暨紅　齊玥

[摘要] 目的 分析維持性血液透析患者透析過程中血壓變化的影響因素。方法 選擇在我院進行維持性血液透析的患者200例為調(diào)查對象，根據(jù)收縮壓的變化情況分為升高組、不變組和下降組，單因素和多因素分析影響維持性透析后血壓變化的相關(guān)因素。結(jié)果 血紅蛋白和透析間期體重增長率是影響維持性血液透析患者透析后血壓降低的相關(guān)因素。接受ESA治療、血清Alb、Hb、體重矯正脫水速率是維持性血液透析患者透析后血壓升高的影響因素。 結(jié)論 接受ESA治療、血清Alb、Hb、體重矯正脫水速率是影響維持性血液透析患者透析后血壓升高的相關(guān)因素。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析；血壓；變化

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0004-04

大約一半的維持性血液透析的慢性腎衰竭患者死于心血管疾病，而高血壓是心血管疾病的主要危險因素之一[1]。高血壓是冠心病的獨立危險因素[2]。但是在維持性血液透析患者中，有學(xué)者認為，高血壓與維持性血液透析患者心血管事件具有顯著相關(guān)性，也有學(xué)者認為透析前較低的收縮壓與心血管事件具有密切的相關(guān)性，而透析前較高的收縮壓與心血管事件相關(guān)性不明顯。透析過程中血壓變化易受多種因素影響。本研究探討了維持性血液透析患者在透析過程中血壓變化的影響因素。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月～2013年2月間在我院進行維持性血液透析的患者200例為調(diào)查對象。所有入選對象透析時間均在3個月之上，2～3次/周，終末期腎病。排除不能測量上肢血壓以及不配合的患者。其中男112例，女88例，平均年齡（54.9±12.8）歲，在調(diào)查前平均透析時間為（50.3±17.8）個月。168例患者透析時間超過1年。115例患者每周透析3次，75例患者每周透析2次。血管通路：自體動靜脈內(nèi)漏164例，半永久性置管28例，臨時置管7例，人工血管通路1例。原發(fā)性腎小球腎炎79例，高血壓腎病18例，多囊腎18例，糖尿病腎病19例，其他繼發(fā)性腎小球疾病28例，38例患者原因不詳。根據(jù)透析前后的血壓變化將患者分為升高組34例（透析后收縮壓較透析前升高≥10 mmHg），不變組65例（透析后較透析前收縮壓變化在±10 mmHg之間），下降組101例（透析后收縮壓較透析前下降≥10 mmHg）。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 每周透析2～3次，每次透析4～5 h，每周1次或者每2周1次血液濾過。采用一次性透析器，采用聚醚砜膜、反滲水、無糖碳酸氫鹽透析液（配方：Na+（135～140）mmol/L，Ca2+1.25 mmol/L，Mg2+0.5 mmol/L，K+ 2.0 mmol/L，HCO3- 32 mmol/L）。透析液溫度36.0℃～37.0℃；抗凝劑為普通肝素或低分子肝素，血流量（200～300）mL/min。

1.2.2 調(diào)查方法 記錄患者的臨床資料，實驗室結(jié)果，分析患者年齡、性別、病因、透析時間、并發(fā)癥、既往住院情況、相關(guān)輔助檢查結(jié)果等，計算尿素下降率、尿素清除率。比較三組間各指標的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用F檢驗。采用Logistic回歸分析進行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

三組患者一般情況比較結(jié)果顯示，三組年齡≥65歲和已透析時間>1年的患者比例差異顯著（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者透析情況比較

三組患者透析情況比較結(jié)果顯示，三組IDWG、IDWG%、IDWG%>5%患者比例、脫水量、脫水速度、體重矯正的脫水速率、接受ESA治療情況比較差異顯著（P<0.05或者<0.01）。透析前三組血壓比較差異不顯著，透析后升高組顯著升高，下降組顯著下降，組內(nèi)比較差異顯著，不變組變化不顯著，三組透析后組間比較差異顯著（P<0.01）。見表2。

2.3 三組患者生化指標比較

三組透析前血紅蛋白、血清白蛋白、透析后鈣磷乘積比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.4 收縮壓隨時間變化規(guī)律

透析1.5 h時，升高組收縮壓即顯著升高，不變組變化不明顯，下隆組顯著下降，透析2.5 h時，血壓升高組收縮壓進一步升高，下降組進一步下降，透析結(jié)束時，血壓升高組收縮壓繼續(xù)上升，而血壓下降組收縮壓繼續(xù)下降。升高組和下隆組組內(nèi)比較差異顯著，三組不同時間點組間比較，差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

2.5 影響維持性血液透析患者透析后血壓升高的相關(guān)因素分析

將單因素分析中血壓升高組和血壓不變組有差異的因素進行Logistic回歸分析，最終有4個因素進入回歸方程，結(jié)果顯示：接受ESA治療、血紅蛋白、透析前血清Alb、體重矯正脫水速率是影響維持性血液透析患者透析后血壓升高的相關(guān)因素。見表5。

2.6 影響維持性血液透析患者透析后血壓降低的相關(guān)因素分析

將血壓下降組與血壓不變組有差異的項目進行Logistic回歸分析，最后有兩個因素進入回歸方程，結(jié)果顯示血紅蛋白和透析間期體重增長率是影響維持性血液透析患者透析后血壓降低的相關(guān)因素。見表6。

3 討論

心血管疾病是慢性腎衰竭患者主要的并發(fā)癥和死亡原因，在普通人群中，高血壓是公認的心血管疾病危險因子之一。在未進入透析的終末期腎病患者中，高血壓也是冠心病重要的獨立預(yù)測因子。血液透析過程中，超濾導(dǎo)致有效循環(huán)的血容量逐漸下降，血壓也出現(xiàn)不同程度的下降，但有少部分患者血壓不下降甚至升高，并且增加超濾量不能改善血壓升高癥狀。其發(fā)生機制還不十分明確，可能與心搏輸出量增加、量負荷增加、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活躍、交感神經(jīng)活性亢進、血管內(nèi)皮功能障礙、毒素、透析對降壓藥物的清除作用、血管順應(yīng)性下降等調(diào)節(jié)血壓平衡因素的失調(diào)有關(guān)[4-6]。

研究顯示，維持性血液透析患者中高血壓的患病率高達60%～90%，遠高于普通人群，并且治療困難[7]。維持性血液透析患者收縮期高血壓最多見，患者脈壓差較大。在本次調(diào)查中，血壓升高組患者患高血壓的比例顯著高于血壓不變組和血壓下降組。在本次調(diào)查中血壓升高組患者已透析時間>1年者所占比例最少，因此殘腎功能相對較好。本次調(diào)查中，三組年齡≥65歲的患者比例有顯著差異，血壓下降組年齡≥65歲的比例高于血壓升高組的患者。原因可能為老年容量變化代償能力出現(xiàn)下降，而血管的鈣化也可導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降，因此血壓更容易下降[8-10]。

高血壓是普通人群心血管疾病的高危因素，而在持續(xù)性血液透析的患者中，心血管疾病與高血壓的相關(guān)性在醫(yī)學(xué)界中還存在不同的意見。常規(guī)的血壓參數(shù)在透析過程中不能完全反映因患者血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的額外負擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)每周3次、每次8個小時的透析能夠有效控制細胞外液的容量，保持理想的干體重，可以有效控制患者的高血壓。說明容量負荷在持續(xù)血液透析患者高血壓發(fā)病機制中發(fā)揮了重要的作用[11]。細胞外液容量負荷與持續(xù)血液透析患者高血壓的發(fā)病率具有密切相關(guān)性。水鈉潴留、血管順應(yīng)性下降、心輸出量增加、細胞外液量增加、總外周血管阻力升高等均會使血壓升高。

透析間期體重的增長情況反映了患者透析間期水分的攝入。對透析過程中血壓變化起到了重要的作用。有研究顯示，IDWG%每增加1%，透析前收縮壓增長1 mmHg。IDWG%較高的患者在透析過程中脫水量和脫水速率均較大，有效循環(huán)血量的下降速率大于血管的再充盈率，從而容易導(dǎo)致血壓降低。在本次調(diào)查結(jié)果中顯示IDWG%是影響。持續(xù)血液透析患者收縮壓下降的獨立危險因素，IDWG%越高，透析后血壓降低越明顯。在臨床工作中，透析后出現(xiàn)血壓下降的患者，需要關(guān)注容量控制，指導(dǎo)患者控制水鈉的攝入，必要時評估干體重，避免透析過程中劇烈的血壓下降。在本次調(diào)查中，ESA是透析后血壓升高的獨立影響因素。ESA治療慢性腎衰患者雖然提高了患者的生活質(zhì)量，但也增加了血細胞的比容，導(dǎo)致高血壓患者的血壓進一步升高。

在本次調(diào)查中，血紅蛋白是持續(xù)血液透析患血壓升高、下降的獨立影響因素。血紅蛋白水平越低透析后血壓越容易升高。原因可能是Hb水平較高，紅細胞壓積也相應(yīng)較高，血液的黏稠度隨之增加，從而導(dǎo)致血壓升高。血紅蛋白水平低者，多需要接受ESA的治療，這可能也是導(dǎo)致透析后血壓升高的一個因素。

綜上所述，持續(xù)血液透析過程中患者血壓變化受多種因素的影響，接受ESA治療、Hb水平、血清Alb、體重矯正脫水速率等是影響持續(xù)性血液透析患者透析后出現(xiàn)血壓升高的相關(guān)因素，而Hb水平、透析間期體重增長率則是透析后出現(xiàn)血壓下降的獨立影響因素。

[參考文獻]

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[9] 趙志芳，李光華. 影響動脈血管順應(yīng)性的因素及機制[J]. 當代醫(yī)學(xué)，2011，17（32）：13-14.

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[11] 韓家遠. 血液透析患者治療過程中高血壓的發(fā)病情況和治療措施分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（2）：117-118.

（收稿日期：2013-07-08）

研究顯示，維持性血液透析患者中高血壓的患病率高達60%～90%，遠高于普通人群，并且治療困難[7]。維持性血液透析患者收縮期高血壓最多見，患者脈壓差較大。在本次調(diào)查中，血壓升高組患者患高血壓的比例顯著高于血壓不變組和血壓下降組。在本次調(diào)查中血壓升高組患者已透析時間>1年者所占比例最少，因此殘腎功能相對較好。本次調(diào)查中，三組年齡≥65歲的患者比例有顯著差異，血壓下降組年齡≥65歲的比例高于血壓升高組的患者。原因可能為老年容量變化代償能力出現(xiàn)下降，而血管的鈣化也可導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降，因此血壓更容易下降[8-10]。

高血壓是普通人群心血管疾病的高危因素，而在持續(xù)性血液透析的患者中，心血管疾病與高血壓的相關(guān)性在醫(yī)學(xué)界中還存在不同的意見。常規(guī)的血壓參數(shù)在透析過程中不能完全反映因患者血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的額外負擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)每周3次、每次8個小時的透析能夠有效控制細胞外液的容量，保持理想的干體重，可以有效控制患者的高血壓。說明容量負荷在持續(xù)血液透析患者高血壓發(fā)病機制中發(fā)揮了重要的作用[11]。細胞外液容量負荷與持續(xù)血液透析患者高血壓的發(fā)病率具有密切相關(guān)性。水鈉潴留、血管順應(yīng)性下降、心輸出量增加、細胞外液量增加、總外周血管阻力升高等均會使血壓升高。

透析間期體重的增長情況反映了患者透析間期水分的攝入。對透析過程中血壓變化起到了重要的作用。有研究顯示，IDWG%每增加1%，透析前收縮壓增長1 mmHg。IDWG%較高的患者在透析過程中脫水量和脫水速率均較大，有效循環(huán)血量的下降速率大于血管的再充盈率，從而容易導(dǎo)致血壓降低。在本次調(diào)查結(jié)果中顯示IDWG%是影響。持續(xù)血液透析患者收縮壓下降的獨立危險因素，IDWG%越高，透析后血壓降低越明顯。在臨床工作中，透析后出現(xiàn)血壓下降的患者，需要關(guān)注容量控制，指導(dǎo)患者控制水鈉的攝入，必要時評估干體重，避免透析過程中劇烈的血壓下降。在本次調(diào)查中，ESA是透析后血壓升高的獨立影響因素。ESA治療慢性腎衰患者雖然提高了患者的生活質(zhì)量，但也增加了血細胞的比容，導(dǎo)致高血壓患者的血壓進一步升高。

在本次調(diào)查中，血紅蛋白是持續(xù)血液透析患血壓升高、下降的獨立影響因素。血紅蛋白水平越低透析后血壓越容易升高。原因可能是Hb水平較高，紅細胞壓積也相應(yīng)較高，血液的黏稠度隨之增加，從而導(dǎo)致血壓升高。血紅蛋白水平低者，多需要接受ESA的治療，這可能也是導(dǎo)致透析后血壓升高的一個因素。

綜上所述，持續(xù)血液透析過程中患者血壓變化受多種因素的影響，接受ESA治療、Hb水平、血清Alb、體重矯正脫水速率等是影響持續(xù)性血液透析患者透析后出現(xiàn)血壓升高的相關(guān)因素，而Hb水平、透析間期體重增長率則是透析后出現(xiàn)血壓下降的獨立影響因素。

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[11] 韓家遠. 血液透析患者治療過程中高血壓的發(fā)病情況和治療措施分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（2）：117-118.

（收稿日期：2013-07-08）

研究顯示，維持性血液透析患者中高血壓的患病率高達60%～90%，遠高于普通人群，并且治療困難[7]。維持性血液透析患者收縮期高血壓最多見，患者脈壓差較大。在本次調(diào)查中，血壓升高組患者患高血壓的比例顯著高于血壓不變組和血壓下降組。在本次調(diào)查中血壓升高組患者已透析時間>1年者所占比例最少，因此殘腎功能相對較好。本次調(diào)查中，三組年齡≥65歲的患者比例有顯著差異，血壓下降組年齡≥65歲的比例高于血壓升高組的患者。原因可能為老年容量變化代償能力出現(xiàn)下降，而血管的鈣化也可導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降，因此血壓更容易下降[8-10]。

高血壓是普通人群心血管疾病的高危因素，而在持續(xù)性血液透析的患者中，心血管疾病與高血壓的相關(guān)性在醫(yī)學(xué)界中還存在不同的意見。常規(guī)的血壓參數(shù)在透析過程中不能完全反映因患者血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的額外負擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)每周3次、每次8個小時的透析能夠有效控制細胞外液的容量，保持理想的干體重，可以有效控制患者的高血壓。說明容量負荷在持續(xù)血液透析患者高血壓發(fā)病機制中發(fā)揮了重要的作用[11]。細胞外液容量負荷與持續(xù)血液透析患者高血壓的發(fā)病率具有密切相關(guān)性。水鈉潴留、血管順應(yīng)性下降、心輸出量增加、細胞外液量增加、總外周血管阻力升高等均會使血壓升高。

透析間期體重的增長情況反映了患者透析間期水分的攝入。對透析過程中血壓變化起到了重要的作用。有研究顯示，IDWG%每增加1%，透析前收縮壓增長1 mmHg。IDWG%較高的患者在透析過程中脫水量和脫水速率均較大，有效循環(huán)血量的下降速率大于血管的再充盈率，從而容易導(dǎo)致血壓降低。在本次調(diào)查結(jié)果中顯示IDWG%是影響。持續(xù)血液透析患者收縮壓下降的獨立危險因素，IDWG%越高，透析后血壓降低越明顯。在臨床工作中，透析后出現(xiàn)血壓下降的患者，需要關(guān)注容量控制，指導(dǎo)患者控制水鈉的攝入，必要時評估干體重，避免透析過程中劇烈的血壓下降。在本次調(diào)查中，ESA是透析后血壓升高的獨立影響因素。ESA治療慢性腎衰患者雖然提高了患者的生活質(zhì)量，但也增加了血細胞的比容，導(dǎo)致高血壓患者的血壓進一步升高。

在本次調(diào)查中，血紅蛋白是持續(xù)血液透析患血壓升高、下降的獨立影響因素。血紅蛋白水平越低透析后血壓越容易升高。原因可能是Hb水平較高，紅細胞壓積也相應(yīng)較高，血液的黏稠度隨之增加，從而導(dǎo)致血壓升高。血紅蛋白水平低者，多需要接受ESA的治療，這可能也是導(dǎo)致透析后血壓升高的一個因素。

綜上所述，持續(xù)血液透析過程中患者血壓變化受多種因素的影響，接受ESA治療、Hb水平、血清Alb、體重矯正脫水速率等是影響持續(xù)性血液透析患者透析后出現(xiàn)血壓升高的相關(guān)因素，而Hb水平、透析間期體重增長率則是透析后出現(xiàn)血壓下降的獨立影響因素。

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[3] 謝紅浪，季大璽，徐斌，等. 維持性血液透析25年回顧分析-解放軍腎臟病研究所經(jīng)驗[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9：400-410.

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[6] 鄔碧波，張黎明，唐琦，等. 慢性腎臟病患者血清游離脂肪酸與心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（1）：43-46.

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[11] 韓家遠. 血液透析患者治療過程中高血壓的發(fā)病情況和治療措施分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（2）：117-118.

（收稿日期：2013-07-08）