王春生
《2014心臟瓣膜病患者管理指南》外科治療更新解讀
王春生
2014年3月3日,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)和美國(guó)心臟病學(xué)院(American College of Cardiology,ACC)發(fā)布了《2014心臟瓣膜病患者管理指南》(以下簡(jiǎn)稱“指南”)[1]。這是該指南2008年版的更新,有以下幾個(gè)方面值得我國(guó)心臟外科醫(yī)師重視。
本指南的重要更新之一,是將心臟瓣膜病分為A、B、C、D四期,分別是危險(xiǎn)期、進(jìn)展期、無(wú)癥狀重度病變期和有癥狀重度病變期(表1),在治療上更加重視早期干預(yù)。指南認(rèn)為,“與其討論瓣膜病終末期的治療(就像心力衰竭終末期),不如了解更多關(guān)于瓣膜病進(jìn)展的信息,并進(jìn)行全程干預(yù),以期更好地預(yù)防和治療并發(fā)癥”。
表1《2014心臟瓣膜病患者管理指南》對(duì)心臟瓣膜病的分期
指南還首次引入手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(表2)。該評(píng)分系統(tǒng)在美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)分基礎(chǔ)上增加了3個(gè)要素:患者虛弱程度、手術(shù)不能改善的主要器官損害和手術(shù)操作相關(guān)障礙,將患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危、高危和禁忌。但指南也指出,除評(píng)分外,還應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化評(píng)估和決策。
表2 《2014心臟瓣膜病患者管理指南》的心臟瓣膜病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
指南提出,外科手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)均可行主動(dòng)脈瓣置換,具體選擇何種方法需進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)為低?;蛑形5幕颊撸鄬?duì)于經(jīng)導(dǎo)管手術(shù),外科手術(shù)仍是最佳選擇(A級(jí)證據(jù),Ⅰ類推薦)。但對(duì)于外科手術(shù)禁忌、預(yù)期壽命超過(guò)12個(gè)月的主動(dòng)脈瓣狹窄患者,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)為Ⅰ類推薦;對(duì)于外科手術(shù)高危的主動(dòng)脈瓣狹窄患者,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)是一種合理的替代方法,為Ⅱa類推薦。對(duì)于有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者,當(dāng)經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)和外科手術(shù)難以權(quán)衡時(shí),具體選擇何種方法需通過(guò)心內(nèi)科、心外科、影像科、麻醉科進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)確定,但目前尚無(wú)有力證據(jù)支持。此外,在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的適應(yīng)證選擇中,指南單獨(dú)提到,如合并冠狀動(dòng)脈三支病變,外科手術(shù)進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是最佳選擇。
指南首次納入了應(yīng)用MitraClip系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于具有明顯心力衰竭癥狀(紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí))、預(yù)期壽命較長(zhǎng),但有外科手術(shù)禁忌的慢性重度原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全患者(D期),新指南推薦行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)術(shù)(Ⅱb類推薦),對(duì)繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全則未進(jìn)行推薦。
對(duì)于原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全,指南強(qiáng)調(diào)了二尖瓣修復(fù)術(shù)優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)。其中二尖瓣病變局限于后葉者,推薦行二尖瓣修復(fù)術(shù)(Ⅰ類推薦)。對(duì)于孤立性重度原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全,其病變范圍局限(少于后葉的一半)時(shí),除非嘗試二尖瓣成形失敗,否則不推薦二尖瓣置換術(shù)(Ⅲ類推薦)。而對(duì)于二尖瓣病變位于前葉或包括前后瓣葉者,如果可以成功修復(fù)瓣葉也首選二尖瓣修復(fù)術(shù)(Ⅰ類推薦)。
對(duì)于無(wú)癥狀的心功能代償(射血分?jǐn)?shù)>60%及左心室收縮末期內(nèi)徑<40mm)的慢性重度二尖瓣反流(C1級(jí)),在技術(shù)水平較高的心臟中心,如果預(yù)期手術(shù)病死率<1%,殘余反流的可能性<5%,可行二尖瓣修復(fù)術(shù)(Ⅱa類推薦)。而對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全,其推薦級(jí)別為Ⅱb類。
指南以專門的篇幅對(duì)二葉式主動(dòng)脈瓣的處理進(jìn)行了論述。其中Ⅰ類推薦包括以下內(nèi)容。
(1)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)瓣膜形態(tài)、主動(dòng)脈瓣狄窄及反流的嚴(yán)重程度,以及主動(dòng)脈竇部和升主動(dòng)脈的形態(tài)和內(nèi)徑,以評(píng)價(jià)其臨床預(yù)后并判斷進(jìn)行治療的時(shí)機(jī)(Ⅰ類推薦)。
(2)當(dāng)超聲心動(dòng)圖不能正確充分顯示主動(dòng)脈竇部、竇管交界或升主動(dòng)脈時(shí),建議行主動(dòng)脈MRI或CT血管造影(Ⅰ類推薦)。
(3)當(dāng)二葉式主動(dòng)脈瓣患者的主動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)4.0cm,應(yīng)進(jìn)行系列超聲心動(dòng)圖、心臟MRI或CT血管造影隨訪以評(píng)價(jià)主動(dòng)脈竇部和升主動(dòng)脈內(nèi)徑。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)4.5cm時(shí),應(yīng)該每年評(píng)價(jià)1次(Ⅰ類推薦)。
(4)當(dāng)主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)5.5cm,應(yīng)行主動(dòng)脈竇修復(fù)或升主動(dòng)脈置換術(shù)(Ⅰ類推薦)。
(5)當(dāng)主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)5.0 cm,且存在主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素(主動(dòng)脈夾層家族史或內(nèi)徑增大速度≥0.5cm/年),應(yīng)行主動(dòng)脈竇修復(fù)或升主動(dòng)脈置換術(shù)(Ⅱa類推薦)。
(6)當(dāng)因重度主動(dòng)脈瓣狹窄或重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全行主動(dòng)脈瓣手術(shù)時(shí),如升主動(dòng)脈內(nèi)徑超過(guò)4.5cm,建議同時(shí)行升主動(dòng)脈置換術(shù)。
指南推薦以修正的Duke標(biāo)準(zhǔn)對(duì)可疑感染性心內(nèi)膜炎患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。而對(duì)于懷疑瓣周感染但超聲心動(dòng)圖無(wú)法清晰顯示其結(jié)構(gòu)的患者,應(yīng)行心臟CT檢查。
感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)由心內(nèi)科、心外科、感染科專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)價(jià)(Ⅰ類推薦)。但以下幾種情況的感染性心內(nèi)膜炎,應(yīng)在完成足夠療程抗感染治療前盡早手術(shù)。
(1)伴有因瓣膜功能不全引起的癥狀性心力衰竭的感染性心內(nèi)膜炎患者(Ⅰ類推薦)。
(2)金黃色葡萄球菌、真菌或其他高耐藥的病原體感染的左心感染性心內(nèi)膜炎(Ⅰ類推薦)。
(3)感染性心內(nèi)膜炎伴心臟傳導(dǎo)阻滯、瓣環(huán)或主動(dòng)脈膿腫、破壞性的穿透性病變(Ⅰ類推薦)。
(4)感染性心內(nèi)膜炎伴持續(xù)性菌血癥或正確的抗感染治療后發(fā)熱仍持續(xù)5~7d不緩解(Ⅰ類推薦)。
(5)感染性心內(nèi)膜炎在正確抗感染治療后仍反復(fù)發(fā)生栓塞和持續(xù)性贅生物(Ⅱa類推薦)。
(6)感染性心內(nèi)膜炎的贅生物最大徑>10mm且活動(dòng)度大時(shí)可考慮盡早手術(shù)(Ⅱb類推薦)。
關(guān)于人工瓣膜選擇機(jī)械瓣還是生物瓣,指南推薦如下。
(1)年齡<60歲無(wú)抗凝禁忌證的患者行主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù),可選擇機(jī)械瓣(Ⅱa類推薦)。
(2)年齡>70歲的患者可選擇生物瓣(Ⅱa類推薦)。
(3)年齡60~70歲的患者可選擇生物瓣或機(jī)械瓣(Ⅱa類推薦)。
抗凝治療是瓣膜病藥物治療的重要組成部分。指南關(guān)于瓣膜病抗凝治療的推薦中值得注意的有以下幾個(gè)方面:
(1)所有接受機(jī)械瓣植入的患者均應(yīng)接受維生素K拮抗劑抗凝治療(無(wú)論使用哪種機(jī)械瓣)并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international standard ratio,INR)(Ⅰ類推薦)。
(2)二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)(包括陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性心房顫動(dòng))、既往栓塞史、左心房血栓的患者均應(yīng)接受維生素K拮抗劑或肝素抗凝治療(Ⅰ類推薦)。
(3)機(jī)械主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者,如無(wú)其他栓塞事件的危險(xiǎn)因素,建議抗凝治療INR達(dá)到2.5,但如有其他栓塞事件的危險(xiǎn)因素(如心房顫動(dòng)、既往栓塞史、左心室功能不全、高凝狀態(tài))或使用傳統(tǒng)類型機(jī)械瓣(如籠球瓣),建議INR達(dá)到3.0(Ⅰ類推薦)。對(duì)于機(jī)械二尖瓣置換術(shù)后患者,建議INR達(dá)到3.0(Ⅰ類推薦)。生物二尖瓣置換術(shù)或二尖瓣修復(fù)術(shù)患者在術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)也建議接受維生素K拮抗劑抗凝治療,并使INR達(dá)到2.5(Ⅱa類推薦)。
(4)接受機(jī)械瓣植入的患者除了應(yīng)接受維生素K拮抗劑抗凝外,還建議加用阿司匹林75~100mg/d(I類推薦)。接受生物瓣植入的患者建議單獨(dú)使用阿司匹林75~100mg/d(Ⅱa類推薦)。
(5)接受機(jī)械瓣植入的患者在妊娠時(shí)如充分知曉華法林治療的利弊,可以在中孕期和晚孕期接受華法林治療,每天劑量≤5mg(Ⅱa類推薦)。
隨著瓣膜病的介入治療由傳統(tǒng)的二尖瓣球囊成形術(shù)發(fā)展為經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)、經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)等新型瓣膜介入術(shù),瓣膜病的手術(shù)適應(yīng)證發(fā)生了一定程度的改變,新的指南強(qiáng)調(diào)了學(xué)科間的合作,推薦由心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)進(jìn)行患者治療策略的選擇。
心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)包括心外科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、瓣膜介入醫(yī)師、心血管影像??漆t(yī)師、麻醉科醫(yī)師及護(hù)士等專業(yè)人員。經(jīng)導(dǎo)管介入和外科介入應(yīng)在操作量大、經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)校正后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率低、治療質(zhì)量不斷改善、持續(xù)收集和分析患者數(shù)據(jù)以改善療效的高級(jí)心臟瓣膜病中心進(jìn)行。瓣膜病的治療方法應(yīng)該由團(tuán)隊(duì)人員一起討論、選擇最優(yōu)的干預(yù)手段;包括:無(wú)癥狀重度瓣膜病變患者是否需要手術(shù)處理、患者采取哪種外科策略(瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ))更受益、采取介入手術(shù)還是外科手術(shù)等。
[1]Nishimura R A,Otto C M,Bonow R O,et al.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Cuidelines[EB/OL].J Am Coll Cardiol,(2014-03-03)[2014-04-02].http://conlenL onlinejacc.org/article.a(chǎn)spx?articleid=1854230&esultClick=3.
(本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2014年10月第52卷第10期)
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