王惠琴 楊建邦

老年腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病因素及其與相關(guān)性肺炎的關(guān)系

王惠琴 楊建邦

目的 探討老年腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病因素及其與相關(guān)性肺炎發(fā)生的關(guān)系，為臨床中干預(yù)急性腦卒中合并營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者提供依據(jù)。方法選取2011-03—2013-03收治的106例老年腦卒中患者為研究對(duì)象，記錄分析患者基本資料，入院1周后測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF），并計(jì)算上臂肌肉周徑（MAMC）；檢測(cè)血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白。根據(jù)結(jié)果將患者分為營(yíng)養(yǎng)正常組及營(yíng)養(yǎng)不良組，觀察其是否發(fā)生相關(guān)性肺炎。對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果106例腦卒中患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的為41例，發(fā)生率約為38．6%，其中有22例于觀察期間發(fā)生相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為53．6%；65例營(yíng)養(yǎng)狀況在正常范圍內(nèi)的患者中僅有15例發(fā)生相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為23．1%，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。結(jié)論老年腦卒中患者合并營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，而合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者其卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也較高，營(yíng)養(yǎng)不良是老年腦卒中患者相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。

腦卒中 營(yíng)養(yǎng)不良 卒中相關(guān)性肺炎

營(yíng)養(yǎng)不良是由于熱量和/或蛋白質(zhì)不足而導(dǎo)致的慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，而腦卒中是以局灶性神經(jīng)功能缺失為特征的急性腦血管病。近年來(lái)，腦卒中后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)倍受關(guān)注。大量研究表明，在住院期間，老年腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)會(huì)不斷惡化，白蛋白水平逐漸降低，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸增加。相關(guān)性肺炎為腦卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是腦卒中患者病情加重和死亡的主要原因，能明顯增加腦卒中后患者的致死率和致殘率[1]。防治腦卒中后相關(guān)性肺炎，對(duì)于降低腦卒中的病死率具有重要意義。目前臨床上腦卒中后肺炎發(fā)生率高，如果不早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行積極有效的干預(yù)，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。已有研究表明營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中患者相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[2]，但針對(duì)老年腦卒中患者的研究報(bào)道較少，因此，明確老年人腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良與相關(guān)性肺炎的關(guān)系，加強(qiáng)老年患者腦卒中后的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于降低相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善腦卒中患者的預(yù)后至關(guān)重要，現(xiàn)將我們觀察的結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2011-03—2013-03我院收治的106例初次發(fā)病的老年腦卒中患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲的老年人；（2）符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)有與臨床表現(xiàn)相符的病灶；（3）初次發(fā)病，起病1周內(nèi)入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜65歲；（2）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者；（3）

無(wú)癥狀和局灶體征的“靜止性”腦梗死；（4）既往有明確的慢性支氣管炎及發(fā)病前有肺部感染者；（5）有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病或腫瘤病史；（6）原發(fā)性精神病、焦慮癥和抑郁癥患者；（7）入院前1個(gè)月內(nèi)曾輸入血液制品者[3]。

1.2 方法 入院時(shí)登記患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、腦卒中類型（腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、既往疾病史（高血壓、糖尿病、心臟病、肝臟疾病、腎臟疾病、消化道疾病、惡性腫瘤、手術(shù)史等）、吸煙飲酒史。入院治療1周時(shí)檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白，并詢問(wèn)身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）值，測(cè)量健側(cè)上肢中臂圍（MAMC）和三頭肌皮褶厚度（TSF），測(cè)量3次取平均值。BMI=體重（kg）/身高2（m2），18～25為正常，＜18為營(yíng)養(yǎng)不良；TSF男女正常值分別為8.3mm和l5.3mm，低于上述2值者即認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良；MAMC正常值為20.83～25.45cm，低于20.83cm即認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良。血清白蛋白≥35g/L為正常，血紅蛋白女性≥110g/L、男性≥120g/L為正常；前白蛋白＞186mg/L為正常。本研究中以血清白蛋白＜35g/L判定為營(yíng)養(yǎng)不良[4]。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患者進(jìn)行分組對(duì)照。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者入院48h后出現(xiàn)：（1）咳嗽、咯痰、呼吸困難癥狀；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征和/或濕性啰音；（4）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。出現(xiàn)以上4項(xiàng)中任何一項(xiàng)并伴有下列一條以上即可建立診斷：（1）X線胸片檢查提示有肺部感染炎性改變；（2）痰培養(yǎng)有病原菌生長(zhǎng)，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表達(dá)，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)不良組與營(yíng)養(yǎng)正常組基本資料比較 入選的106例老年腦卒中患者中男64例，女42例；存在營(yíng)養(yǎng)不良的有41例，營(yíng)養(yǎng)狀況在正常范圍內(nèi)65例，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約為38.6%；營(yíng)養(yǎng)不良組體重（60.2±10.1）kg與營(yíng)養(yǎng)正常組體重（65.5±10.6）kg，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素分析 見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，106例缺血性腦卒中患者不同性別之間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且其是否有高血壓及卒中性質(zhì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率亦無(wú)明顯影響。但有無(wú)糖尿病、意識(shí)障礙、吞咽障礙及梗死體積大小不同的患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 營(yíng)養(yǎng)不良組與營(yíng)養(yǎng)正常組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 見(jiàn)表2。

表1 腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素分析

表2 營(yíng)養(yǎng)不良組與營(yíng)養(yǎng)正常組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

由表2可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良組老年患者的體重、BMI、白蛋白、MAMC及TSF均較營(yíng)養(yǎng)正常組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 營(yíng)養(yǎng)不良組與營(yíng)養(yǎng)正常組相關(guān)性肺炎發(fā)生情況的比較 41例營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者中有22例于觀察期間發(fā)生相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為53.6%；65例營(yíng)養(yǎng)狀況在正常范圍內(nèi)的老年患者中僅有15例發(fā)生相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為23.1%。兩組發(fā)生率相比，營(yíng)養(yǎng)不良組明顯高于營(yíng)養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

老年人腦卒中患者住院期間發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因多種多樣，與機(jī)體攝入不足、胃腸道吸收不良和機(jī)體能量消耗增多有關(guān)。無(wú)論是在卒中的急性期還是慢性階段，患者都存在各種各樣的臟器功能異常，影響進(jìn)食和飲食攝取。老年人發(fā)生腦卒中后易并發(fā)吞咽功能障礙（神經(jīng)性吞咽困難），若得不到及時(shí)有效處理，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良?；颊哌€可能伴有糖尿病、腫瘤等消耗性疾病，這些疾病本身就消耗人體較多的能量和物質(zhì)。此外，臨床治療中忽視營(yíng)養(yǎng)支持，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，未能補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)需求，也是進(jìn)一步加重老年患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因[5-6]。以往的研究表明存在營(yíng)養(yǎng)不良的腦卒中患者較營(yíng)養(yǎng)正常的腦卒中患者更容易發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎，腦卒中后有營(yíng)養(yǎng)不良的患者繼發(fā)肺部感染等并發(fā)癥的概率明顯增加。勿庸置疑，如果能降低卒中后相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，就可以降低卒中病死率。有研究發(fā)現(xiàn)，卒中后老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況下降，使患者很快處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，患者虛弱乏力就沒(méi)有體力進(jìn)行卒中后的康復(fù)鍛煉，神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)，花費(fèi)增加，不能及時(shí)回歸社會(huì)[7-8]。以往的研究證實(shí)高血壓、吸煙、糖尿病以及大面積腦梗死均是卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。吸煙患者肺局部常常有條件致病菌，合并腦卒中時(shí)更易并發(fā)肺部感染。糖尿病患者血糖過(guò)高，機(jī)體的免疫防御功能減退，另外，糖尿病還可導(dǎo)致肺部微血管病變，并且機(jī)體的高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長(zhǎng)。大面積腦梗死患者，意識(shí)障礙和吞咽困難一般比較明顯。一些學(xué)者針對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良與卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)系研究了營(yíng)養(yǎng)不良作為卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的可能性及其影響程度[9-10]，筆者也對(duì)此作了進(jìn)一步分析。

本研究中41例存在營(yíng)養(yǎng)不良的老年腦卒中患者，其中22例患者在住院期間發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎，發(fā)生率達(dá)53.6%，略高于以往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果。營(yíng)養(yǎng)不良的老年腦卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的主要原因，可能是營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下而繼發(fā)感染，而營(yíng)養(yǎng)因素是維持人體正常免疫功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)不足，可能給機(jī)體造成生理上的應(yīng)激，導(dǎo)致循環(huán)中的腎上腺皮質(zhì)激素和兒茶酚胺濃度升高。另外，營(yíng)養(yǎng)不良亦可使消化液分泌減少、消化道黏膜萎縮等而使腸道黏膜屏障被破壞，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位，引起患者發(fā)生肺內(nèi)感染。營(yíng)養(yǎng)不良在腦卒中患者中有很高的發(fā)病率，是導(dǎo)致腦卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的重要危險(xiǎn)因素，而臨床治療中容易忽略營(yíng)養(yǎng)不良這個(gè)重要影響因素[11-12]。國(guó)內(nèi)有研究顯示，對(duì)腦卒中患者早期進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持，其肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于未給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者[13]。目前，營(yíng)養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為卒中單元綜合治療的重要組成部分，臨床上早期對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測(cè)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行積極有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療，不僅可以提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)抗感染能力，還可降低肺炎、褥瘡等腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生率，降低卒中病死率；同時(shí)也有助于患者改善體力和精力以完成康復(fù)鍛煉，并增強(qiáng)其自理能力，而提高其生活質(zhì)量。因此，臨床上通過(guò)積極有效的營(yíng)養(yǎng)支持早預(yù)防、早治療老年腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)不良，有效防止或減少其卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

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Relationship between pneumonia and malnutrition of elderly patients with stroke

Objective To investigate the relationship between pneumonia and malnutrition in elderly patients with stroke．MethodsOne hundred and six elderly patients with stroke admitted from March 2011 to March 2013 were included in the study．The triceps skinfold thickness(TSF)and mid-arm muscle circumference(MAMC)were measured as the indicators of nutritional status．The serum hemoglobin,albumin and prealbumin were measured．ResultsThere was an significant decrease in TSF, MAMC and serum albumin in patients with malnutrition compared to non-malnutrition group(P＜0．01)．The incidence rate of pneumonia in malnutrition group(22/41)was significantly higher than that in non-malnutrition group(15/65)(53．6%vs 23．1%,P＜0．01)．ConclusionThe elderly patients with stroke have high incidence of malnutrition;and pneumonia is likely to occur in those patients．

Stroke Malnutrition Stroke-associated pneumonia

2013-06-18）

（本文編輯：沈叔洪）

321000 金華廣福醫(yī)院內(nèi)科

楊建邦，E-mail：22498809008@qq.com