王春生

《2014心臟瓣膜病患者管理指南》外科治療更新解讀

王春生

2014年3月3日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）和美國(guó)心臟病學(xué)院（American College of Cardiology，ACC）發(fā)布了《2014心臟瓣膜病患者管理指南》（以下簡(jiǎn)稱“指南”）[1]。這是該指南2008年版的更新，有以下幾個(gè)方面值得我國(guó)心臟外科醫(yī)師重視。

1 瓣膜病的分期

本指南的重要更新之一，是將心臟瓣膜病分為A、B、C、D四期，分別是危險(xiǎn)期、進(jìn)展期、無(wú)癥狀重度病變期和有癥狀重度病變期（表1），在治療上更加重視早期干預(yù)。指南認(rèn)為，“與其討論瓣膜病終末期的治療（就像心力衰竭終末期），不如了解更多關(guān)于瓣膜病進(jìn)展的信息，并進(jìn)行全程干預(yù)，以期更好地預(yù)防和治療并發(fā)癥”。

表1《2014心臟瓣膜病患者管理指南》對(duì)心臟瓣膜病的分期

2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)更新

指南還首次引入手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（表2）。該評(píng)分系統(tǒng)在美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)分基礎(chǔ)上增加了3個(gè)要素：患者虛弱程度、手術(shù)不能改善的主要器官損害和手術(shù)操作相關(guān)障礙，將患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危、高危和禁忌。但指南也指出，除評(píng)分外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化評(píng)估和決策。

表2 《2014心臟瓣膜病患者管理指南》的心臟瓣膜病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣及二尖瓣手術(shù)

指南提出，外科手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)均可行主動(dòng)脈瓣置換，具體選擇何種方法需進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)為低?；蛑形５幕颊撸鄬?duì)于經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)，外科手術(shù)仍是最佳選擇（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ類推薦）。但對(duì)于外科手術(shù)禁忌、預(yù)期壽命超過(guò)12個(gè)月的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)為Ⅰ類推薦；對(duì)于外科手術(shù)高危的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)是一種合理的替代方法，為Ⅱa類推薦。對(duì)于有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者，當(dāng)經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)和外科手術(shù)難以權(quán)衡時(shí)，具體選擇何種方法需通過(guò)心內(nèi)科、心外科、影像科、麻醉科進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)確定，但目前尚無(wú)有力證據(jù)支持。此外，在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的適應(yīng)證選擇中，指南單獨(dú)提到，如合并冠狀動(dòng)脈三支病變，外科手術(shù)進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是最佳選擇。

指南首次納入了應(yīng)用MitraClip系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于具有明顯心力衰竭癥狀（紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)）、預(yù)期壽命較長(zhǎng)，但有外科手術(shù)禁忌的慢性重度原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全患者（D期），新指南推薦行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)術(shù)（Ⅱb類推薦），對(duì)繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全則未進(jìn)行推薦。

4 二尖瓣修復(fù)的重要性

對(duì)于原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全，指南強(qiáng)調(diào)了二尖瓣修復(fù)術(shù)優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)。其中二尖瓣病變局限于后葉者，推薦行二尖瓣修復(fù)術(shù)（Ⅰ類推薦）。對(duì)于孤立性重度原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全，其病變范圍局限（少于后葉的一半）時(shí)，除非嘗試二尖瓣成形失敗，否則不推薦二尖瓣置換術(shù)（Ⅲ類推薦）。而對(duì)于二尖瓣病變位于前葉或包括前后瓣葉者，如果可以成功修復(fù)瓣葉也首選二尖瓣修復(fù)術(shù)（Ⅰ類推薦）。

對(duì)于無(wú)癥狀的心功能代償（射血分?jǐn)?shù)＞60%及左心室收縮末期內(nèi)徑＜40mm）的慢性重度二尖瓣反流（C1級(jí)），在技術(shù)水平較高的心臟中心，如果預(yù)期手術(shù)病死率＜1%，殘余反流的可能性＜5%，可行二尖瓣修復(fù)術(shù)（Ⅱa類推薦）。而對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全，其推薦級(jí)別為Ⅱb類。

5 二葉式主動(dòng)脈瓣的處理方案

指南以專門的篇幅對(duì)二葉式主動(dòng)脈瓣的處理進(jìn)行了論述。其中Ⅰ類推薦包括以下內(nèi)容。

（1）進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)瓣膜形態(tài)、主動(dòng)脈瓣狄窄及反流的嚴(yán)重程度，以及主動(dòng)脈竇部和升主動(dòng)脈的形態(tài)和內(nèi)徑，以評(píng)價(jià)其臨床預(yù)后并判斷進(jìn)行治療的時(shí)機(jī)（Ⅰ類推薦）。

（2）當(dāng)超聲心動(dòng)圖不能正確充分顯示主動(dòng)脈竇部、竇管交界或升主動(dòng)脈時(shí)，建議行主動(dòng)脈MRI或CT血管造影（Ⅰ類推薦）。

（3）當(dāng)二葉式主動(dòng)脈瓣患者的主動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)4.0cm，應(yīng)進(jìn)行系列超聲心動(dòng)圖、心臟MRI或CT血管造影隨訪以評(píng)價(jià)主動(dòng)脈竇部和升主動(dòng)脈內(nèi)徑。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)4.5cm時(shí)，應(yīng)該每年評(píng)價(jià)1次（Ⅰ類推薦）。

（4）當(dāng)主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)5.5cm，應(yīng)行主動(dòng)脈竇修復(fù)或升主動(dòng)脈置換術(shù)（Ⅰ類推薦）。

（5）當(dāng)主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)5.0 cm，且存在主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素（主動(dòng)脈夾層家族史或內(nèi)徑增大速度≥0.5cm/年），應(yīng)行主動(dòng)脈竇修復(fù)或升主動(dòng)脈置換術(shù)（Ⅱa類推薦）。

（6）當(dāng)因重度主動(dòng)脈瓣狹窄或重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全行主動(dòng)脈瓣手術(shù)時(shí)，如升主動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)4.5cm，建議同時(shí)行升主動(dòng)脈置換術(shù)。

6 感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)指征

指南推薦以修正的Duke標(biāo)準(zhǔn)對(duì)可疑感染性心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。而對(duì)于懷疑瓣周感染但超聲心動(dòng)圖無(wú)法清晰顯示其結(jié)構(gòu)的患者，應(yīng)行心臟CT檢查。

感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)由心內(nèi)科、心外科、感染科專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)價(jià)（Ⅰ類推薦）。但以下幾種情況的感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)在完成足夠療程抗感染治療前盡早手術(shù)。

（1）伴有因瓣膜功能不全引起的癥狀性心力衰竭的感染性心內(nèi)膜炎患者（Ⅰ類推薦）。

（2）金黃色葡萄球菌、真菌或其他高耐藥的病原體感染的左心感染性心內(nèi)膜炎（Ⅰ類推薦）。

（3）感染性心內(nèi)膜炎伴心臟傳導(dǎo)阻滯、瓣環(huán)或主動(dòng)脈膿腫、破壞性的穿透性病變（Ⅰ類推薦）。

（4）感染性心內(nèi)膜炎伴持續(xù)性菌血癥或正確的抗感染治療后發(fā)熱仍持續(xù)5～7d不緩解（Ⅰ類推薦）。

（5）感染性心內(nèi)膜炎在正確抗感染治療后仍反復(fù)發(fā)生栓塞和持續(xù)性贅生物（Ⅱa類推薦）。

（6）感染性心內(nèi)膜炎的贅生物最大徑＞10mm且活動(dòng)度大時(shí)可考慮盡早手術(shù)（Ⅱb類推薦）。

7 人工瓣的選擇

關(guān)于人工瓣膜選擇機(jī)械瓣還是生物瓣，指南推薦如下。

（1）年齡＜60歲無(wú)抗凝禁忌證的患者行主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)，可選擇機(jī)械瓣（Ⅱa類推薦）。

（2）年齡＞70歲的患者可選擇生物瓣（Ⅱa類推薦）。

（3）年齡60～70歲的患者可選擇生物瓣或機(jī)械瓣（Ⅱa類推薦）。

8 瓣膜病患者的抗凝選擇

抗凝治療是瓣膜病藥物治療的重要組成部分。指南關(guān)于瓣膜病抗凝治療的推薦中值得注意的有以下幾個(gè)方面：

（1）所有接受機(jī)械瓣植入的患者均應(yīng)接受維生素K拮抗劑抗凝治療（無(wú)論使用哪種機(jī)械瓣）并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international standard ratio，INR）（Ⅰ類推薦）。

（2）二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性心房顫動(dòng)）、既往栓塞史、左心房血栓的患者均應(yīng)接受維生素K拮抗劑或肝素抗凝治療（Ⅰ類推薦）。

（3）機(jī)械主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者，如無(wú)其他栓塞事件的危險(xiǎn)因素，建議抗凝治療INR達(dá)到2.5，但如有其他栓塞事件的危險(xiǎn)因素（如心房顫動(dòng)、既往栓塞史、左心室功能不全、高凝狀態(tài)）或使用傳統(tǒng)類型機(jī)械瓣（如籠球瓣），建議INR達(dá)到3.0（Ⅰ類推薦）。對(duì)于機(jī)械二尖瓣置換術(shù)后患者，建議INR達(dá)到3.0（Ⅰ類推薦）。生物二尖瓣置換術(shù)或二尖瓣修復(fù)術(shù)患者在術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)也建議接受維生素K拮抗劑抗凝治療，并使INR達(dá)到2.5（Ⅱa類推薦）。

（4）接受機(jī)械瓣植入的患者除了應(yīng)接受維生素K拮抗劑抗凝外，還建議加用阿司匹林75～100mg/d（I類推薦）。接受生物瓣植入的患者建議單獨(dú)使用阿司匹林75～100mg/d（Ⅱa類推薦）。

（5）接受機(jī)械瓣植入的患者在妊娠時(shí)如充分知曉華法林治療的利弊，可以在中孕期和晚孕期接受華法林治療，每天劑量≤5mg（Ⅱa類推薦）。

9 強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，推薦成立心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)或中心

隨著瓣膜病的介入治療由傳統(tǒng)的二尖瓣球囊成形術(shù)發(fā)展為經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)、經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)等新型瓣膜介入術(shù)，瓣膜病的手術(shù)適應(yīng)證發(fā)生了一定程度的改變，新的指南強(qiáng)調(diào)了學(xué)科間的合作，推薦由心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)進(jìn)行患者治療策略的選擇。

心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)包括心外科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、瓣膜介入醫(yī)師、心血管影像?？漆t(yī)師、麻醉科醫(yī)師及護(hù)士等專業(yè)人員。經(jīng)導(dǎo)管介入和外科介入應(yīng)在操作量大、經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)校正后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率低、治療質(zhì)量不斷改善、持續(xù)收集和分析患者數(shù)據(jù)以改善療效的高級(jí)心臟瓣膜病中心進(jìn)行。瓣膜病的治療方法應(yīng)該由團(tuán)隊(duì)人員一起討論、選擇最優(yōu)的干預(yù)手段；包括：無(wú)癥狀重度瓣膜病變患者是否需要手術(shù)處理、患者采取哪種外科策略（瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)）更受益、采取介入手術(shù)還是外科手術(shù)等。

10 參考文獻(xiàn)

[1]Nishimura R A,Otto C M,Bonow R O,et al．2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Cuidelines[EB/OL]．J Am Coll Cardiol,(2014-03-03)[2014-04-02]．http://conlenL onlinejacc．org/article．a(chǎn)spx?articleid=1854230&esultClick=3．

（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2014年10月第52卷第10期）

10.3760/cam.j.issn.0529-5815.2014.10.002

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