黃錦釗，袁國奇，梁輝清，劉海明，陳肇平

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院CT室，廣東 中山528415）

以急性胸痛為主訴的患者占急診內(nèi)科患者的5%～20%［1］，其中危及生命的高危胸痛疾病包括急性冠脈綜合征（主要是急性心肌梗死）、主動脈夾層、肺動脈栓塞、張力性氣胸，均具有時(shí)間依賴性，即診斷越早、治療越及時(shí)，預(yù)后越好［2］。隨著64排CT的臨床應(yīng)用，特別是其時(shí)間分辨力和空間分辨力的進(jìn)一步提高，胸部增強(qiáng)掃描可一次完成對冠狀動脈、主動脈和肺動脈的成像，并同時(shí)顯示肺部、胸壁情況，是急性胸痛診斷中最好的檢查方法。現(xiàn)總結(jié)我院2012年6月至2013年5月63例急性胸痛患者的64排CT胸部血管聯(lián)合掃描資料，探討其對急性胸痛的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例中，男34例，女29例；年齡35～86歲，平均（55±16）歲?；颊叨嘁约毙孕赝?、胸悶、氣促就診。全部患者根據(jù)臨床資料均難以鑒別急性冠狀動脈綜合征、肺動脈栓塞和主動脈夾層，或傾向于其中1種或2種疾病。均無對比劑注射禁忌證。

1.2 儀器與方法 檢查前患者心率最好控制在75次／min以下，并訓(xùn)練呼吸；檢查前30 min舌下含服硝酸甘油10 mg。應(yīng)用Philips Brilliance 64排（128層）CT行回顧性心電門控掃描。掃描范圍從主動脈弓上2.0 c m至心臟膈面下1.0 c m。掃描參數(shù)：探測器64×0.625 mm，準(zhǔn)直器寬度40 mm，螺距0.2～0.3，120 k V，350～500 mA，球管轉(zhuǎn)速0.4 s／r，重建距陣512×512，重建FOV 320 mm×320 mm，層厚0.9 mm，重建層距0.45 mm。經(jīng)肘靜脈使用雙筒注射器分三時(shí)相注入對比劑（優(yōu)維顯，370 mgI／mL）和生理鹽水：第1時(shí)相以5.0 mL／s流率注射對比劑60 mL；第2時(shí)相以3.0 mL／s流率注射對比劑30 mL；第3時(shí)相以5.0 mL／s流率注射生理鹽水30 mL。應(yīng)用對比劑跟蹤技術(shù)啟動掃描，ROI設(shè)在降主動脈上方，觸發(fā)閾值120 HU。

1.3 圖像重建及評價(jià) 將圖像數(shù)據(jù)傳到Philips工作站EBW（軟件版本 V4.5.5）行 MPR、CPR、MIP及VR。其中冠脈重建使用個性化的R－R時(shí)相重建，我院常規(guī)重建45%和75%時(shí)相，如果圖像不滿意，再行55%、65%或85%時(shí)相重建，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間窗，盡可能減輕心臟運(yùn)動和呼吸偽影，以獲得最好的圖像資料。所有圖像由2位副主任醫(yī)師評閱，包括血管的對比劑充盈程度、圖像質(zhì)量、血管病變等。對比劑充盈程度以增強(qiáng)掃描后血管內(nèi)（主動脈遠(yuǎn)側(cè)、主肺動脈）CT值≥200 HU為指標(biāo)。冠狀動脈質(zhì)量評價(jià)參考文獻(xiàn)［3－4］設(shè)為優(yōu)、良、差3級：血管充盈良好，無偽影，血管內(nèi)壁清晰為優(yōu)；血管充盈量尚好，有少許偽影，但應(yīng)用多種成像方法可以觀察血管內(nèi)壁及診斷血管狹窄程度者為良；對比劑充盈不好，有嚴(yán)重偽影，診斷困難者為差。

2 結(jié)果

2.1 圖像評價(jià) 根據(jù)美國心臟病協(xié)會冠狀動脈15段分析法［5］，本組共820段（理論值945段，其中125段由于管徑太細(xì)未予評價(jià)）冠狀動脈納入分析范圍，冠狀動脈顯影圖像質(zhì)量優(yōu)占82.0%（672／820），良占12.9%（106／820），差占5.1%（42／820）。全部患者肺動脈和主動脈增強(qiáng)掃描后CT值≥200 HU，圖像清晰（圖1），均能達(dá)到診斷要求。

2.2 疾病分析 本組63例中，心血管源性胸痛50例，其中冠狀動脈病變29例，受累冠脈43支，其中左主干7支，左前降支18支，回旋支8支，右冠狀動脈10支（圖2）；主動脈夾層11例（圖3）；肺動脈栓塞8例（圖4）；心包炎2例。非心血管源性胸痛7例，其中氣胸3例，胸膜炎2例，肺部感染1例，食管疾病1例。6例未見異常。

3 討論

臨床醫(yī)師對于急性胸痛患者的病因診斷，除了病史詢問外，一般還需要行心電圖、彩色多普勒血管檢查、常規(guī)胸片和血清標(biāo)志物檢測，有的還需行心肌放射性核素顯影及DSA［6］。心電圖、心肌放射性核素顯影及血清標(biāo)志物對心肌梗死具有一定的特異性，但不能評價(jià)冠狀動脈的狹窄程度。血清標(biāo)志物肌鈣蛋白常在心肌梗死后6 h才表現(xiàn)為陽性。彩色多普勒血管檢查雖能診斷主動脈夾層，但不能立體顯示夾層破口。MRI檢查時(shí)間長，費(fèi)用高，禁忌證多，急性病變檢查不如CT方便。DSA檢查雖然是胸部血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，每次對比劑注射只能檢查一只血管，不能兼顧其他血管，對于處于緊急狀態(tài)下的急性胸痛患者時(shí)效性不佳，而且費(fèi)用高。以上每種檢查只能對一種疾病作出直接或間接診斷，且常需要行多項(xiàng)檢查才能夠確診，以致延誤治療時(shí)間。CT具有較高的空間分辨力和時(shí)間分辨力，64排CT胸部血管聯(lián)合檢查，10 s左右即可完成掃描，一次性注入對比劑，同時(shí)使冠狀動脈、主動脈和肺動脈成像，并顯示肺部、縱隔結(jié)構(gòu)，避免因多次檢查和反復(fù)搬運(yùn)患者而延誤最佳治療時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，減少診治成本，減輕患者心腎負(fù)擔(dān)，已廣泛應(yīng)用于急性胸痛的診斷中［7－8］。本組63例胸部血管聯(lián)合檢查圖像清晰，冠狀動脈成像質(zhì)量優(yōu)良率達(dá)94.9%（778／820），全部患者肺動脈和主動脈增強(qiáng)掃描后CT值≥200 HU，圖像均能達(dá)到診斷要求。本組中，冠狀動脈病變29例，受累冠脈43支，其中左主干7支，左前降支18支，回旋支8支，右冠狀動脈10支，23支冠脈狹窄程度大于50%；MPR、CPR、VR可多方位顯示主動脈管腔擴(kuò)張及狹窄情況，確定是否有破裂口及其位置，觀察夾層延續(xù)情況，本組發(fā)現(xiàn)11例主動脈夾層；MPR、CPR、VR可以多方位清晰顯示肺動脈主干及4～5級分支情況，發(fā)現(xiàn)急性肺動脈栓塞8例；橫斷位及MPR圖像可以很好顯示肺部、縱隔及胸壁情況，發(fā)現(xiàn)心包炎2例，氣胸3例，胸膜炎2例，肺部感染1例，食管疾病1例。

64排CT胸部血管聯(lián)合檢查，因?yàn)樾枰瑫r(shí)評價(jià)冠狀動脈、主動脈和肺動脈，經(jīng)靜脈注入對比劑后，對比劑到肺動脈（約10 s）和主動脈（約20 s）的峰值時(shí)間不一樣，而主動脈和冠狀動脈的峰值時(shí)間比較相近，因此采用不同的強(qiáng)化方式同時(shí)兼顧肺動脈、主動脈、冠狀動脈的對比劑充盈情況，是64排CT胸部血管聯(lián)合檢查的關(guān)鍵［9－11］。本組采用對比劑和生理鹽水三時(shí)相注射法，第1時(shí)相以5.0 mL／s流率注射對比劑60 mL，第2時(shí)相以3.0 mL／s流率注射對比劑30 mL，第3時(shí)相以5.0 mL／s流率注射生理鹽水30 mL；一方面可以保證對比劑在主動脈和冠狀動脈達(dá)到峰值時(shí)，肺動脈仍能有較高的濃度（CT值＞200 HU），另一方面可以減少上腔靜脈帶來的偽影。

64排CT胸部血管聯(lián)合檢查，也存在應(yīng)用限度［12－14］：由于聯(lián)合檢查，掃描范圍大，并且采用薄層、小螺距掃描方式，患者接受輻射劑量明顯增多；患者由于屏氣時(shí)間延長，心率波動較大，影響冠狀動脈的成像質(zhì)量，而且，無法屏氣或嚴(yán)重心律失常者，無法進(jìn)行這項(xiàng)檢查；懷疑DeBakeyⅠ、Ⅲ型主動脈夾層患者，不能兼顧腹部掃描。

綜上所述，64排CT胸部血管聯(lián)合檢查無創(chuàng)、快捷、方便、經(jīng)濟(jì)，一次掃描不僅可以對胸部心血管性疾病作出診斷，而且還能準(zhǔn)確診斷非心血管性病變，在急性胸痛病因診斷和鑒別診斷中具有不可取代的優(yōu)勢。

圖1 胸痛血管聯(lián)合檢查的VR圖像，清楚顯示肺動脈、主動脈及冠狀動脈 圖2 冠狀動脈CPR，顯示右側(cè)冠狀動脈近段軟斑塊（箭頭），局部管腔狹窄約70% 圖3 主動脈CPR，顯示主動脈內(nèi)膜（箭頭）負(fù)影內(nèi)移及真假雙腔，累及主動脈弓及胸主動脈 圖4 肺動脈MIP，顯示右肺動脈及葉、段肺動脈多發(fā)充盈缺損（箭頭），提示肺動脈栓塞；同時(shí)顯示右上方纖維增殖鈣化灶（陳舊性肺結(jié)核）

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