王衛(wèi)余 雷兵 張衛(wèi)華 楊開創(chuàng)

大骨瓣減壓手術(shù)治療惡性腦梗死的臨床評價

王衛(wèi)余 雷兵 張衛(wèi)華 楊開創(chuàng)

目的 探討大骨瓣減壓手術(shù)治療惡性腦梗死患者的療效和影響因素。方法選取42例因惡性腦梗死行減壓手術(shù)的患者，回顧分析患者年齡、入院時及術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）、術(shù)前瞳孔變化、中線移位程度、起病至手術(shù)時間、手術(shù)方式與術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）的關(guān)系，根據(jù)GOS將患者分為預(yù)后良好組（GOS 4～5分）與不良組（GOS 1～3分）進(jìn)行比較。結(jié)果GOS預(yù)后良好組18例（42．9%）；預(yù)后不良組24例（57．1%），其中死亡7例。兩組患者年齡、術(shù)前是否出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、術(shù)前GCS的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。結(jié)論惡性腦梗死發(fā)生后，患者一旦出現(xiàn)意識障礙并進(jìn)行性加重，應(yīng)及時手術(shù)，尤其是相對年輕的患者；當(dāng)患者出現(xiàn)深度昏迷（GCS＜8分）、瞳孔不等大時再進(jìn)行手術(shù)，患者預(yù)后較差。手術(shù)的關(guān)鍵是制作足夠大的骨瓣進(jìn)行充分減壓。

腦梗死 去骨瓣減壓術(shù) 腦水腫

急性大面積腦梗死常波及2個以上腦葉甚至整個大腦半球，以大腦中動脈分布區(qū)最常見，這主要由于大腦中動脈為頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，心臟、頸內(nèi)動脈等脫落的栓子順血流可直接進(jìn)入大腦中動脈而引起該動脈供血區(qū)栓塞。急性大面積腦梗死常導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高，患者出現(xiàn)意識障礙，并可誘發(fā)腦疝，故又稱為惡性腦梗死。目前常規(guī)的內(nèi)科保守治療對控制顱內(nèi)壓作用有限，病死率高達(dá)80%。外科減壓手術(shù)可明顯降低經(jīng)內(nèi)科保守治療無效的惡性腦梗死患者的病死率[1]。但目前文獻(xiàn)對手術(shù)病例的選擇、手術(shù)時機(jī)的把握以及術(shù)后患者的生存質(zhì)量等熱點問題仍存在諸多爭議。本研究通過回顧分析42例手術(shù)患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)對大骨瓣減壓手術(shù)治療惡性腦梗死的療效和影響因素作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我科2007-05—2013-03因惡性腦梗死進(jìn)行大骨瓣減壓手術(shù)患者的資料。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT或MRI檢查證實大腦中動脈供血區(qū)2/3以上急性缺血；（2）患者發(fā)病后逐步出現(xiàn)意識障礙；（3）術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往發(fā)生過腦血管意外并且有中、重度神經(jīng)功能障礙后遺癥；（2）同時存在對側(cè)半球腦梗死或出血。入選患者42例，其中男24例，女18例，年齡34～81歲，平均（62.74±11.24）歲。所有患者均先由神經(jīng)內(nèi)科收治，進(jìn)行擴(kuò)張血管、改善腦微循環(huán)等保守治療，并動態(tài)復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI，根據(jù)病情及影像學(xué)變化，請神經(jīng)外科醫(yī)師會診后確定有手術(shù)指證，并征得患者家屬同意，實施大骨瓣減壓手術(shù)。收集患者的性別、年齡、入院時GCS、術(shù)前GCS、術(shù)前有無兩側(cè)瞳孔不等大、中線移位程度（CT測量以透明隔顯示層面作為標(biāo)準(zhǔn)）、起病至手術(shù)的時間、是否內(nèi)減壓、術(shù)后3個月時格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）等資料。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻下行患側(cè)額顳頂大骨瓣減壓術(shù)。采用大問號形皮膚切口，起自耳屏前0.5～1 cm處（保留顳淺動脈前支或后支），在耳廓后緣弧形向上至頂結(jié)節(jié)，然后向前至發(fā)際前緣正中線處止。骨窗緣前界至額極，下界平顴弓，后界達(dá)乳突前方,骨窗前后徑至少＞10cm，向深部咬除蝶骨嵴，并咬除顳骨鱗部直至與中顱底齊平以解除或減輕顳葉鉤回疝；將四周硬腦膜懸吊后放射狀或十字形切開，取顳肌筋膜或人工腦膜減張縫合硬腦膜。其中9例同時行顳葉或額葉部分腦組織切除以內(nèi)減壓，3例行硬膜下顱內(nèi)壓探頭植入用于術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測。術(shù)后予以擴(kuò)容、擴(kuò)張血管、降低顱內(nèi)壓、激素等治療，不使用止血藥物。

1.3 預(yù)后評估 患者術(shù)后3個月時GOS，5分為恢復(fù)良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡。GOS 4～5分為預(yù)后良好，共18例；1～3分為預(yù)后不良，共24例（術(shù)后因腦疝及其他嚴(yán)重并發(fā)癥死亡的7例歸入此組）。對兩組患者年齡、頭顱CT所示中線移位程度、入院時GCS、術(shù)前GCS、是否出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、發(fā)病至手術(shù)的間隔時間、術(shù)中內(nèi)減壓等7個可能影響預(yù)后的相關(guān)因素與GOS的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或校正的χ2檢驗，再作logistic多因素回歸分析。

2 結(jié)果

GOS1～3分組與GOS4～5分組惡性腦梗死患者預(yù)后相關(guān)因素的比較見表1。

由表1可見，兩組患者入院時GCS、中線移位程度、發(fā)病至手術(shù)的時間、有無內(nèi)減壓的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而年齡、術(shù)前瞳孔有無不等大、術(shù)前GCS的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前GCS是影響預(yù)后的獨立相關(guān)因素。

3 討論

腦缺血早期引起腦細(xì)胞毒性水腫，缺血持續(xù)存在引起腦細(xì)胞壞死，導(dǎo)致腦組織腫脹、顱內(nèi)壓升高；增高的顱內(nèi)壓進(jìn)一步影響局部腦血流和組織灌注，從而形成惡性循環(huán)。此時脫水藥物難以從根本上緩解腦水腫所致的中線移位、顱內(nèi)壓增高，而去大骨瓣減壓術(shù)可使顱內(nèi)高壓得到明顯緩解，使缺血的部分腦組織恢復(fù)血供,降低患者的病死率和致殘率，可使惡性腦梗死患者的病死率從保守治療的60%～100%降低至0～29%[1-2]。本文患者的病死率為16.7%（7/42）。此外，除了關(guān)注惡性腦梗死患者的生存率以外，更應(yīng)重視患者的生存質(zhì)量，術(shù)后患者無意義的植物生存和重度殘疾對家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，探討患者手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素，選擇合適的病例進(jìn)行手術(shù)，有著確切的臨床實用意義。

表1 兩組惡性腦梗死患者預(yù)后相關(guān)因素的比較

有多項臨床研究認(rèn)為，減壓手術(shù)雖能降低老年患者的病死率，但術(shù)后患者生存質(zhì)量較差，因而對70歲以上的惡性腦梗死患者進(jìn)行減壓手術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度[3-4]。本文結(jié)果顯示65歲以上患者手術(shù)治療預(yù)后較差。然而最近國內(nèi)趙勁偉等[5]的研究則認(rèn)為60～80歲的惡性腦梗死老年患者接受減壓手術(shù)不僅能挽救生命，也同樣能改善生存質(zhì)量。筆者認(rèn)為高齡并非是手術(shù)的絕對禁忌證，重點在于術(shù)前正確評估高齡患者的基礎(chǔ)疾病狀況，如患者的心肺功能能否耐受全麻手術(shù)，以及術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。本組7例死亡患者中，2例術(shù)后早期死于腦疝，5例在術(shù)后4周至2個月死于其他臟器嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)前患者意識障礙程度直接反映神經(jīng)功能受損的嚴(yán)重程度，是惡性腦梗死患者病情變化最客觀的指標(biāo)，與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)，也是文獻(xiàn)中較為肯定、爭議最少的一個預(yù)測指標(biāo)。本文多因素回歸分析結(jié)果也顯示術(shù)前GCS是影響預(yù)后的獨立相關(guān)因素。GCS作為昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)，使用簡便、客觀，可作為惡性腦梗死患者的重要手術(shù)指征。瞳孔不等大則是意識障礙進(jìn)一步惡化、腦疝發(fā)生的可靠體征。與CT中線結(jié)構(gòu)移位程度相比，瞳孔變化的出現(xiàn)能更明確提示顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重程度，更具有臨床預(yù)后意義。術(shù)前昏迷程度越深，存在瞳孔不等大，提示術(shù)后患者預(yù)后越差。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)前GCS 8～10分的患者預(yù)后較好，術(shù)前已發(fā)生腦疝的患者術(shù)后死亡或植物生存的可能性較大[6]。Park等[7]回顧分析26例患者，術(shù)前GCS平均5.84分，術(shù)后16例患者預(yù)后不良。本文患者總體預(yù)后低于預(yù)期，術(shù)后預(yù)后不良患者占57.1%，這與早期病例多在出現(xiàn)腦疝前期表現(xiàn)或腦疝時才手術(shù)有關(guān)，患者術(shù)前GCS總體較低，平均僅6.79分。根據(jù)本文結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)分析，筆者認(rèn)為患者發(fā)生惡性腦梗死后，一旦出現(xiàn)意識障礙并進(jìn)行性加重，就應(yīng)及時手術(shù)；當(dāng)患者出現(xiàn)深度昏迷（GCS＜8分）、瞳孔不等大時再進(jìn)行手術(shù)則預(yù)后不良。

發(fā)生惡性腦梗死后是否行預(yù)防性減壓術(shù)或早期減壓術(shù)，目前存在較大分歧。大面積腦梗死患者發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、腦腫脹的高峰期在起病后24～72h。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在起病后24h內(nèi)進(jìn)行減壓手術(shù)；早期手術(shù)不僅能降低病死率，而且有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。Cho等[8]報道一組52例患者，其中超早期（發(fā)病后6h內(nèi)）手術(shù)者病死率為8.7%，24h內(nèi)手術(shù)者為36.7%，24h后手術(shù)者為80.0%。Schwab等[9]對早期與延期手術(shù)的患者進(jìn)行比較后認(rèn)為，兩者的差別僅在于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)的時間長短。Fandino等[10]的回顧性研究認(rèn)為早期手術(shù)雖能降低患者的病死率，但患者并不能因此獲得更好的生存質(zhì)量。一項薈萃分析研究也認(rèn)為早期手術(shù)（起病后24h內(nèi)）并不能獲得更好的預(yù)后[2]。本文結(jié)果也不支持早期手術(shù)。文獻(xiàn)統(tǒng)計僅10%的大面積惡性腦梗死患者最終需要手術(shù)[11]。問題的關(guān)鍵在于早期預(yù)測發(fā)生惡性腦梗死的可能性，因此，確定一個較為可靠的、可量化的預(yù)測指標(biāo)仍是目前研究的重點。已有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死體積大于240cm3和血管造影顯示閉塞血管再通是預(yù)測發(fā)生惡性腦梗死的兩個重要指標(biāo)[12]。Wartenberg[13]則認(rèn)為發(fā)病14h內(nèi)CT顯示腦梗死范圍超過大腦中動脈區(qū)域的50%及磁共振彌散加權(quán)成像計算梗死體積大于145ml是唯一有價值的指標(biāo)。筆者認(rèn)為應(yīng)區(qū)別對待老年患者和相對年輕的患者，即由于老年患者存在的腦萎縮可使顱內(nèi)高壓部分緩解，發(fā)生惡性腦梗死的可能性要大大低于年輕患者。

本文患者中僅9例術(shù)中行內(nèi)減壓術(shù)。理論上顳葉切除可減少發(fā)生顳葉鉤回疝的風(fēng)險，然而其療效并未被臨床證實[14]。術(shù)中僅憑肉眼很難辨別真正的失活組織與缺血半暗帶組織，而且內(nèi)減壓增加了手術(shù)操作的難度和時間，術(shù)后并發(fā)腦內(nèi)血腫的可能性也變大。本組有4例術(shù)中未行內(nèi)減壓的患者術(shù)后CT復(fù)查顯示低密度的梗死灶范圍較術(shù)前縮小，說明術(shù)后部分腦組織再灌注已恢復(fù)。CT灌注研究也證實減壓術(shù)后再灌注的發(fā)生[15]。本組3例術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)患者術(shù)中均未行內(nèi)減壓，術(shù)后顱內(nèi)壓均未超過20mmHg。筆者認(rèn)為內(nèi)減壓作用有限，并非必需；尤其當(dāng)梗死發(fā)生在優(yōu)勢半球時，內(nèi)減壓更應(yīng)慎重。手術(shù)的關(guān)鍵在于制作足夠大的骨瓣進(jìn)行充分外減壓。而且，術(shù)后腦實質(zhì)出血與骨窗直徑存在顯著相關(guān)性，骨瓣直徑越?。ǎ?0cm）越有可能出血，出血后病死率則明顯增加[2]。

綜上所述，惡性腦梗死一旦發(fā)生，患者出現(xiàn)意識障礙并進(jìn)行性加重，應(yīng)在其GCS＞8分、未出現(xiàn)瞳孔不等大前進(jìn)行減壓手術(shù)，年輕患者更應(yīng)及時手術(shù)；手術(shù)的關(guān)鍵是制作足夠大的骨瓣進(jìn)行充分減壓。

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Efficacy of decompressive hemicraniectomy for patients with malignant cerebral infarction

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of decompressive hemicraniectomy in patients．MethodsForty two patients with malignant cerebral infarction were treated with decompressive hemicraniectomy．The clinical data including：age,Glasgow Coma Scale(GCS)score on admission and before surgery,anisocoria,degree of midline shift,the time from diagnosis to surgery,surgical modalities were retrospectively reviewed．Clinical outcomes were assessed by the Glasgow Outcome Scale(GOS)．ResultsAmong 42 patients,18(42．9%)achieved a good outcome(GOS4-5)and 24(57．1%)had a poor outcome (GOS1-3)．Older age,presence of anisocoria before surgery and lower preoperative GCS score were associated with poor outcomes(P＜0．05)．ConclusionPatients with preoperative GCS score less than 8 and anisocoria has poor outcome of malignant cerebral infarction,so decompressive hemicraniectomy should be performed prior to the presence of anisocoria and increased disturbance of consciousness,especially for younger patients．

Cerebral infarction Decompressive hemicraniectomy Brain edema

2013-08-14）

（本文編輯：沈叔洪）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院神經(jīng)外科