郟格拉，劉建中，魏五洲，姜義杰

（1.河南省漯河市第六人民醫(yī)院放射科，河南 漯河462000；2.河南省上蔡協(xié)和醫(yī)院放射科，河南 駐馬店463800）

腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿痛的常見病因之一，而腰椎管內髓核游離是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，患者臨床癥狀常較重、體征較明顯，往往需手術治療。常規(guī)CT檢查易漏診，而MRI具有多方位成像等特點，游離髓核的顯示準確率高，有利于指導臨床治療方案的選擇［1］。現(xiàn)搜集2012年10月至2013年6月漯河市第六人民醫(yī)院26例經(jīng)手術病理證實的腰椎管內椎間盤游離髓核患者的MRI檢查資料，探討MRI對該病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例中，男18例，女8例；年齡27～59歲，平均39歲。病程1 d～8年，平均1.5年?；颊叨酁橹伢w力勞動者或有久坐史。臨床主要癥狀：腰腿痛24例，下肢麻木18例，行走困難8例，下肢肌肉痙攣3例。查體：直腿抬高試驗＜45°者15例，跟腱反射消失者4例。

1.2 儀器與方法 采用 Philips Intera 1.5 T MR儀行常規(guī)檢查。患者取仰臥位，矢狀位掃描序列包括 TSE T1WI、TSE T2WI、T2WI頻率衰減脂肪抑制（spectral attenuated inversion recovery，SPAIR）。TSE T1WI：TR 400 ms，TE 8 ms；TSE T2WI（SPAIR）：TR 2 500 ms，TE 100 ms；層厚4 mm，層距0.4 mm，F(xiàn)OV 30 c m×30 c m，矩陣332×640，連續(xù)掃描12～15層，NEX 4次。橫斷位掃描序列為 TSE T2WI：TR 3 000 ms，TE 120 ms；層厚4 mm，層距0.4 mm，F(xiàn)OV 20 c m×20 c m，矩陣224×400，連續(xù)掃描3～5層，NEX 6次。12例加行Gd－DTPA對比劑增強掃描，劑量0.1 mmol／kg體質量，注藥前先常規(guī)行T1WI頻率預飽和脂肪抑制（spectral presaturation inversion re－covery，SPIR）矢狀位掃描，注藥后立即行矢狀位、橫斷位及冠狀位掃描，掃描序列仍為T1WI SPIR，參數(shù)同TSE T1WI。

1.3 影像分析 MRI資料均由2名高年資醫(yī)師分析閱片，分別確定游離髓核部位、形態(tài)、信號、游走方向、游離髓核與供體椎間盤、神經(jīng)根的關系及周圍組織結構的變化。當2名醫(yī)師意見不一致時，通過討論達成一致。

2 結果

2.1 游離髓核發(fā)生部位及形態(tài) 游離髓核來源于椎間盤突出之后斷裂的髓核組織（圖1）。本組26例中，24例位于硬膜外間隙前部，其中18例位于椎弓根內側，4例位于椎間孔處，2例位于黃韌帶區(qū)（圖2）；僅2例位于髓外硬膜下。26例游離髓核中，供體椎間盤來源于L4～5、L5～S1及L3～4分別為14、10及2例，其中L4～5和L5～S1共占92.3%。游離髓核在椎管內向下游走14例（圖3～5），向上游走6例，向后游走6例，其中髓核向上、下游走占76.9%。26例均為單發(fā)病灶，呈圓形、卵圓形、條帶狀或不規(guī)則形。最大者為10 mm×15 mm×13 mm，最小者為5 mm×10 mm×12 mm。

2.2 MRI表現(xiàn) MRI平掃：26例游離髓核與供體椎間盤髓核比較，18例呈等T1等T2信號，其中2例合并斑點狀低信號灶；6例呈等T1長T2信號，其中3例T2WI合并片狀低信號；2例呈長T1短T2信號，其中1例T2WI合并斑點狀高信號。8例SPIR T1WI呈等信號（圖4），16例供體椎間盤信號減低，14例椎間隙變窄，椎管狹窄12例，后縱韌帶斷裂8例，12例合并椎體后緣骨質增生，4例合并Ⅱ型椎體終板炎。增強掃描：12例游離髓核邊緣均有環(huán)形中、高度強化，中心部分均無強化（圖5，6）。

2.3 MRI診斷與手術病理結果比較 26例均經(jīng)手術病理證實，其中14例術前MRI平掃即已正確診斷，12例經(jīng)增強掃描正確診斷。MRI檢查結果與手術病理診斷符合率達100%。

3 討論

3.1 腰椎管內椎間盤游離髓核的病理及臨床表現(xiàn)正常椎間盤由中心的膠凍狀髓核和周圍的纖維環(huán)包裹構成，正常髓核含水量豐富且具有可塑性，其形態(tài)可隨脊柱運動改變而變化。由于椎間盤血供極少，營養(yǎng)來源多依靠軟骨終板的滲透作用［2］。反復急慢性勞損導致椎間盤含水量和蛋白聚糖減少、纖維化，以致斷裂，髓核從斷裂的纖維環(huán)中突出，沖破纖維環(huán)與供體椎間盤分離，游離適當距離，形成硬膜外腫塊［3］。臨床常表現(xiàn)為腰腿痛、下肢麻木、間歇性跛行，甚至出現(xiàn)馬尾綜合征等。

3.2 腰椎管內椎間盤游離髓核的MRI表現(xiàn) 腰椎間盤退變的髓核組織與斷裂的纖維環(huán)分離，離開供體椎間盤平面進入椎管內，即成為游離髓核碎片。游離的髓核多見于椎管內硬膜外，如椎弓根內側、椎間孔處或黃韌帶區(qū)等，罕見于髓外硬膜下［4－5］；游離的髓核甚至可見突破硬膜進入蛛網(wǎng)膜下腔及神經(jīng)根袖內［6－7］，類似于椎管內腫瘤。本組26例游離髓核中，位于硬膜外間隙前部者占92.3%（24／26），其中18例位于椎弓根內側，4例位于椎間孔處，2例位于黃韌帶區(qū)；僅2例位于髓外硬膜下，與文獻［8－9］報道基本一致。本組26例游離髓核中，92.3%發(fā)生于L4～5及L5～S1，可能與下腰椎活動度大、勞損發(fā)生率高有關。游離的髓核可超出同一椎間隙上、下軟骨平面。因體位和重力的關系，游離髓核常向椎管下方游走（14／26），少部分向上方游走（6／26），亦可向后水平游走（6／26）。病灶多為單發(fā)，呈圓形、卵圓形、條帶狀或不規(guī)則形。

游離髓核在T1WI上呈中等或低信號，但較腦脊液信號稍高；在T2WI上一般呈中等或低信號，與髓核內水分脫失程度有關。當髓核組織鈣化時，鈣化灶在各序列上均呈低信號。少數(shù)情況下，游離髓核與供體椎間盤之間可見一低信號帶，與后縱韌帶破裂形成的低信號帶，二者共同存在形成“雙線征”。當游離髓核位于硬膜外時，同側蛛網(wǎng)膜下腔受壓變形或局部閉塞，硬膜囊和／（或）脊髓外形受壓，硬膜外脂肪受推壓移位；當游離髓核位于髓外硬膜下時，同側蛛網(wǎng)膜下腔增寬。

增強掃描：游離髓核脫出到血運豐富的硬膜外間隙后相當于異物，自身免疫反應導致炎性反應的發(fā)生，在脫出髓核的周圍形成肉芽組織。該肉芽組織被對比劑環(huán)形強化，中心髓核無強化，即“牛眼征”，有助于與神經(jīng)纖維瘤及脊膜瘤等鑒別，是確診的主要依據(jù)。本組15例均表現(xiàn)為環(huán)形強化。游離髓核常有伴隨征象，包括椎間隙變窄以及椎間盤信號減低，椎間盤脫出所致“狹頸征”，椎體骨質增生和終板炎等，借此可提示供體椎間盤來源。

3.3 MRI對腰椎管內椎間盤游離髓核的診斷價值MRI利用T1WI和T2WI各自的信號特點，不僅可以顯示椎間盤游離髓核的信號改變，而且可以直接觀察纖維環(huán)破裂的程度，以及脊髓、馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根的受壓情況；在矢狀面T2WI上，腦脊液呈高亮信號，可以清楚顯示蛛網(wǎng)膜下腔的大小，有助于明確游離髓核與硬膜囊、脊髓、神經(jīng)根的對應關系，有利于術前精確定位和定性診斷。CT雖然掃描時間短，但僅能行橫斷位成像、分辨力不足，易致誤診和漏診［10－11］。本組26例中，術前 MRI診斷與手術病理結果符合率達100%。

3.4 腰椎管內椎間盤游離髓核的鑒別診斷 ①與其他腰椎間盤突出癥的鑒別：a.椎間盤膨出，矢狀位見椎間隙變窄，椎間盤變薄向后膨出，含水量少，髓核信號異常，T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，相應硬膜囊前緣輕度、呈弧形受壓，但尚未壓迫脊髓；橫斷位表現(xiàn)為邊緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡。b.椎間盤突出，矢狀面見椎間盤變扁呈舌狀、超過椎體后緣突向椎管，硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯弧形壓跡或硬膜囊受壓中斷，腰椎管脂肪線被突出的椎間盤截斷，硬膜外脂肪移位，間盤信號改變與椎間盤膨出相同；橫斷位見椎管正中或偏一側局限性突出的軟組織信號影；冠狀位可見腰椎側彎，腰椎間隙兩側不對稱。c.椎間盤脫出，矢狀位T1WI、T2WI均見髓核呈塊狀突入椎管、與未脫出部分之間有窄頸相連，橫斷位T1WI上可見脫出的髓核左右移位。②與腫瘤或血腫鑒別：腫瘤一般表現(xiàn)為邊界清楚，呈圓形、橢圓形或啞鈴形，密度不均勻，有囊性變；增強掃描時，因腫瘤血運豐富而呈不均勻強化，信號與周圍椎間盤組織不一致。游離型腰椎間盤突出癥一般表現(xiàn)為髓核邊界不規(guī)則，邊界不清，與椎間盤母核相連，密度相同，信號一致；增強掃描因髓核血運不豐富而不強化，信號與周圍椎間盤組織一致［12］。

綜上所述，MRI對腰椎管內游離髓核的診斷敏感性、特異性均較高，能為臨床手術治療方案的制定提供重要依據(jù)，可作為診斷腰椎管內椎間盤游離髓核的首選方法。

圖1 矢狀位T 1 WI平掃示L 5～S1椎間盤突出的髓核組織斷裂，位于椎間孔處（↑），呈類圓形，與供體椎間盤呈等信號，其間可見一線形裂隙，局部椎管明顯狹窄 圖2 橫軸位T 2 WI平掃示游離髓核位于黃韌帶區(qū)（↑），呈不規(guī)則形，不均勻等T 2信號，可見點、片狀低信號，鄰近蛛網(wǎng)膜下腔及馬尾、終絲明顯受壓移位 圖3，4 同一患者 圖3 矢狀位T 2 WI示游離髓核向下游走（↑），呈不均勻長T 2信號，其內可見低信號圖4 矢狀位T 1 WI SPIR平掃示游離髓核呈等信號（↑） 圖5，6 同一患者，矢狀位和冠狀位SPIR T 1 WI增強掃描，游離髓核向下游走，呈類圓形，病灶呈邊緣不規(guī)則環(huán)形強化，中心無強化表現(xiàn)（↑），伴同側神經(jīng)根受壓，二者分界不清。L 5～S1椎間隙變窄，與供體椎間盤間可見“狹頸征”

［1］劉東旭.腰椎間盤突出MRI與CT診斷的應用價值比較［J］.當代醫(yī)學，2013，19（8）：99－100.

［2］黃祖平，李秋云.腰椎管內椎間盤游離髓核的 MRI診斷［J］.中國CT和 MRI雜志，2008，6（4）：70－72.

［3］張玉祥.腰椎間盤碎片在前硬膜囊外間隙中游走路徑的 MRI觀察［J］.中華放射學雜志，2004，38（5）：514－516.

［4］萬水治，王中秋.髓核游離型腰椎間盤突出癥的MRI表現(xiàn)及臨床意義［J］.臨床放射學雜志，2012，31（1）：86－89.

［5］陸紫徽，謝道海.腰骶段游離髓核磁共振成像［J］.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2011，17（3）：250－254.

［6］周儀，李仕紅，王四清，等.MRI對腰椎間盤脫出髓核游離的診斷價值［J］.頸腰痛雜志，2011，32（2）：122－125.

［7］呂輝照，趙楓，曹杰.游離型腰椎間盤突出癥二例誤診為椎管內腫瘤［J］.臨床誤診誤治，2012，25（6）：28－29.

［8］蔡金華，方華盛，李冬媛.腰椎管內椎間盤游離髓核的 MRI表現(xiàn)及診斷價值［J］.影像診斷與介入放射學，2011，20（5）：367－369.

［9］張國偉，周承濤，張光輝，等.游離型腰椎間盤突出的 MRI表現(xiàn)［J］.臨床放射學雜志，2004，23（9）：798－800.

［10］陳國雄.腰推間盤突出癥CT與 MRI影像對比分析［J］.當代醫(yī)學，2013，19（4）：106－107.

［11］李大創(chuàng)，周龍平.CT與MRI對腰椎間盤突出癥的診斷價值［J］.職業(yè)與健康，2008，24（22）：2 494－2 496.

［12］張保民，李素英，王新會，等.MRI在腰椎間盤脫出髓核游離椎管內診斷中的應用［J］.吉林醫(yī)學，2011，32（27）：5 796.