張 偉，朱 亞，吳海燕，張慧琴，尹 慧，向 雙

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十 堰442008）

超聲彈性成像是近年來發(fā)展的一項新技術(shù)，其通過揭示組織的彈性硬度來判斷病變的組織學(xué)特性，主要評價方法有評分法和彈性應(yīng)變率比值法。本文通過分析經(jīng)病理證實的211個甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性應(yīng)變率比值，旨在探討彈性應(yīng)變率比值法對甲狀腺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1—12月在我院行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)切除的190例患者共211個結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)136個，甲狀腺癌75個；年齡25～70歲，平均（48.60±12.31）歲；病程1 d～5年。

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，具備實時超聲彈性成像技術(shù)，變頻線陣探頭，頻率11～15 MHz。常規(guī)超聲：通過二維灰階成像對結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊緣、邊界、回聲、后方回聲、有無鈣化等各個征象進(jìn)行觀察和描述，用彩色多普勒超聲觀察其內(nèi)部及周邊的血流情況。根據(jù)文獻(xiàn)［1－2］及臨床經(jīng)驗將具備下述特征3項及以上的結(jié)節(jié)診斷為甲狀腺癌：形態(tài)不規(guī)則、實性低回聲、邊緣模糊、微鈣化、后方回聲衰減、縱橫比大于1、內(nèi)部血供豐富。彈性成像模式：彈性成像的取樣區(qū)一般大于結(jié)節(jié)的2倍，保存動態(tài)彈性圖2～3 s，在圖中分別勾畫出結(jié)節(jié)區(qū)域及其旁正常甲狀腺組織，使其面積相當(dāng)，利用儀器提供的分析軟件得出正常甲狀腺組織與結(jié)節(jié)的彈性值分布圖及對應(yīng)的比值（E2／E1）分布曲線，然后計算應(yīng)變率比值的平均值并記錄。所有彈性應(yīng)變率比值測算均由同一位研究者在儀器所存動態(tài)圖像上進(jìn)行勾畫、分析并記錄，分析時不知病理診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，以手術(shù)病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，使用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）探討超聲彈性應(yīng)變率比值對甲狀腺癌的診斷價值。良、惡性結(jié)節(jié)彈性應(yīng)變率比值的比較行t檢驗。分別計算彈性應(yīng)變率法和常規(guī)超聲（二維及彩色多普勒）診斷甲狀腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。2組間的比較采用Mc Nemar配對卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彈性應(yīng)變率比值法診斷甲狀腺癌的ROC曲線 本組211個腫塊中，經(jīng)病理證實良性結(jié)節(jié)136個，甲狀腺癌75個，以病理檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)分類，彈性應(yīng)變率比值為結(jié)果值，獲得ROC曲線（圖1，見封3），其曲線下面積（area under curve，AUC）為0.902（95%CI，0.862～0.942），取約登指數(shù)為最大值（0.681）時的截斷點，確定 E2／E1＝0.350為診斷甲狀腺癌的最佳臨界點，即當(dāng)E2／E1≤0.350時判斷為甲狀腺癌（圖2，見封3），否則為良性結(jié)節(jié)。本組211個結(jié)節(jié)中，以E2／E1＝0.350為臨界點，診斷為惡性79個，誤診18個，漏診14個；常規(guī)超聲診斷惡性74個，誤診13個，漏診14個；彈性應(yīng)變率比值法漏診的14個腫塊中，7個（50%）的二維及多普勒超聲表現(xiàn)為惡性；常規(guī)超聲漏診的14個中7個（50%）的E2／E1值≤0.3。良性結(jié)節(jié)的E2／E1均值為0.59±0.17，甲狀腺癌的 E2／E1均值為0.31±0.10，兩者間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 彈性應(yīng)變率比值法與常規(guī)超聲及二者聯(lián)合診斷甲狀腺癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性比較見表1。結(jié)果表明，2種方法對甲狀腺癌的陽性檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但聯(lián)合應(yīng)用2種方法較單獨應(yīng)用彈性應(yīng)變率法敏感度顯著提高（P＜0.05）。

表1 彈性超聲、常規(guī)超聲及兩者聯(lián)合對甲狀腺癌的診斷比較 %（例／例）

3 討論

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［3］。超聲彈性成像是一種對組織力學(xué)特征成像的新技術(shù)，已經(jīng)應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、前列腺、淋巴結(jié)等組織器官疾病的診斷和鑒別診斷［4］。目前國內(nèi)超聲彈性成像的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用評分法和比值法，評分法對操作者手法及診斷經(jīng)驗要求較高，同時易受評價者主觀因素的影響而造成診斷結(jié)果的偏差。彈性應(yīng)變率比值法是通過測量病變周圍同層正常組織與病變區(qū)域之間的順應(yīng)性或硬度差異，得到能夠反映腫塊與周圍正常組織相對硬度的半定量參數(shù)，以此判斷病變的良、惡性，可在一定程度上避免上述弊端。本組研究表明，甲狀腺癌的E2／E1均值小于良性結(jié)節(jié)的E2／E1均值，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明彈性應(yīng)變率比值能夠反映良惡性結(jié)節(jié)的硬度差別。

本研究以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對常規(guī)超聲和超聲彈性應(yīng)變率比值法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)做了前瞻性試驗。根據(jù)E2／E1均值繪制ROC曲線，用AUC評價診斷試驗的準(zhǔn)確性。AUC為在所有特異度下的平均敏感度，其范圍在0.5～1.0之間，越接近1，說明診斷的準(zhǔn)確性越高，為0.5時說明完全無診斷價值，一般認(rèn)為在0.5～0.7之間時，診斷準(zhǔn)確性較低，0.7～0.9表示診斷價值中等，0.9以上表示診斷價值較高［5］。本研究得出的AUC為0.902，表明彈性應(yīng)變率比值診斷甲狀腺癌具有較高的準(zhǔn)確性。同時得出，E2／E1的最佳臨界點為0.350，其診斷甲狀腺癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與常規(guī)超聲相近，并無顯著優(yōu)勢。

本研究表明，常規(guī)超聲和彈性應(yīng)變率比值法對于甲狀腺癌雖然都有較高的診斷準(zhǔn)確性，但又都存在一定的漏、誤診率，可能與結(jié)節(jié)的位置、大小、有無壞死、液化、囊性變、鈣化等諸多因素有關(guān)，同時測量時腫塊的深度、同層正常區(qū)域的選擇、勾畫正常組織面積的大小均會對E1／E2造成一定影響［6－7］。本研究表明，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，常規(guī)超聲能夠?qū)Σ糠謴椥詰?yīng)變率比值偏高而實為惡性的腫塊作出正確診斷，彈性超聲亦能夠?qū)ΧS及多普勒超聲在結(jié)節(jié)軟硬度的判斷上作出補充，因此，2種方法的同時應(yīng)用或可減少對甲狀腺癌的漏、誤診率?；诖?，我們對彈性應(yīng)變率比值法與2種方法聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行了比較，結(jié)果表明后者的敏感性更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與文獻(xiàn)［8－9］報道一致，即運用彈性成像來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)時，仍需結(jié)合二維圖像及彩色多普勒超聲表現(xiàn)綜合考慮，以進(jìn)一步降低診斷的漏、誤診率。

綜上所述，超聲彈性應(yīng)變率比值作為一項相對客觀的半定量指標(biāo)，對于甲狀腺癌具有較高的診斷準(zhǔn)確性，對結(jié)節(jié)性質(zhì)的評價可作為常規(guī)超聲的有效補充；2種方法聯(lián)合應(yīng)用將有助于提高甲狀腺癌的檢出率。

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