譚小云 蒲濤 劉偉 劉計(jì)魯

●診治分析

老年退行性腰椎疾病早期及延期手術(shù)療效分析

譚小云 蒲濤 劉偉 劉計(jì)魯

退行性腰椎病是骨科常見病及多發(fā)病，其治療方法多樣，絕大多數(shù)患者保守治療效果確切，對(duì)于嚴(yán)格保守治療無效而又存在明確手術(shù)指征的患者，可考慮手術(shù)治療。但因患者懼怕手術(shù)、觀念及經(jīng)濟(jì)因素等多方面的原因，部分患者存在延期手術(shù)現(xiàn)象?，F(xiàn)就我院2007-08—2012-08因退行性腰椎病早期及延期手術(shù)患者的療效作一比較分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院收治并獲得隨訪的老年腰椎退行性疾病患者89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰部疼痛及下肢麻木酸脹不適，影像檢查提示腰椎間盤突出伴或不伴腰椎管狹窄，椎間失穩(wěn)，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病。其中嚴(yán)重腰痛伴下肢放射痛及X線片提示65例，間歇性跛行24例。CT/MRI提示單純腰椎間盤突出61例，腰椎椎管狹窄20例，腰椎間盤突出伴腰椎椎管狹窄8例。病變1～3節(jié)段，即腰3-骶1節(jié)段。癥狀體征結(jié)合影像檢查結(jié)果一致明確診斷。所有患者均經(jīng)理療、休息及非甾體消炎藥物等嚴(yán)格保守治療12周以上。部分患者除腰腿痛外并發(fā)一些普通內(nèi)科疾病，包括心臟疾病、高血壓、糖尿病及慢性支氣管炎等，均可通過藥物治療加以控制。按照手術(shù)時(shí)間的早晚將患者分為兩組。早期組初次發(fā)病后經(jīng)嚴(yán)格保守治療12周仍存在腰腿痛影響日常生活及工作即采用手術(shù)治療，延期組初次發(fā)病后經(jīng)嚴(yán)格保守治療12周仍存在影響日常生活及工作的腰腿痛，患者放棄即時(shí)手術(shù)治療，初次發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為12～68.5個(gè)月，平均22.5個(gè)月。所有患者經(jīng)過術(shù)前檢查排除心、腦、肺等系統(tǒng)手術(shù)禁忌證，均采用后路椎板減壓椎間盤摘除Cage椎間植自體骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)（PLIF）。

1.2 觀察指標(biāo) 隨訪采用直接或間接問卷調(diào)查的方式進(jìn)行：（1）應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度。（2）按照Barthel指數(shù)評(píng)估比較日常生活能力，包括：穿衣、進(jìn)食、洗澡、拿碗的穩(wěn)定程度、大小便、身體活動(dòng)、行走及上樓梯等。Barthel評(píng)分范圍為0～100分，0分為生活完全不能自理、所有活動(dòng)均依賴別人，100分為日常生活完全獨(dú)立。（3）健康狀態(tài)分類：按照美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)對(duì)住院患者的健康狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)：1級(jí)，正常健康；2級(jí)，輕微系統(tǒng)疾??；3級(jí)，嚴(yán)重的非重要器官系統(tǒng)疾??；4級(jí)，嚴(yán)重的重要器官系統(tǒng)疾??；5級(jí)，垂死患者。（4）患者在住院期間對(duì)手術(shù)結(jié)果的滿意程度：非常滿意、較滿意、較不滿意、很不滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

由表1可見，兩組一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后臥床天數(shù)比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后臥床天數(shù)比較

由表2可見，延期組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均高于早期組（均P＜0.05）。

2.3 患者手術(shù)前后日常生活自理能力的改善和疼痛的改變程度比較 見表3。

表3 患者手術(shù)后日常生活能力的改善和疼痛改變程度比較

由表3可見，兩組患者術(shù)后Barthel指數(shù)及VAS評(píng)分均較術(shù)前有明顯改變（均P＜0.05），但組間差異不明顯（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后對(duì)治療的滿意程度比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后對(duì)治療的滿意程度比較

由表4可見，延期組不滿意患者高于早期組（P＜0.05）。

所有患者術(shù)后5d腰圍保護(hù)下地活動(dòng)，術(shù)后約2周離院。隨訪12～48個(gè)月，平均22.8個(gè)月。所有患者術(shù)后腰背及患肢疼痛減退或消失，患肢感覺明顯改善或恢復(fù)正常。術(shù)后并發(fā)癥：早期組因電刀燒灼致切口局部皮膚壞死切口延遲愈合1例，經(jīng)換藥愈合；延期組椎弓根置釘位置偏差致神經(jīng)根損傷1例，切口皮下血腫1例，椎弓根釘松動(dòng)1例，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腰椎退行性疾病是老年患者的常見病和多發(fā)病，多數(shù)患者通過嚴(yán)格的保守治療可以達(dá)到滿意的臨床效果，但也有部分患者保守治療效果欠佳，需要手術(shù)治療。另外，多數(shù)老年患者除腰腿痛外，常伴有多種其他系統(tǒng)疾病，特別是一些較為肥胖的患者，心腦血管疾病、高血壓和糖尿病相當(dāng)多，行非手術(shù)治療雖然安全，但癥狀改善有限[1]，且反復(fù)發(fā)作，患者對(duì)治療結(jié)果不滿意的越來越多。在完善圍手術(shù)期處理后，手術(shù)治療是一個(gè)可行的選擇。因多方面的原因，初次發(fā)作即接受手術(shù)治療的患者不多，部分患者反復(fù)發(fā)作遷延數(shù)年甚至數(shù)十年后才肯接受手術(shù)治療[2]。

初次發(fā)作經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效即接受手術(shù)的患者，據(jù)筆者觀察，術(shù)中所見腰椎小關(guān)節(jié)增生較輕，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大及上關(guān)節(jié)突內(nèi)聚少見，椎間高度丟失較少。由于減壓過程簡單，術(shù)中出血相對(duì)較少，尤其是椎管內(nèi)靜脈叢充血較少，因此需使用雙極電凝的機(jī)會(huì)較少，發(fā)生靜脈血栓的機(jī)會(huì)也大大減低。同時(shí)因神經(jīng)根及椎間隙的暴露簡單，對(duì)神經(jīng)根的牽拉較少，因此術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)水腫及粘連的機(jī)會(huì)較少，由此術(shù)后患者主訴下肢酸脹不適的少。術(shù)后患者脊柱椎間得到即刻的穩(wěn)定，早期下地活動(dòng)后，椎旁肌的功能也能較快恢復(fù)，重塑軟組織的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。遠(yuǎn)期椎間融合后，脊柱骨性穩(wěn)定及軟組織穩(wěn)定性都得以恢復(fù)，患者的腰部功能滿意，留下的后遺癥少[3]。

經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效，因各種原因沒有及時(shí)接受手術(shù)的患者，腰腿痛反復(fù)遷延發(fā)作，有的患者經(jīng)歷數(shù)十年的慢性腰腿痛，最終因無法忍受疼痛及難以生活自理而強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。這其中有一部分患者因身體條件已不能耐受手術(shù)而徹底放棄手術(shù)治療。對(duì)于此類患者，術(shù)中?？梢婈P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)明顯肥大增生，以致掩蓋椎弓根狹部使得其難以識(shí)別（據(jù)筆者觀察狹部基本不會(huì)發(fā)生增生），由此增加了椎弓根置釘?shù)碾y度，因此使得手術(shù)時(shí)間延長，增加了術(shù)后感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。減壓過程中，可見上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄，容易發(fā)生神經(jīng)根的誤傷，同時(shí)因椎管內(nèi)靜脈叢充血嚴(yán)重，術(shù)中發(fā)生靜脈叢滲血較多，患者多數(shù)需行輸血或自體血回輸。因椎間隙暴露復(fù)雜，往往需反復(fù)牽拉神經(jīng)根，同時(shí)多數(shù)患者本身神經(jīng)根受壓迫明顯，因此術(shù)后患者出現(xiàn)神經(jīng)根水腫及粘連的較多，故患者術(shù)后多主訴下肢酸脹不適，甚至有的患者遺留終生的麻木不適[4]。另外，因病變反復(fù)遷延，多數(shù)患者因脊柱不穩(wěn)，椎旁肌多發(fā)生慢性勞損，纖維化及萎縮，導(dǎo)致肌力下降。術(shù)后縱使骨性穩(wěn)定得以重建，但因軟組織結(jié)構(gòu)的退化，多數(shù)患者難以早期下地活動(dòng)及早期腰背功能鍛煉[5]。

對(duì)于老年腰椎手術(shù)患者，保障手術(shù)的安全性非常重要[6]。其中，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量是一個(gè)重要方面，因?yàn)槔夏昊颊叽鷥敿霸煅δ茌^差，過多的失血直接影響到患者生命安全及術(shù)后恢復(fù)[7]。對(duì)存在腰腿痛的老年患者，嚴(yán)格保守治療無效后早期即行手術(shù)治療，由于手術(shù)相對(duì)簡單，術(shù)中病理改變較輕，手術(shù)用時(shí)較短，術(shù)中出血、術(shù)后滲血較少，經(jīng)使用自體血回輸后大部分患者不需輸異體血，這樣可以有效的防止患者因失血引起的心功能異常。而保守治療無效延期手術(shù)的患者，由于疾病期的延長，疾病病理改變復(fù)雜，使得術(shù)中置釘難度大、減壓范圍廣以及手術(shù)用時(shí)長，因此術(shù)中出血及術(shù)后滲血都明顯增多，除需應(yīng)用自體血回輸外，往往需輸注異體血，由此不但增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者醫(yī)療費(fèi)用[8]。另外，為了最大限度地減少老年腰椎退變性疾病導(dǎo)致腰腿痛的患者手術(shù)危險(xiǎn)性的發(fā)生，收治過程應(yīng)該注意在患者入院后進(jìn)行充分的檢查，尤其是患者可能存在多種疾病，這些疾病對(duì)手術(shù)可能產(chǎn)生多大的影響以及患者是否可以耐受手術(shù)，術(shù)前應(yīng)該客觀評(píng)估[9]；手術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)確、快速地有限減壓，充分止血，防止過多出血，防止發(fā)生心功能意外。最后應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，防止肺部及泌尿系統(tǒng)感染。

綜上，對(duì)于老年腰腿痛患者可以采用非手術(shù)治療緩解癥狀，對(duì)嚴(yán)格保守治療無效的患者在充分術(shù)前準(zhǔn)備的情況下采用手術(shù)治療可以收到較為滿意的治療效果。但手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡早，以免延期手術(shù)導(dǎo)致手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增加。

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2014-08-25）

（本文編輯：田云鵬）

316021 解放軍第413醫(yī)院骨二科通信作者：譚小云，E-mail:tanxiaoyun@126.com