開未發(fā)育成熟的發(fā)生牙髓壞死或慢性根尖周炎的年輕恒牙；（2）研究比較了MTA與氫氧化鈣兩種材料；（3）研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)同時(shí)包括臨床癥狀和根尖X線片影像學(xué)評(píng)價(jià)；（4）根尖硬組織屏障的形成必須有記錄；（5）研究觀察時(shí)間達(dá)12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體外研究；（2）實(shí)驗(yàn)性研究；（3）未直接比較MTA和氫氧化鈣兩種材料的研究。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 主要從臨床成功率和X線片影像學(xué)上根尖硬組織屏障形成兩個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)兩種材料的根尖誘導(dǎo)成形效果。臨床成功的標(biāo)準(zhǔn)為：根尖周病變消失，牙根延長(zhǎng)，管腔縮小，根尖形成。X線片影像學(xué)顯示根尖形成完整的硬組織屏障。以MTA為實(shí)驗(yàn)組，其無(wú)效率或失敗率為實(shí)驗(yàn)組事件發(fā)生率（Experimental Event Rate, EER）；以氫氧化鈣為對(duì)照組，其無(wú)效率或失敗率為對(duì)照組事件發(fā)生率（Control Event Rate，CER）。Meta分析時(shí)選取危險(xiǎn)差（risk difference，RD）反映兩種材料在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中的臨床成功率和根尖硬組織屏障形成情況，其中RD=EER-CER。Meta分析的整體效應(yīng)用Z檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)整體效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2和I2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.1且I2＞50%時(shí)各組數(shù)據(jù)有異質(zhì)性，數(shù)據(jù)合并分析應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，而當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時(shí)各組數(shù)據(jù)不具有異質(zhì)性，數(shù)據(jù)合并分析采用固定效應(yīng)模型。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Jadad評(píng)分方法[10]，從隨機(jī)、盲法、失訪記錄3個(gè)方面為研究打分，評(píng)分越高表示文獻(xiàn)質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)179篇，包括英文文獻(xiàn)和中文文獻(xiàn)。剔除重復(fù)發(fā)表及明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余149篇，經(jīng)閱讀初篩和復(fù)篩，最終有4篇文獻(xiàn)復(fù)合納入標(biāo)準(zhǔn)，納入進(jìn)一步的Meta分析。4篇研究中都比較了MTA與氫氧化鈣兩種材料用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)時(shí)的臨床成功率和X線影像學(xué)的結(jié)果，研究共涉及188顆患牙，其中1篇報(bào)道的研究中有36顆患牙采用Vitapex修復(fù)，予以排除。故最終納入研究的患牙數(shù)目為152顆，MTA和氫氧化鈣組各76顆。納入研究的一般情況見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的4篇文獻(xiàn)中，1篇文獻(xiàn)評(píng)分為3分，2篇文獻(xiàn)評(píng)分為2分，1篇文獻(xiàn)評(píng)分為1分，見表2?？梢娝{入文獻(xiàn)的質(zhì)量整體較高，試驗(yàn)設(shè)計(jì)合理。

表2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分

2.3 Meta分析 臨床效果評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。根據(jù)χ2和I2檢驗(yàn)的結(jié)果，4項(xiàng)研究無(wú)異質(zhì)性（P=0.78，I2=0%）。固定效應(yīng)模型分析的結(jié)果顯示，兩種材料用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)時(shí)的臨床療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RD=-0.08（95%CI= -0.16～0.00）；P=0.06]。MTA與氫氧化鈣用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)時(shí)，根尖硬化屏障形成效果的評(píng)價(jià)結(jié)果見表4。根據(jù)χ2和I2檢驗(yàn)的結(jié)果，4項(xiàng)研究具有異質(zhì)性（P=0.07，I2=57%），故應(yīng)選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。合并后結(jié)果分析可見，兩種材料的干預(yù)固定效應(yīng)模型分析的結(jié)果顯示，兩種材料用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)時(shí)的臨床療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RD=-0.05（95%CI=-0.18～0.09）；P=0.07]。由此可見，MTA與氫氧化鈣用于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)時(shí)，根尖形成硬化屏障的效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.51）。

3 討論

本次納入的4項(xiàng)研究都屬于前瞻性臨床試驗(yàn)，直接比較了MTA與氫氧化鈣用于年輕恒牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)時(shí)的臨床癥狀評(píng)價(jià)和X線影像學(xué)評(píng)價(jià)。在臨床研究中，隨機(jī)、對(duì)照及雙盲原則可以提高各組數(shù)據(jù)的可比性及實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。實(shí)際上，納入研究中的干預(yù)措施很難做到雙盲，但術(shù)后臨床效果的評(píng)價(jià)可以做到盲法。本次所納入的研究中，Pradhan等[11]的研究分組是根據(jù)根尖病損的程度，將兩組中納入的患牙根尖病損程度相匹配，其他3項(xiàng)研究則都采用了隨機(jī)分組的方式[12-14]。EI-Meligyh等[13]在受試者分組中使用了隨機(jī)分組，在設(shè)計(jì)時(shí)每個(gè)受試者選2顆上中切牙進(jìn)行治療的分組，故操作者和術(shù)后的評(píng)價(jià)都采取了盲法，而其他納入的研究則未采用雙盲，多數(shù)是術(shù)后臨床評(píng)價(jià)采用盲法[11-12，14]。

Meta分析的結(jié)果表明氫氧化鈣和MTA用于根尖未閉合的年輕恒牙的根尖誘導(dǎo)成形時(shí)臨床效果及根尖硬化屏障形成效果方面未見明顯差異。然而，臨床醫(yī)生在處理根尖未閉合的年輕恒牙時(shí)面臨的首要問(wèn)題是選擇成本最優(yōu)且治療效果最好的材料。氫氧化鈣是臨床最常用的用來(lái)閉合根尖孔的材料，在氫氧化鈣的持續(xù)誘導(dǎo)作用下開放的根尖孔形成鈣化的硬組織屏障從而便于后續(xù)的根管充填[14-15]。由于氫氧化鈣具有促進(jìn)根尖周組織的自然愈合功能及上皮根鞘對(duì)抗感染的抵抗力，因而96%的牙形成根尖孔屏障[16]。MTA則可以直接充填到根尖形成封閉，而無(wú)需等待硬組織屏障的形成[5，15-18]。MTA呈強(qiáng)堿性，調(diào)拌后pH值為10.2，可使牙骨質(zhì)再生，牙周膜生長(zhǎng)[19]。

MTA用于根尖誘導(dǎo)成形可以縮短治療時(shí)間，提高患者依從性。臨床上對(duì)根管為閉合的年輕恒牙進(jìn)行根管處理后，用MTA封閉根尖孔后可立即進(jìn)行粘接修復(fù)，有利于預(yù)防年輕恒牙牙折的發(fā)生。盡管納入研究對(duì)氫氧化鈣及MTA用于根尖誘導(dǎo)成形的臨床效果作了比較分析，然而卻未對(duì)兩種材料的臨床使用方法進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。根尖誘導(dǎo)成形中，材料的使用策略也可能會(huì)影響最終修復(fù)的效果。另外，臨床上也可能會(huì)碰到有些患者的年輕恒牙根尖發(fā)育未完成但同時(shí)已經(jīng)形成明顯的根尖暗影，牙乳頭生長(zhǎng)中心有破壞。對(duì)于這類具有明顯根尖破壞的病例，最新的病例報(bào)道顯示亦可以用用氫氧化鈣和MTA進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)依舊有效[20]。Park和Ann的病例報(bào)道認(rèn)為，即使在具有嚴(yán)重根尖周炎或膿腫的病例中，只要嚴(yán)格執(zhí)行根管消毒程序，應(yīng)用氫氧化鈣可以有效實(shí)現(xiàn)根尖誘導(dǎo)成形[20]。Chang等[21]發(fā)現(xiàn)MTA即使?jié)B出到根尖周病變中亦不會(huì)影響到根尖屏障的形成及根尖周病變的愈合。

綜上所述，氫氧化鈣與MTA皆可用于根尖未閉合的年輕恒牙的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，其臨床成功率與根尖封閉效果相似。鑒于MTA根尖封閉更快利于早期修復(fù)，可推薦針對(duì)適合的患者優(yōu)先選用MTA進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形。未來(lái)應(yīng)開展更多的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)可能影響根尖誘導(dǎo)成形術(shù)成功的因素。

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表3 MTA與氫氧化鈣用于根尖成形術(shù)時(shí)臨床效果的危險(xiǎn)差

表4 MTA與氫氧化鈣用于根尖成形術(shù)時(shí)根尖屏障形成效果的危險(xiǎn)差

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2013-06-03）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

310009 杭州口腔醫(yī)院慶春路分院綜合科