王玲璞，趙 晶，龐 冉，陳 路，華海琴，康德強(qiáng)，彭 楠，李勝鰲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078）

腦白質(zhì)疏松癥（leukoaraiosis，LA）是一個影像學(xué)診斷術(shù)語，用于描述CT或MRI上腦室周圍、半卵圓中心及皮質(zhì)下區(qū)腦白質(zhì)的局限或彌漫性斑點、條片狀異常密度或信號改變，在腦病患者中發(fā)病率較高。糖尿病是由胰島素分泌不足或胰島素抵抗而引發(fā)的以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，長期糖尿病會導(dǎo)致腦白質(zhì)損傷、腦萎縮，以及認(rèn)知功能障礙，并會增加腦卒中的風(fēng)險?，F(xiàn)分析糖尿病患者伴LA的MRI表現(xiàn)特點，探討LA嚴(yán)重程度與中醫(yī)證候要素之間有無相關(guān)性，以為臨床診斷、治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 98例均來源于2012年8—12月我院確診為糖尿病并行頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)LA的患者，臨床資料完整，其中男56例，女42例，年齡50～89歲。臨床表現(xiàn)為肢體無力、言語功能障礙、頭暈、頭昏、記憶力下降等。98例中，伴腔隙性腦梗死80例，頸部或腦動脈硬化63例，輕度腦萎縮54例，輕度認(rèn)知障礙33例，高血壓77例，血脂異常67例，冠心病26例，高同型半胱氨酸血癥17例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病的診斷。依據(jù)1997年美國糖尿病協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的糖尿病癥狀（多尿、多飲、不能解釋的體質(zhì)量下降）和任意血糖≥11.1 mmol／L（任意指1 d內(nèi)任何時間，無論進(jìn)食與否），或空腹血糖≥7.0 mmol／L（空腹指至少8 h未進(jìn)食）。②經(jīng)臨床確診為糖尿病患者，行頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)LA者。③年齡在50歲以上。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)中任何一項者；排除腦實質(zhì)出血、大面積腦梗死、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、多發(fā)性硬化、腦積水、焦慮抑郁等病癥者。

1.1.4 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) LA的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［1］；中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制定的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［2］。

1.2 儀器與方法 采用Philips NOVA Dual 1.5 T MR機(jī)和SENSE－HEAD 8線圈行 MRI檢查。所有患者均行FFE序列T1WI和T2WI、T2FLAIR序列軸位掃描，T2WI矢狀位掃描，部分患者行DWI及MRA檢查。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)LA病變范圍及融合程度，并與腦白質(zhì)容積相比較，將LA分為3度：①輕度，LA范圍小于腦白質(zhì)的1／4，于側(cè)腦室周圍以及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)可見散在局限性的斑點、小斑片狀異常信號影。②中度，LA范圍介于腦白質(zhì)的1／4～1／2，于側(cè)腦室周圍及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)可見稍多斑點、斑片狀非融合或部分融合異常信號影。③重度，LA范圍較廣泛，占腦白質(zhì)的1／2以上，于側(cè)腦室周圍及深部白質(zhì)區(qū)融合成大片狀，累及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用頻率和構(gòu)成比表示，組間相關(guān)分析采用分類資料非參數(shù)Spear man秩相關(guān)性檢驗及Kr uskal－Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LA的MRI表現(xiàn) LA的MRI表現(xiàn)為雙側(cè)腦室周圍、半卵圓中心及皮質(zhì)下區(qū)腦白質(zhì)的局限或彌漫性斑點、條片狀異常信號，邊緣模糊，T1WI為稍低信號，T2WI為稍高信號，T2FLAIR顯示最佳，為較高信號。本組98例中，輕度LA有38例（圖1），中度37例（圖2），重度23例（圖3）。

2.2 LA的中醫(yī)證候要素分類及LA嚴(yán)重程度與中醫(yī)證候要素相關(guān)性分析 由我院腦病科醫(yī)師對98例患者的中醫(yī)臨床證型進(jìn)行中醫(yī)證候要素分類，得出7個證候要素，分別是陰虛、痰、血瘀、氣虛、血虛、風(fēng)、火。其中，痰所占比例最多，占30.5%（81／266）；其 次為 血瘀，占 18.8% （50／266）；氣 虛 占18.4%（49／266）；陰虛占17.7%（47／266）；血虛、風(fēng)和火占比例較小，分別占 6.4% （17／266）、4.9%（13／266）和3.4%（9／266）。說明痰、血瘀、氣虛和陰虛是糖尿病伴LA患者的主要中醫(yī)證候要素。LA嚴(yán)重程度與中醫(yī)證候要素相關(guān)性分析見表1。

對上組資料采用分類資料非參數(shù)Kr uskal－Wallis H檢驗，得出P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明LA嚴(yán)重程度與與中醫(yī)證候要素之間無明顯關(guān)聯(lián)性。

2.3 LA嚴(yán)重程度與糖尿病病程的相關(guān)性分析（表2）。

采用行×列表雙向有序分類資料Spear man秩相關(guān)性檢驗，得出秩相關(guān)系數(shù)r＝0.203，P＜0.05，說明LA嚴(yán)重程度與糖尿病病程呈正相關(guān)，可以認(rèn)為糖尿病病程越長，LA程度相對較重。

表1 LA嚴(yán)重程度與中醫(yī)證候要素相關(guān)性分析 例

表2 LA嚴(yán)重程度與糖尿病病程的相關(guān)性分析 例

3 討論

3.1 LA的主要臨床表現(xiàn) ①糖尿病、高血壓、動脈硬化等原發(fā)病的表現(xiàn)：如頭暈、頭痛等。②下肢功能障礙：主要表現(xiàn)為步行能力下降、步行緩慢、步基增寬、步幅小、輕微平衡障礙。③智力和認(rèn)知功能障礙。由于與記憶、情緒、行為等智能活動有關(guān)的纖維束分別通過腦室周圍形成3種邊緣環(huán)路，所以當(dāng)LA出現(xiàn)后，可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

3.2 LA的發(fā)病機(jī)制 LA是1987年首先由加拿大神經(jīng)學(xué)家Hachinski等［3］提出的一個影像學(xué)診斷術(shù)語。LA的病因較復(fù)雜，目前多認(rèn)為與解剖學(xué)、局部血液動力學(xué)，包括腦灌注不足、微血管病變、腦組織水腫，以及遺傳因素、年齡等有關(guān)。其病理改變主要表現(xiàn)為白質(zhì)彌漫性或局限性脫髓鞘，血管周圍間隙擴(kuò)大，反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生；細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間水腫；皮質(zhì)下白質(zhì)穿支動脈內(nèi)膜增厚、脂質(zhì)沉積、小血管玻璃樣變或淀粉樣變等［4－5］。研究發(fā)現(xiàn)［6］，腦白質(zhì)病變與腦缺血性改變關(guān)系密切。腦缺血性改變的病因主要包括灌注不足和小血管病變。大腦半球的白質(zhì)在腦室周圍為皮層長髓支和白質(zhì)深穿支供血區(qū)，兩者均為終末動脈，缺少血管吻合，血液循環(huán)相對較差，再加上長期糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化等使血管壁增厚，管腔狹窄，導(dǎo)致腦室周圍白質(zhì)長期慢性缺血、缺氧，引起神經(jīng)纖維的脫髓鞘，甚至出現(xiàn)軟化、壞死等病理改變而表現(xiàn)為LA。皮層和皮層下的聯(lián)系結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致各功能區(qū)的聯(lián)絡(luò)中斷，影響了認(rèn)知功能信息間的傳遞，而表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙［7］。LA患者的認(rèn)知功能障礙與損傷程度有關(guān)，輕度LA不影響認(rèn)知功能，LA的面積越大，認(rèn)知功能下降越明顯，主要引起語言、記憶、視空間和執(zhí)行能力的下降［8］。

3.3 LA與糖尿病及中醫(yī)證候要素的關(guān)系 糖尿病的高糖狀態(tài)增加了血液的黏稠度，動脈粥樣硬化發(fā)病率和嚴(yán)重程度明顯升高，腦部血流動力學(xué)受影響，血管的反應(yīng)性和自身調(diào)節(jié)功能下降，增加了LA發(fā)生的危險性［9］。糖尿病導(dǎo)致腦部物質(zhì)代謝紊亂、微血管玻璃樣變、大血管的動脈粥樣硬化，管腔變小影響了局部的腦組織血液供應(yīng)，使腦組織出現(xiàn)缺血或缺氧改變，發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞退行性病變。以此推斷糖尿病為導(dǎo)致LA發(fā)生的機(jī)制之一［10］。從本組資料分析得出，糖尿病病程越長，LA病變程度越重，與文獻(xiàn)報道相符。

本組均為中老年患者，年過半百而氣血虛弱，肝腎虧虛，日久傷及脾胃，脾氣虧虛。肝腎陰虛，虛火灼津成痰，痰濁阻滯，血液運行不暢，痰瘀互結(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)，則見肢體無力。舌為心之竅，痰蒙心竅故則見言語不能?；颊叨嘤猩噘|(zhì)淡紅，苔微膩，脈沉，為氣血虧虛、痰瘀互結(jié)之表現(xiàn)。本組糖尿病伴LA患者主要中醫(yī)證候要素是痰、血瘀、氣虛、陰虛；次要證候要素是血虛、風(fēng)、火。病位在腦，主要涉及臟腑為腎、肝兩臟，次要臟腑為脾、心。本病以虛為主，夾雜痰、火、瘀等病理因素。這與張允嶺等［11］的結(jié)論相符。

糖尿病伴有LA患者多有痰、血瘀、氣虛和陰虛等主要證候要素，其LA程度與糖尿病病程呈正相關(guān)，應(yīng)引起臨床重視。研究發(fā)現(xiàn)［12－14］，LA是腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作預(yù)后不良的指標(biāo)。因此，對MRI發(fā)現(xiàn)LA的患者，應(yīng)對其糖尿病等基礎(chǔ)病變進(jìn)行綜合治療，如能在早期進(jìn)行及時、有效的針對性干預(yù)，將有助于提高患者的生存質(zhì)量。

圖1 輕度腦白質(zhì)疏松癥（LA），T 2 FLAIR示雙側(cè)腦室周圍及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)散在局限性的斑點、小斑片狀異常信號影 圖2中度 LA，T 2 FLAIR示雙側(cè)腦室周圍及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)稍多斑點、斑片狀非融合或部分融合異常信號影圖3 重度LA，LA范圍廣泛，T 2 FLAIR示雙側(cè)腦室周圍及深部白質(zhì)區(qū)融合成大片狀，累及皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)

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