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        低場(chǎng)MR對(duì)網(wǎng)球腿的診斷價(jià)值

        2014-04-13 03:47:14陳運(yùn)久王浩東
        關(guān)鍵詞:腓腸肌肌腱網(wǎng)球

        羅 飛,陳運(yùn)久,王浩東

        (四川省骨科醫(yī)院,四川 成都610041)

        網(wǎng)球腿屬于肌肉損傷性疾病,因常見于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員而得名,由小腿后方的肌肉撕裂或斷裂引起,最早在1883年由Powell命名[1]。單純的跖肌撕裂或伴腓腸肌、比目魚肌損害的撕裂,臨床上均可表現(xiàn)為網(wǎng)球腿[2]。但國(guó)內(nèi)對(duì)此類損傷還缺乏足夠重視,以致MRI診斷的系統(tǒng)性文獻(xiàn)相對(duì)較少[3]。現(xiàn)回顧性分析2010—2012年經(jīng)我院治療的22例網(wǎng)球腿患者的MRI資料,結(jié)合文獻(xiàn),對(duì)網(wǎng)球腿損傷的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及MRI特征進(jìn)行總結(jié)、分析,旨在提高對(duì)網(wǎng)球腿的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組22例,男13例,女9例;年齡17~76歲,平均46.5歲。病程4 h~2月。受傷原因主要是在打球、跑步等運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)突然蹬地提踵起跳受傷?;颊叨嘣V小腿有棒擊感,部分可聞及小腿部響聲。臨床表現(xiàn)主要為傷后小腿劇烈疼痛、跛行、皮下有瘀斑,腓腸肌深部壓痛;腓腸肌完全斷裂患者,可捫及一明顯的凹陷。

        1.2 儀器與方法 采用Siemens 0.35 T永磁 MR掃描儀,相控陣表面體線圈。常規(guī)采用T1WI、TSE T2WI以及快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)(t ur bo inversion recover y magnit ude,TIRM)T2WI序列,后一序列具有脂肪抑制功能。以平行于脛腓骨長(zhǎng)軸的矢狀面及冠狀面掃描為主,輔以病變區(qū)域T2WI脂肪抑制橫斷掃描,層厚4.0 mm,層距1 mm。

        1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組22例根據(jù)臨床肌肉損傷標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)[4]:Ⅰ級(jí),肌肉拉傷,MRI或超聲主要表現(xiàn)為局部積液、積血,肌肉形態(tài)正常;Ⅱ級(jí),肌肉部分性撕裂,除了可能存在的積液外,還表現(xiàn)為局部肌纖維連續(xù)性破壞、變細(xì)甚至缺如;Ⅲ級(jí),肌肉完全撕裂,表現(xiàn)為肌肉組織連續(xù)性的中斷、積液和更大范圍的出血。由2名MRI副主任醫(yī)師聯(lián)合讀片,作出診斷意見。

        2 結(jié)果

        腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或跖?、窦?jí)損傷14例,占64%,MRI主要表現(xiàn)為T2WI脂肪抑制序列肌間隙內(nèi)見液性高信號(hào),腓腸肌與比目魚肌沿肌筋膜面呈“羽毛狀”、霧狀高信號(hào)區(qū)(圖1,2)。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭Ⅱ級(jí)損傷4例,占18%,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭局部肌纖維連續(xù)性破壞,肌肉內(nèi)不均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),同時(shí)伴有肌間隙積液、積血(圖3)。Ⅲ級(jí)損傷4例,包括腓腸肌內(nèi)側(cè)頭完全撕裂2例、跖肌腱斷裂2例,分別占9%。其中腓腸肌內(nèi)側(cè)頭完全撕裂的MRI表現(xiàn)為:矢狀面T2WI脂肪抑制序列肌肉信號(hào)連續(xù)性中斷,斷端肌肉內(nèi)見片狀不均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào);斷端肌肉回縮、增粗;腓腸肌、比目魚肌間隙積液、積血。跖肌斷裂MRI表現(xiàn)為跖肌腱連續(xù)性中斷,殘端回縮,伴腓腸肌與比目魚肌間隙大量積液(圖4)。

        3 討論

        3.1 網(wǎng)球腿的解剖學(xué)基礎(chǔ) 腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭與比目魚肌共同組成小腿三頭肌。腓腸肌由于其解剖特性,屬于跨越關(guān)節(jié)的較長(zhǎng)肌肉,內(nèi)側(cè)頭產(chǎn)生的張力大于外側(cè)頭,但外側(cè)頭縮短速度的潛力比內(nèi)側(cè)頭高,多數(shù)情況下肌肉產(chǎn)生偏心性收縮,導(dǎo)致內(nèi)側(cè)頭更易損傷。跖肌起至股骨外上髁的下部及腘斜韌帶,肌腹外側(cè)部分被腓腸肌的外側(cè)頭所掩護(hù),向內(nèi)移行于跟腱或止于跟骨的內(nèi)側(cè)面,其肌腹小,肌腱細(xì)長(zhǎng)。跖肌系人體退化肌肉,研究[5-6]發(fā)現(xiàn),跖肌在7%~20%的正常人下肢中是缺失的,跖肌缺失者中有67%為雙下肢均缺失。小腿三頭肌與跖肌共同完成屈膝、屈踝動(dòng)作。但由于跖肌肌腹短小、肌腱細(xì),所以較易斷裂[7]。當(dāng)突然伸直膝關(guān)節(jié),足踝跖屈踏地向上躍起,此時(shí)一個(gè)很強(qiáng)大的力量加到收縮的肌肉上,三頭肌或跖肌不能承受強(qiáng)有力的應(yīng)力,易于肌腹與肌健交界處發(fā)生斷裂、損傷。臨床表現(xiàn)為當(dāng)足踝起跳時(shí),突然小腿后上方似被外物擊中,有時(shí)聽到響聲。急性損傷的嚴(yán)重程度依賴于應(yīng)力的速度、幅度和作用時(shí)間的長(zhǎng)短。慢性損傷多發(fā)生在已經(jīng)有慢性退變或炎癥的肌肉、肌腱,因肌力有所減弱,受到相對(duì)較小的應(yīng)力就可以使其損傷。

        此類型損傷,在常規(guī)X線片上常無(wú)法顯示,CT檢查除非有明顯的血腫及斷裂,否則也難以顯示。以往臨床醫(yī)師多憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探索性治療,缺乏有力的影像學(xué)支持[8]。因此,對(duì)肌肉的損傷程度,尤其是跖肌的損傷、肌腱是否斷裂缺乏確切的認(rèn)識(shí),患者的治療方式及預(yù)后情況也難以把握。

        3.2 網(wǎng)球腿的MRI診斷 MRI對(duì)肌肉、肌腱及損傷后水腫、出血的顯示有其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。尤其在肌肉輕度挫傷、肌肉內(nèi)水腫時(shí),能提供其他檢查方法不能發(fā)現(xiàn)的影像學(xué)依據(jù)。T1WI可以清楚地顯示脂肪界面及詳細(xì)的解剖細(xì)節(jié);T2WI脂肪抑制序列則對(duì)異常結(jié)構(gòu),如肌肉挫傷、肌肉間隙積液的觀察非常敏感,可以明確骨骼旁肌肉軟組織損傷的程度及范圍。

        3.3 網(wǎng)球腿的MRI表現(xiàn) 本研究表明,網(wǎng)球腿更易表現(xiàn)為跖肌腱、腓腸肌及比目魚肌的挫傷:①本組Ⅰ級(jí)損傷14例,占64%。主要表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌間隙積液、積血,無(wú)肌肉撕裂。T2WI脂肪抑制序列上損傷區(qū)域水腫、出血向鄰近肌肉組織擴(kuò)展,沿肌筋膜面呈“羽毛狀”、霧狀高信號(hào)區(qū),肌肉組織連續(xù)性存在。當(dāng)肌肉挫傷不明顯,肌間積液較少時(shí),T1WI可為陰性表現(xiàn),T2WI脂肪抑制序列損傷區(qū)域也僅有少量液性高信號(hào),極易漏診。需結(jié)合臨床運(yùn)動(dòng)受傷史作出網(wǎng)球腿的診斷。②Ⅱ級(jí)損傷4例,占18%。表現(xiàn)為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彌漫性片狀或羽毛狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào),伴肌腱回縮,部分肌肉束纖細(xì)或缺如,局部不連續(xù)。在T2WI脂肪抑制序列中表現(xiàn)為斷裂處肌肉組織腫脹,其間充填明顯長(zhǎng)T2信號(hào)。③Ⅲ級(jí)損傷包含腓腸肌內(nèi)側(cè)頭撕裂2例、跖肌腱斷裂2例,分別占9%,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭斷裂,局部出血和水腫較Ⅱ級(jí)損傷更為明顯。T2WI及T2WI脂肪抑制序列可以明確顯示斷裂肌肉及肌腱的部位,遠(yuǎn)端肌腹增粗、回縮,肌肉組織層次模糊不清,信號(hào)廣泛增高。近側(cè)肌腱菲薄或不能顯示。腓腸肌與比目魚肌間隙增寬,其內(nèi)可見條形或梭形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。跖肌腱斷裂由于其肌腹較小,T2WI及T2WI脂肪抑制序列僅可見近端肌肉走行區(qū)信號(hào)增高、紊亂,斷裂的肌腱殘端纖細(xì)、回縮,漂浮于大量積液的肌間隙內(nèi)。周圍腓腸肌、比目魚肌亦可見霧狀高信號(hào)。

        總之,MRI檢查對(duì)網(wǎng)球腿肌肉損傷的定位、定性有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。臨床上有網(wǎng)球腿病史的患者均應(yīng)行MRI檢查以判斷受傷的部位、程度,特別是對(duì)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭斷裂、需外科修補(bǔ)患者的治療和預(yù)后有積極作用[9]。

        圖1 ,2 同一患者,橫斷面T 2 WI脂肪抑制序列,腓腸肌及比目魚肌間隙局限性積液,可見走行其間纖細(xì)的跖肌腱(圖1箭頭),并可見積血的液-液平面(圖2箭頭)。相鄰腓腸肌見片狀高信號(hào) 圖3 T 2 WI示腓腸肌內(nèi)側(cè)頭信號(hào)增高,連續(xù)性中斷,肌腹腫脹,信號(hào)紊亂(箭頭) 圖4腓腸肌、比目魚肌肌間隙大量積液,其內(nèi)可見斷裂、回縮的跖肌腱(箭頭)。腓腸肌見片狀高信號(hào)

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