吳永杰

[摘要] 目的 觀察用DYCAL、氧化鋅碘仿糊劑治療陳舊性髓室底穿孔的臨床療效。 方法 45例陳舊性髓室底穿孔的病例，均為磨牙且伴髓腔息肉，處理好患牙后用DYCAL封閉穿孔區(qū)，然后再用氧化鋅碘仿糊劑牙膠尖根管充填，觀察2周后行聚羧酸鋅墊底、銀汞合金充填修復，1年后復查，觀察患牙的臨床癥狀、并拍X光片檢查，綜合評價治療效果。 結果 45例患者中有6例未成功復診，其余 39例患者中成功30例，失敗9例，成功率為76.9%，并且穿髓孔直徑小的效果優(yōu)于穿髓孔直徑大者，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 用DYCAL、氧化鋅碘仿糊劑治療陳舊性髓室底穿孔的近期效果比較滿意，值得在基層工作中應用。

[關鍵詞] 陳舊性髓室底穿孔；DYCAL；氧化鋅碘仿糊劑

[中圖分類號] R781.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-185-03

磨牙髓室底穿孔是指由于齲壞、病理性吸收、牙體治療意外穿孔等原因造成了牙髓腔與牙周組織相通。醫(yī)源性髓室底穿孔，多由于醫(yī)生對髓腔的解剖形態(tài)不熟悉或忽視了牙齒的增齡性變化、經驗不足等原因導致操作失誤所造成的，如果及時發(fā)現(xiàn)和治療，成功率是非常高的[1-2]。但是陳舊性髓室底穿孔的療效則很難估量，因為穿孔區(qū)牙周組織常有炎癥、部分伴有牙槽骨的吸收，髓腔常見息肉，且大多數伴有慢性尖周炎，部分病例有竇道的形成或出現(xiàn)牙齒松動，很多基層口腔醫(yī)生碰到此類病例都是建議患者拔除病牙，這樣會影響到牙列的完整性和咬的穩(wěn)定性及功能。在基層工作中，如何使陳舊性髓室底穿孔的患牙能更好地保存并正常行使功能，值得探索。3年來我科采用DYCAL、氧化鋅碘仿糊劑治療陳舊性髓室底穿孔的磨牙，對同意接受治療的45例陳舊性髓室底穿孔的患者進行診治?，F(xiàn)將治療的短期臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 材料

DYCAL氫氧化鈣復合體（登士柏公司，美國），氧化鋅碘仿糊劑：純氧化鋅（上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料廠）與碘仿（上海二醫(yī)張江生物材料有限公司）按1∶1比例用丁香油（上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料廠）調成糊劑，聚羧酸鋅（上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料），牙膠尖（天津達雅鼎醫(yī)療器械股份有限公司），銀汞合金膠囊（杭州銀亞新材料有限公司）。

1.2 病例的選擇和分組

2009年5月～2012年5月在本院就診并確診為陳舊性髓室底穿孔的患者45例，男21例，女24例，年齡14～65歲，其中上頜磨牙20顆、下頜磨牙25顆。術前臨床檢查均見磨牙的髓腔內有息肉，用牙科探針或根管銼可明確診斷為髓室底穿孔，其中21例見有竇道，牙周附著喪失均在0～3mm范圍以內，牙齒松動度在Ⅰ度以內，根管通暢，牙冠殘留≥1/3且無明顯裂痕和裂紋，穿孔直徑在2mm以內；X線檢查示髓室底有穿孔點及根分叉區(qū)、牙槽骨見明顯低密度影像。所有的患者都知情同意，無藥物過敏史和系統(tǒng)性疾病，張口度正常并能配合根管治療。分組：按磨牙穿髓底孔直徑的大小分組，直徑≤1mm組28例，直徑1～2mm組17例。

1.3 治療方法

（1）局麻下清除洞內的齲壞組織和息肉，清理和預備根管，3%H2O2和生理鹽水反復交替沖洗，若滲血明顯則用腎上腺素棉球壓迫止血，干燥后髓腔內封CP碘仿棉球，1周后復診。（2）在隔濕的條件下清除暫封物，將DYCAL的兩組分按1∶1比例快速（10s內）調勻，并將調好的DYCAL送到穿孔處，再適量加壓封閉穿孔。約2min后用氧化鋅碘仿糊劑牙膠尖作根管充填術，X線檢查示根管充填完善，氧化鋅暫封，再觀察2周。（3）復診時作臨床檢查：若無明顯自發(fā)痛及咬痛，無明顯的叩痛，松動度在Ⅰ度以內，齦黏膜無明顯紅腫、竇道閉合或明顯縮小。則去除暫封備洞型，行聚羧酸鋅墊底，再行銀汞合金充填修復。囑1年后復診，如有特殊情況隨時復診。

1.4 療效評價

術后1年作臨床檢查和X線片復查。療效判斷標準：成功：患牙無自發(fā)痛，無咬痛；臨床檢查患牙無叩痛、松動、無牙周袋、齦黏膜無紅腫和竇道；X線片示髓室底穿孔區(qū)和牙槽骨稀疏區(qū)明顯縮小或消失。失敗：出現(xiàn)以下任何一項指征均表示治療失敗。有自發(fā)痛，咬痛，患牙松動，牙周袋，竇道或膿腫，X線片示髓室底穿孔區(qū)和牙槽骨稀疏區(qū)無變化或增大。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，對兩組數據進行x2檢驗統(tǒng)計分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

囑45例患者1年后復診，有39例患者成功復診，復診率為86.7%。成功復診的39例患者中，成功30例，失敗9例，總成功率為76.9%，其中穿髓底孔直徑≤1mm組成功率為87.5%，直徑1～2mm組成功率為60.0%。兩組數據經統(tǒng)計分析，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明穿髓底孔的直徑太小直接影響修補的療效。復查結果見表1。

在失敗病例中，2例發(fā)生牙體折裂導致拔除患牙；3例臨床檢查無明顯癥狀、但X線片示髓室底穿孔區(qū)和牙槽骨稀疏區(qū)無變化或增大，患牙繼續(xù)保留觀察；4例出現(xiàn)牙齒松動、牙周袋或竇道，X線片示髓室底穿孔區(qū)和牙槽骨稀疏區(qū)增大，而需要拔除患牙。

3 討論

磨牙髓室底穿孔修補成敗的關鍵在于穿孔區(qū)炎癥的消除和修補充填材料的選擇。理想的修補材料應具有以下特點：（1）取材方便，操作方便，封閉性能好，價格適宜；（2）有良好的生物相容性，無毒性，無致癌性，可促進牙周組織的修復再生和誘導牙槽骨、牙骨質的形成作用；（3）有殺菌、抑菌作用和具有滲透性，藥效穩(wěn)定而持久[3-9]。

DYCAL是氫氧化鈣的一種，使用后局部pH值升高并維持較高水平，能中和炎癥過程產生的酸性物質，消除破骨細胞所產生的乳酸，阻止硬組織的進一步被破壞；氫氧化鈣能緩慢而持久地釋放OH-，該離子可以破壞細菌細胞膜上的酶，改變其化學結構，從而產生對細菌的殺傷作用。以上便是DYCAL的穩(wěn)定而持久殺菌抑菌作用。另外氫氧化鈣具有良好的生物特性，能誘導和促進修復性牙本質的形成[10-11]；亦有研究證實氫氧化鈣具有激活成骨細胞鈣化酶的活性和改善局部礦化物的功能，可促進骨組織的修復[12-13]。綜上所述DYCAL是一種理想的髓室底穿孔修補充填材料。

由于DYCAL調均勻后在室內（溫度23℃，相對濕度50%）的條件下會在2～3min內凝固，但在口腔內由于受溫度和濕度的影響，凝固時間要短些，過短時間操作會有導致邊緣密封性欠佳的可能，因而本研究引入了具有流動性且有更長操作時間的氧化鋅碘仿糊劑協(xié)同治療。氧化鋅碘仿糊劑中的碘仿具有防腐、防臭和減少滲出等作用，同時緩慢釋放游離碘具有持久的殺菌作用；而氧化鋅充填則幾乎沒有滲漏現(xiàn)象，能與牙本質緊密結合而提供了一個良好的邊緣封閉性，并且有一定的抑制細菌生長的作用[14-15]。在本研究中，充分利用氧化鋅碘仿糊劑的流動性、邊緣封閉性和殺菌作用，并且操作方便準確；可以充分彌補DYCAL充填時可能留下的邊緣密封性問題。

陳舊性髓室底穿孔的患牙在穿孔區(qū)下方的根分歧處的牙周組織常有不同程度的炎癥存在，若該處炎癥治療不徹底，則可能會導致該區(qū)域牙周組織進一步破壞，最終造成修補失敗，因而徹底控制穿孔區(qū)炎癥是修補成敗的關鍵[16]。本研究45例均在局部麻醉下清除慢性肉芽組織，不受患者的主觀感覺影響，能更徹底地清除；DYCAL、氧化鋅碘仿糊劑的共同使用，有良好邊緣封閉性、抗菌和殺菌、促進硬組織修復等作用。1年后成功復診的39例患者中，觀察成功30例，陳舊性髓室底穿孔修補的成功率為76.9%，在此類病例中算是比較滿意的效果。失敗9例，其中2例出現(xiàn)牙體折裂問題，因死髓牙的脆性大，若在修復充填時適當降低咬或作全冠修復可減少此類失?。挥?例出現(xiàn)牙齒松動、牙周袋或竇道，全部在直徑1～2mm組，結合統(tǒng)計分析，可見穿孔的大小明顯影響修補效果。

DYCAL、氧化鋅碘仿糊劑的共同使用治療陳舊性髓室底穿孔的遠期效果如何，有待進一步臨床觀察。但其取材方便、性能穩(wěn)定、操作容易、價格適宜、療效良好，值得在基層工作中應用。

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（收稿日期：2013-11-11）