陳震宏 許盈 舒敬德 徐乃喜

早期乳腺癌保乳手術(shù)中腫塊切除的安全瘤緣距離探討

陳震宏 許盈 舒敬德 徐乃喜

目的 探討早期乳腺癌保乳手術(shù)中腫塊切除的安全瘤緣距離。 方法 收集兩家醫(yī)院近年行腫塊局部擴(kuò)大切除術(shù)的84例早期乳腺癌保乳手術(shù)患者的臨床資料及5年隨診資料，對(duì)切除腫塊瘤緣距離為1cm的44例患者（A組）與2cm的40例患者（B組）的資料進(jìn)行比較，對(duì)照分析兩組患者的手術(shù)情況和預(yù)后。 結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），A組第1次切緣陽(yáng)性患者的占比、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均較B組為高，但兩組的差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。 結(jié)論 為增加保乳手術(shù)的成功率，術(shù)中腫塊切除的安全瘤緣距離應(yīng)以2cm為宜。

乳腺癌 保乳術(shù) 瘤緣距離

保乳手術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)前治療早期乳腺癌的常規(guī)外科術(shù)式之一，目前在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院均已開(kāi)展，并隨著乳腺?？圃诟鱾€(gè)醫(yī)院的成立，該術(shù)式也逐漸走向規(guī)范。大量的研究均顯示手術(shù)切緣狀態(tài)與局部復(fù)發(fā)有關(guān)[1-2]，術(shù)中切緣陰性被認(rèn)為是保乳手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，明確所切除腫塊的安全瘤緣距離是確保手術(shù)成功的首要條件，但在確保標(biāo)本邊緣無(wú)腫瘤浸潤(rùn)的同時(shí)也應(yīng)盡可能少切除正常乳腺組織，以保持乳房的外形。浙江大學(xué)衢州醫(yī)院和衢州市中醫(yī)院自2004年開(kāi)展早期乳腺癌保乳手術(shù)以來(lái)，取得了良好的療效，現(xiàn)將腫塊切除時(shí)不同瘤緣距離患者的臨床資料和隨診資料進(jìn)行分組比較，以探討保乳手術(shù)中腫塊切除的安全瘤緣距離。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2004-01—2007-12我們兩家醫(yī)院共對(duì)107例早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)治療，其中84例患者行腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)。84例患者中切除腫瘤周?chē)＝M織1cm的共44例（設(shè)為A組），2cm的共40例（設(shè)為B組）。所有患者均為女性，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）原發(fā)單個(gè)乳腺腫瘤；（2）腫瘤距乳暈的距離≥3cm；（3）腫瘤位于乳房外上或外下象限；（4）腫瘤直徑≤2cm；（5）經(jīng)病理檢查確診；（6）腫塊與乳房大小比例適中，不影響術(shù)后美觀。A組患者年齡（41.3±3.5）歲；TNM分期Ⅰ期32例，ⅡA期12例；腫瘤直徑0.5～2cm，平均（1.34±0.40）cm。B組患者年齡（42.2±3.6）歲；TNM分期Ⅰ期29例，ⅡA期11例；腫瘤直徑0.7～2cm，平均（1.47±0.37）cm。兩組患者年齡、臨床分期、腫瘤大小等情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均采用腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)，A組切除腫瘤周?chē)?cm的正常組織，B組切除腫瘤周?chē)?cm的正常組織，其切緣的內(nèi)、外、上、下、基底分別標(biāo)記送冷凍切片病理檢查，達(dá)到各切緣陰性；若切緣陽(yáng)性則分別擴(kuò)大1cm范圍二次切除至切緣陰性（兩組患者均無(wú)二次切緣陽(yáng)性者）。腫塊切除后清掃腋窩淋巴結(jié)，清掃至少達(dá)到Berg提出的腋窩淋巴結(jié)的分站標(biāo)準(zhǔn)中的第Ⅰ、Ⅱ水平（第Ⅰ水平：背闊肌前緣到胸小肌的外側(cè)緣；第Ⅱ水平：胸小肌外側(cè)緣到胸小肌內(nèi)側(cè)緣）的淋巴結(jié)?？p合時(shí)對(duì)乳房適當(dāng)整形，使兩側(cè)乳頭對(duì)稱、乳房自然弧形不變，縫合皮膚后加壓包扎。術(shù)前對(duì)原發(fā)腫瘤較大者采用化療加放射治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)兩組患者均隨訪5年，記錄兩組患者的手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切緣陽(yáng)性例數(shù)、發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)）和預(yù)后情況（局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及1、3、5年生存率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表達(dá)，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和發(fā)生并發(fā)癥患者的占比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；A組患者第1次切緣陽(yáng)性患者的占比雖較B組患者為高，但也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組切緣距瘤緣不同距離保乳手術(shù)患者手術(shù)情況及并發(fā)癥比較

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較 經(jīng)5年隨訪，A組患者局部復(fù)發(fā)2例，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例，1年生存41例、3年生存38例、5年生存37例；B組患者局部復(fù)發(fā)1例，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例，1年生存38例、3年生存36例、5年生存35例。兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和1、3、5年生存率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

乳腺癌的手術(shù)治療經(jīng)過(guò)了從根治術(shù)到擴(kuò)大根治術(shù)到改良根治術(shù)，再到保乳手術(shù)的過(guò)程，演繹了有效的最小手術(shù)治療逐步替代可耐受的最大手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)，也體現(xiàn)了人性化和個(gè)體化的治療理念，目前保乳手術(shù)在早期乳腺癌治療中的地位已經(jīng)得到充分肯定，并已成為早期乳腺癌手術(shù)治療中采用最多的術(shù)式。術(shù)中腫瘤切除的瘤緣距離是指乳腺癌原發(fā)灶切除后標(biāo)本的邊緣與癌組織間的鏡下最短距離。保乳手術(shù)的一項(xiàng)基本要求是原發(fā)病灶完全切除后要獲得安全的手術(shù)切緣寬度，即所謂陰性切緣，其目的是切除病變?nèi)橄僦械目梢?jiàn)腫瘤組織，并通過(guò)術(shù)后的放射治療清除可能存在于保留的乳腺組織中的隱匿病灶或鏡下可見(jiàn)病灶。一旦手術(shù)切緣陽(yáng)性，則腫瘤細(xì)胞殘留的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%，術(shù)后殘余腫瘤組織在相對(duì)乏氧的瘢痕環(huán)境中，更有可能耐受放射治療而生存，即使術(shù)后局部放療，仍有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，如何能夠保證完整切除腫瘤，而又最大限度保留正常乳腺組織，是保乳手術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題。

表2 兩組切緣距瘤緣不同距離保乳手術(shù)患者預(yù)后情況的比較

目前對(duì)于安全的手術(shù)切緣寬度尚無(wú)定論，歐洲腫瘤協(xié)會(huì)認(rèn)為1cm是防止切緣陽(yáng)性最小的距離，但由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)者對(duì)于安全切緣距離的定義也不一樣，寬度從1～3cm至＞5cm均有報(bào)道[3-4]。本研究中所有患者手術(shù)切緣到瘤緣距離均為1cm及1cm以上（A組為1cm，B組為2cm），若切緣陽(yáng)性則分別擴(kuò)大1cm范圍二次切除至切緣陰性（兩組患者均無(wú)二次切緣陽(yáng)性者），兩組患者的手術(shù)情況及并發(fā)癥比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但A組第1次切緣陽(yáng)性患者的占比、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均較B組為高，盡管兩組的這些差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且第二次補(bǔ)切后兩組均無(wú)切緣陽(yáng)性患者，兩組患者的生存率也相仿，鑒于有研究結(jié)果顯示，一旦切緣陽(yáng)性即使再切除，仍有50%的患者可能有癌細(xì)胞殘留，放療后復(fù)發(fā)的可能性大，建議對(duì)于二次切除后切緣仍陽(yáng)性患者行全乳切除手術(shù)為宜[5]，因此我們認(rèn)為，為增加保乳手術(shù)的成功率，降低最終行全乳切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，保乳手術(shù)中腫塊切除的安全瘤緣距離應(yīng)以2cm為宜。

[1]Pleijhuis R G,Graafland M,de Vries J,et al．Obtaining adequatesurgicalmargins in breast-conserving therapy for patients with early-stage breast cancer:currentmodalities and future directions[J]．Ann Surg Oncol,2009,16(10):2717．

[2]Jacobs L．Positive margins:the challenge continues for breast surgeons[J]．Ann Surg Oncol,2008,15(7):1271．

[3]肖秀娣,淘愛(ài)娣,武正炎,等．保乳手術(shù)確定標(biāo)本邊緣的探討[J]．中華內(nèi)分泌外科雜志,2009,3(6):378-380．

[4]武正炎,王水,劉曉安,等．乳腺癌保乳手術(shù)切除范圍的探討[J]．中華普通外科雜志,2011,26(10):833-836．

[5]肖秀娣,趙遠(yuǎn),陸莉,等．乳腺癌保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的原因分析[J]．江蘇醫(yī)藥,2012,38(19):2308-2309．

Safe distance of lumpectomy margin in conservative surgery for early breast cancer

Objective To evaluate the safety distance of lumpectomy margin in breast-conserving surgery for early breast cancer Methods Clinical data of 84 patients with early breast cancer,who underwent breast-conserving surgery and were followed-up for 5 years,were retrospectively analyzed．There were 44 patients(group A)with the resection margin of 1 cm from the tumor edge and 40 patients(group B)with the resection margin of 2 cm．The correlation between surgical treatment and prognosis was analyzed in two groups． Results There were no significant differences in operation time,intraoperative blood loss and complication rate between two groups(P＞0．05)．The rates of positive margin,local recurrence and distant metastasis in group A seemed to be higher than those in group B,but there were not significant differences between groups(P＞0．05)．Conclusion To increase the success rate of breast-conserving surgery,the safe resection margin of 2cm from the tumor edge seems to be safer．

Breast cancer Breast-conserving surgery Tumor margin distance

2014-05-29）

（本文編輯：沈叔洪）

衢州市科技立項(xiàng)課題（20051124）

324000 浙江大學(xué)衢州醫(yī)院腫瘤外科（陳震宏、舒敬德、徐乃喜）；衢州市中醫(yī)院腫瘤外科（許盈）

陳震宏，E-mail：qzczh@126.com