俞武良 陸建猛 韋勇力 王興武 方明 歐陽甲

單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合椎間融合治療腰椎退行性疾病的療效觀察

俞武良 陸建猛 韋勇力 王興武 方明 歐陽甲

目的 探討單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體間植骨融合治療腰椎退行性疾病的臨床療效。方法采用旁正中入路單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合經(jīng)椎間孔椎體間融合治療腰椎退行性疾病患者31例。均為單節(jié)段病變，其中L3～46例，L4～517例，L5S18例。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時對腰部和下肢疼痛采用視覺模擬評分（VAS）與Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）進行評定，評價臨床療效。結(jié)果31例患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生嚴重手術(shù)并發(fā)癥。平均手術(shù)時間110min，術(shù)中出血量165ml。術(shù)后隨訪31例患者，平均隨訪時間22個月，無椎弓根螺釘斷裂、松動及Cage移位等內(nèi)植物失敗發(fā)生。手術(shù)前后及隨訪期間腰部、下肢VAS和ODI分值的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結(jié)論單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體間融合手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，在合理選擇適應證的情況下，可取得良好的臨床療效。

腰椎 退行性疾病 單側(cè) 脊柱融合術(shù)

后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定結(jié)合經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治療腰椎退行性病變、重建脊柱穩(wěn)定性的主要手術(shù)方式之一[1]。目前常規(guī)應用雙側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)固定來提高融合率，但并未因此提高總體療效，其原因與椎旁肌剝離與椎管內(nèi)神經(jīng)根及硬膜囊過多牽拉刺激、融合節(jié)段剛度過高導致鄰近節(jié)段退變有關(guān)。國內(nèi)外學者就此開展了單側(cè)椎弓根螺釘固定的生物力學和臨床應用研究[2-7]。2010-01—2012-06我科采用經(jīng)旁正中入路單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合經(jīng)椎間孔椎體間融合治療腰椎退行性疾病患者，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共31例，男20例，女11例，年齡40～73歲，平均56.5歲；病程10d～6個月，平均3.5個月。所有患者術(shù)前行腰椎正側(cè)位、動力位X線片和MRI檢查，均為單節(jié)段病變，其中L3～46例，L4～517例，L5S18例。臨床表現(xiàn)：均有明確的腰骶部疼痛或墜脹感，伴有下肢放射性根性疼痛；直腿抬高試驗陽性18例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性5例，膝反射減弱5例，踝反射減弱7例，下肢感覺減退18例，下肢肌力減退15例，間隙性跛行6例。臨床診斷：腰椎間盤后外側(cè)突出15例（其中6例伴終板Modic改變，6例伴腰椎退行性不穩(wěn)，3例臨床表現(xiàn)以腰痛為主）；極外側(cè)椎間盤突出10例；腰椎間盤突出伴椎管狹窄6例。

1.2 手術(shù)方法 患者靜吸復合全麻后俯臥位，腹部懸空，C臂X線機透視確定手術(shù)間隙，脊柱后正中旁開2～4cm（根據(jù)術(shù)前MRI測量結(jié)果決定）縱行切口，切開皮膚、皮下及腰背筋膜，看到多裂肌與最長肌之間的自然間隙后，鈍性分離顯露癥狀側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，準備椎弓根螺釘釘?shù)?，切除上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體上關(guān)節(jié)突上部分、椎板和黃韌帶，顯露突出的椎間盤、神經(jīng)根和硬膜囊，神經(jīng)根管狹窄者予以充分減壓，用尖刀切開纖維環(huán)，摘除髓核組織，待神經(jīng)根減壓徹底后，用不同型號的椎間盤鉸刀和刮刀清除殘留間盤及軟骨終板，直至骨性終板滲血。將減壓時切下的自體骨粉碎后填充1枚合適高度的椎間融合器，再把剩余的自體骨（約3ml）植入椎間隙，然后將融合器斜向植入椎間隙。各項操作時注意保護外緣的上位神經(jīng)根及內(nèi)側(cè)的硬膜囊和下位神經(jīng)根。植入合適長度的椎弓根螺釘，安裝鈦棒并加壓固定，C臂X線機透視確定內(nèi)固定位置良好，放置引流1根，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置硬膜外引流管24～48h。術(shù)后1周在腰圍保護下下床活動，術(shù)后2周開始腰背肌功能鍛煉。在腰圍保護的3個月內(nèi)避免彎腰及負重。術(shù)后1周、1、3、6個月、1年進行腰椎X線檢查，觀察內(nèi)固定及椎間植骨融合情況。

1.4 觀察項目與評價指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪時對患者進行Oswestry功能障礙指數(shù)[8]（ODI）評定；腰部、下肢疼痛采用視覺模擬評分[9]（VAS）評定。術(shù)后1年進行腰椎正側(cè)位X線檢查，采用Bridwell方法[10]評價椎間融合情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

31例患者均順利完成手術(shù)，切口一期愈合，無神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、深部感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中出血120～320ml，平均165ml；手術(shù)時間85～135min，平均110min。31例患者術(shù)后均隨訪，隨訪時間12～40個月，平均22個月。所有患者術(shù)后腰腿疼痛均明顯緩解，術(shù)后3個月及末次隨訪時腰部、下肢VAS及ODI分值與術(shù)前的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后3個月與末次隨訪時各項指標的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。術(shù)后1年復查正側(cè)位X線，根據(jù)Bridwell椎間融合評價標準，I級26例，II級5例，無III級和IV級患者。至末次隨訪，所有患者均無椎弓根螺釘松動、拔出、斷釘及Cage移位等內(nèi)置物失敗現(xiàn)象。

表1 患者手術(shù)前后各項評價指標比較（分）

3 討論

3.1 單側(cè)椎弓根螺釘固定的可行性及意義 當前腰椎融合術(shù)中常規(guī)應用雙側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，同時植入椎間融合器這種堅強內(nèi)固定組合來提高融合率，但并未因此提高總體療效，其原因與椎旁肌廣泛剝離、椎管內(nèi)神經(jīng)根及硬膜囊過多牽拉刺激及融合節(jié)段剛度過高導致鄰近節(jié)段退變等因素相關(guān)。Kabins等[2]首先于1992年報道行單側(cè)椎弓根螺釘固定的L4～5節(jié)段融合術(shù)，并取得良好的臨床結(jié)果。Kasai等[6]在尸體標本上對單側(cè)椎弓根固定進行生物力學研究，發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根螺釘固定節(jié)段在前屈、后伸、左右側(cè)屈時運動范圍是雙側(cè)固定的1.5～2.0倍，而在旋轉(zhuǎn)時區(qū)別不大，認為單側(cè)椎弓根螺釘固定的穩(wěn)定性不如雙側(cè)固定。但此后多位學者對單側(cè)和雙側(cè)固定椎體間融合手術(shù)進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)單側(cè)固定手術(shù)時間、出血量明顯少于雙側(cè)固定，而融合率和臨床療效與雙側(cè)固定無明顯差異[3-5]。董健文等[7]對雙節(jié)段單側(cè)椎弓根螺釘固定的生物穩(wěn)定性進行研究，發(fā)現(xiàn)對于單側(cè)不穩(wěn)可提供與雙側(cè)固定相似的生物力學穩(wěn)定性，而對于雙側(cè)不穩(wěn)不能提供足夠的力學穩(wěn)定性。本組患者均為單側(cè)癥狀，僅需單側(cè)減壓，通過后外側(cè)椎間孔進入椎間隙進行手術(shù)，完成椎間盤切除減壓、椎間植骨融合，術(shù)中保留了對側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)突及棘突、棘間韌帶等腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)，單側(cè)椎弓根螺釘固定能提供合適的椎間融合所需的力學環(huán)境。單側(cè)固定TLIF手術(shù)的意義在于減少軟組織的損傷、術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間及醫(yī)療費用。Suk等[3]研究認為單側(cè)固定會降低應力遮擋而改善椎體固定后的骨量減少，并且防止由于鄰近節(jié)段的代償性高活動度而造成的不穩(wěn)或退變。本組患者平均隨訪22個月，未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動、拔出、斷釘及Cage移位等內(nèi)置物失敗現(xiàn)象，術(shù)后1年復查腰椎正側(cè)位X線，31例患者均取得了良好的椎間融合，其手術(shù)后腰部、下肢VAS和ODI分值均較術(shù)前明顯改善，并能持續(xù)維持。只要保留對側(cè)和腰椎后部正常結(jié)構(gòu)，并且良好的植骨融合，采用單側(cè)椎弓根螺釘固定也同樣可以維持足夠的穩(wěn)定。

3.2 手術(shù)適應證及注意事項 旁正中入路單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)適應證為：（1）臨床表現(xiàn)為單側(cè)神經(jīng)根性癥狀；（2）對側(cè)及后部解剖結(jié)構(gòu)完整。對于巨大的椎間盤突出伴鈣化或者有雙側(cè)癥狀者，因術(shù)中難以徹底減壓不適宜行單側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的TLIF手術(shù)。一般認為單側(cè)椎弓根螺釘固定適合1～2個節(jié)段的融合，并不適用于多節(jié)段[11]。手術(shù)操作過程中應注意：（1）徹底解除神經(jīng)根壓迫是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵，術(shù)中需仔細探查，防止神經(jīng)根周圍有致壓物遺留；（2）單側(cè)固定時椎弓根螺釘承受更大的應力載荷，應使用椎間融合器植骨代替單純植骨融合；（3）椎弓根螺釘釘?shù)罍蕚浜?，先行椎間盤切除減壓及椎間融合器植入，再置入椎弓根螺釘，以免螺釘置入后因術(shù)野阻擋而增加硬膜囊撕裂和神經(jīng)根損傷的風險；（4）充分清除椎間盤及軟骨終板，直至骨性終板滲血，以利于植骨融合。

綜上所述，旁正中入路單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)的優(yōu)點是軟組織損傷小、手術(shù)時間短，術(shù)中出血少、術(shù)后腰背痛發(fā)生率低，是治療腰椎退行性疾病的較好方法，也是脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展趨勢。但本組患者隨訪時間較短，遠期療效及對鄰近節(jié)段退變的影響有待進一步的隨訪觀察。

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Unilateral pedicle screw fixation with interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative diseases

Objective To explore the clinical efficacy of unilateral pedicle screw fixation with transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative diseases．Methods31 patients with lumbar degenerative diseases underwent unilateral pedicle screw fixion with transforaminal lumbar interbody fusion by paraspinal approach．There were 20 males and 11 females,ranging in age from 40 to 73 years(mean,56．5years),all cases had single segment involved(6 cases in L3-4, 15cases in L4-5,8 cases in L5S1)．The operation time,blood loss were recorded and analyzed．The Visual analog scale(VAS) score,and Oswestry disability index(ODI)were used to assess clinical outcomes．ResultsThe operation of 31 patients was successful,there were no severe complication．The average operative time was 110 min (range,85～135min),the average blood loss was 165ml(range,120～320ml)．The patients were followed up 12-40 months(mean,22months)．No pedicle screw loosening, breaking,or intervertebral fusion cage pulling-out were observed．The symptoms were obviously improved in all patients after operation．The VAS score and ODI at 3 months and last follow-up showed significant differences when compared with preoperative ones(P＜0．05)．ConclusionThe surgical procedure of unilateral pedicle screw fixation with interbody fusion had the advantage including less invasion,less blood loss,and quickly recovery,and the clinical efficacy was satisfactory under suitable indication．

Lumbar vertebrae Degenerative diseases Unilateral Spinal fusion

2013-07-09）

（本文編輯：嚴瑋雯）

寧波市科技局社會發(fā)展項目（2011C50003）

315020 寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科

陸建猛，E-mail：ljm7179@sina.com