歐姜鳳　彭東紅

[摘要] 先天性肺囊性疾病是一種較少見的先天性肺發(fā)育異常，包括先天性囊性腺瘤樣畸形、支氣管源性肺囊腫、先天性大葉性肺氣腫、肺隔離癥四型。發(fā)病機(jī)制尚不明確，但各具特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)相似。胸部X線及CT為國(guó)內(nèi)主要診斷手段，國(guó)外則多為產(chǎn)前超聲。盡早手術(shù)切除為治療首選，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及手術(shù)范圍的選擇一直存在爭(zhēng)議。本文僅對(duì)此類疾病的研究現(xiàn)狀作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 先天性囊性腺瘤樣畸形；支氣管源性肺囊腫；先天性大葉性肺氣腫；肺隔離癥

[中圖分類號(hào)] R682.16 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）08-0158-03

先天性肺囊性疾病是一種較少見的先天性肺發(fā)育異常，現(xiàn)多采用Stocker 標(biāo)準(zhǔn)，將其分為先天性囊性腺瘤樣畸形、支氣管源性肺囊腫、先天性大葉性肺氣腫、肺隔離癥四種類型。臨床上較少見，國(guó)內(nèi)外均未見大宗病例報(bào)道。其發(fā)病機(jī)制、是否手術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)及范圍的選擇等方面一直存在爭(zhēng)議，本文主要對(duì)此類疾病的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 先天性囊性腺瘤樣畸形（congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM）

CCAM是一種少見的下呼吸道發(fā)育異常，發(fā)生率為1∶25000～1∶35000[1]。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，胎兒肺芽發(fā)育過程中受未知因素影響而致細(xì)支氣管發(fā)育停滯，肺泡不發(fā)育并引起肺間質(zhì)大量增生成為現(xiàn)在普遍觀點(diǎn)。但Ankers等提出部分CCAM實(shí)為繼發(fā)于支氣管閉鎖。纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子家族基因的異常表達(dá)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子[2]及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-β1[3]亦在CCAM發(fā)病中起作用。

因Stocker5型分類法難以與支氣管源性肺囊腫和胸膜肺母細(xì)胞瘤相鑒別，現(xiàn)仍多采用三型分類法將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。國(guó)內(nèi)僅陜西省、浙江省、四川省、安徽省、山東省、天津市有少數(shù)CCAM報(bào)道，多發(fā)生于肺下葉，兩側(cè)相當(dāng)，胎兒和新生兒多見。其臨床表現(xiàn)多種多樣，可引起胎兒水腫、羊水過多，甚至死胎。新生兒可出現(xiàn)呼吸窘迫，嬰兒及兒童期則以周期性反復(fù)發(fā)作的肺部感染為主，亦可自發(fā)消退。大約4%～26%的病例可合并其他先天性畸形，如肺隔離癥、大葉性肺氣腫、心臟畸形、囊性腎病、腎發(fā)育不全、腸閉鎖等，以Ⅱ、Ⅲ型多見。

先天性肺囊性疾病伴發(fā)肺癌少見[4]，主要見于CCAM，多為國(guó)外報(bào)道，以細(xì)支氣管肺泡癌最常見，鮮有伴發(fā)鱗癌、腺癌、肺母細(xì)胞瘤及橫紋肌肉瘤。國(guó)外產(chǎn)前超聲的良好應(yīng)用使CCAM的最初診斷多在孕20周內(nèi)，亦可早至12周，并有在超聲引導(dǎo)下對(duì)CCAM并發(fā)水腫的胎兒行經(jīng)皮激光消融手術(shù)的報(bào)道，近期效果好[5]。國(guó)內(nèi)產(chǎn)前診斷少見[6]，多于反復(fù)呼吸道感染后診斷。胸部X線作為出生后篩查手段之一，CT用于進(jìn)一步明確，確診及分型則需要依據(jù)病理組織學(xué)檢查。近年來(lái)，隨著產(chǎn)前診斷的重視與發(fā)展，CCAM胎兒產(chǎn)前診斷與處理逐漸增多[7，8]。

2 支氣管源性肺囊腫（ bronchogenic cyst）

支氣管源性肺囊腫為先天性肺囊性疾病最常見類型，約占50%，全國(guó)各省幾乎均可見相關(guān)病例報(bào)道。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，常認(rèn)為是胚胎期原腸發(fā)出的胚芽部分發(fā)育障礙，其遠(yuǎn)端的原始支氣管組織與近端組織脫離，形成盲管，腔內(nèi)分泌物潴留所致，與正常支氣管不相通。

根據(jù)其發(fā)生部位，分為縱隔型（多見）、肺內(nèi)型和異位型。肺內(nèi)型約占1/3，常存在于肺下葉。國(guó)內(nèi)外均有位于頸部、腹膜后、椎管內(nèi)、皮下等異位型支氣管源性肺囊腫的報(bào)道。與其他三型不同，支氣管源性肺囊腫少見伴發(fā)其他先天性畸形。

國(guó)外產(chǎn)前超聲對(duì)于診斷此病異常重要，若技術(shù)純熟，準(zhǔn)確率可達(dá)77%～100%[9]。產(chǎn)前MRI有利于此病與CCAM、肺隔離癥的鑒別診斷。產(chǎn)前疑診患者可于產(chǎn)后行胸部CT明確。國(guó)內(nèi)僅見2例產(chǎn)前診斷支氣管源性肺囊腫的報(bào)道，出生后的主要檢查手段為胸部X線和CT。

3 先天性大葉性肺氣腫（congenital lobar emphysema，CLE）

CLE發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為是由支氣管內(nèi)阻塞或外部受壓以及支氣管壁的病變?cè)斐蓺夤芟蓍]、肺泡腔擴(kuò)張、甚至融合所致。國(guó)內(nèi)外均鮮有報(bào)道，并有逐年減少的趨勢(shì)。CLE最多見于左肺上葉，右肺的上葉和中葉次之，下葉罕見。多于新生兒期出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為急性呼吸窘迫或喘鳴，故又被稱為小兒大葉性肺氣腫。CLE常合并其他先天性畸形，如心血管畸形、漏斗胸、前縱隔缺損、膈疝、食道裂孔疝、軟骨發(fā)育不良、腎發(fā)育不全等。

一般根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線檢查結(jié)果不難診斷。X線上可見過度通氣甚至縱隔移位現(xiàn)象，CT特別是MSCT可用于進(jìn)一步鑒別張力性氣胸、CCAM，發(fā)現(xiàn)合并畸形及腫物外壓迫，同時(shí)排除異物[10]。胸腔穿刺排氣是否有利于急診處理尚存在爭(zhēng)議[11]。

4 肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）

PS占肺部先天畸形的0.15%～6.4%，為胚胎時(shí)期部分肺組織與主體肺分離，單獨(dú)發(fā)育形成囊性腫塊，并接受體循環(huán)動(dòng)脈（主要是胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈）供血，但無(wú)肺功能，通常與正常支氣管無(wú)相通。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前越來(lái)越多的學(xué)者支持PS由胚胎發(fā)育期原始前腸腹側(cè)異常副肺芽生長(zhǎng)形成[12]。我國(guó)除西藏、青海、重慶、臺(tái)灣、香港、澳門外，均可見PS的多例文獻(xiàn)報(bào)道，且有逐年增加趨勢(shì)。根據(jù)異常肺組織有無(wú)獨(dú)立臟層胸膜包裹，將其分為葉外型和葉內(nèi)型，此外，混合型尚罕見[13]。葉內(nèi)型多見，占83.95%[13]，此型好發(fā)于左下肺后基底段（66.43%），目前尚無(wú)學(xué)說對(duì)其好發(fā)機(jī)制做出解釋。葉外型多發(fā)生于左肋膈角處，也可位于頸部、縱隔、心包、膈下等。

臨床表現(xiàn)取決于病灶的類型和繼發(fā)性改變。葉內(nèi)型易導(dǎo)致反復(fù)感染，很少合并其他先天性畸形。葉外型常無(wú)癥狀，但超過60%合并先天性畸形，以先天性心臟病及膈疝最多見。PS的供血血管通常為1條[13]，主要來(lái)源于胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，發(fā)自其他動(dòng)脈，如肋間動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、鎖骨下動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤動(dòng)脈等[13，14]較少見。靜脈通?；亓鞯椒戊o脈（90.97%），特別是下肺靜脈，回流到奇靜脈、半奇靜脈少見，多為葉外型。endprint

發(fā)現(xiàn)異常體循環(huán)供血?jiǎng)用}是確診PS的關(guān)鍵，彩超及胸片均只能定位，不能確診。雖Franco等認(rèn)為增強(qiáng)CT足以診斷此病，但現(xiàn)普遍認(rèn)為胸部CT三維重建才是PS術(shù)前的首選檢查，其典型征象為病灶內(nèi)有條索狀血管影與體循環(huán)動(dòng)脈相連。

5 先天性肺囊性疾病的鑒別診斷與治療

先天性肺囊性疾病癥狀不典型，極易誤診漏診，需與肺膿腫、肺結(jié)核、肺炎、自發(fā)性氣胸/張力性氣胸、囊狀支氣管擴(kuò)張癥、淋巴管擴(kuò)張等相鑒別。胸部螺旋CT及其強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)可用于先天性肺囊性疾病四種類型之間的鑒別，并定位至肺段，以利于手術(shù)[15]。

外科手術(shù)切除仍為治療首選，電視胸腔鏡輔助手術(shù)（VATS）[16，17]及介入治療[18]是手術(shù)切除的重要補(bǔ)充方式，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。手術(shù)時(shí)期、手術(shù)方式及手術(shù)范圍的選擇一直存在爭(zhēng)議[16]。除個(gè)別患兒有癥狀加重趨勢(shì)出現(xiàn)呼吸窘迫、甚至呼吸停止而需行急診手術(shù)外，其余可行擇期手術(shù)。通常以肺葉切除為宜，盡量切除病變和保留正常肺組織。無(wú)癥狀患兒仍推薦積極手術(shù)治療[19]，有感染者在炎癥控制后1～2周進(jìn)行。原因如下：①無(wú)癥狀病例實(shí)際上肺部已經(jīng)存在慢性感染，大多數(shù)病例遲早都會(huì)出現(xiàn)癥狀；②病變有發(fā)生真菌/結(jié)核感染、致命性咯血、空氣栓塞、縱隔移位、氣胸甚至惡變的可能[20]；③局部反復(fù)感染，加重肺功能損害，增加手術(shù)難度和延長(zhǎng)住院時(shí)間[21]；④合并其他畸形，預(yù)后差；⑤早期手術(shù)更利于肺組織代償性生長(zhǎng)[22]，減少并發(fā)癥；⑥手術(shù)安全，術(shù)后并發(fā)癥少[23]。

6 展望

近年研究表明，基因組拷貝數(shù)變異（CNVs）與多種肺部疾?。ǚ伟?、支氣管哮喘等）相關(guān)，并可能參與其發(fā)病機(jī)制[24]。大片段CNV可以導(dǎo)致多基因缺損，進(jìn)而引起綜合征型疾病或復(fù)雜疾病，這似乎從基因水平解釋了先天性肺囊性疾病易合并其他畸形。同時(shí)Volpe等在2003年提出，PS及CCAM的發(fā)生涉及基因hoxb-5的異常，并于2009年再次報(bào)道該現(xiàn)象[25]，并且CCAM伴發(fā)肺癌的報(bào)道亦有上升趨勢(shì)。種種研究顯示，先天性肺囊性疾病尤其是CCAM、PS的發(fā)生與基因異常有關(guān)，其發(fā)生機(jī)制是否涉及CNVs，尤其是hoxb-5基因拷貝數(shù)的變異，有必要進(jìn)行深入探討。

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（收稿日期：2013-12-24）endprint