黃 濤， 宋文延， 楊金玲， 鐘 寧， 陸 楠， 孟曉慧， 李芳鄰， 林曉英

(山東大學(xué) a.醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心 b.附屬濟南市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟南 250012)

0 引 言

危重病例搶救是醫(yī)學(xué)臨床技能重要的組成部分，也是臨床醫(yī)生必須掌握的重要技能，危重病例搶救技能是各種基本臨床技能的綜合，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科學(xué)診斷思維和良好心理素質(zhì)的重要手段。但是，在現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)中，大量的臨床專業(yè)學(xué)生不能很好掌握這一臨床技能，造成一個普遍性的臨床技能培訓(xùn)難點和臨床實踐教學(xué)盲區(qū)。要解決這一問題，需要借鑒發(fā)達國家醫(yī)學(xué)教育模式，在美國等醫(yī)學(xué)教育發(fā)達國家，臨床技能培訓(xùn)已經(jīng)越來越多的依賴于各種醫(yī)學(xué)模型和綜合模擬人的應(yīng)用，這也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新型人才所必不可少的手段[1-4]。

1 危重病例搶救技能培訓(xùn)現(xiàn)狀分析

在臨床實踐教學(xué)中，臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生往往不接觸或少接觸危重病例搶救，能夠得到的鍛煉機會很少[5]，具體原因可能如下：①危重病例病人病情危急，不給帶教老師詳細講解的機會，也來不及給醫(yī)學(xué)生鍛煉的機會；②對醫(yī)學(xué)生素質(zhì)要求較高，必須在醫(yī)學(xué)生熟練掌握各項基本技能的前提下進行培訓(xùn)，心肺復(fù)蘇、心電圖、氣管插管、生命體征快速檢測、神經(jīng)反射快速檢查等基本臨床技能在危重病例搶救中往往綜合應(yīng)用；③在當前病人法律意識增強，醫(yī)患關(guān)系相對緊張的情況下，醫(yī)院為避免不必要的醫(yī)療糾紛，不敢讓醫(yī)學(xué)生進行練習(xí)；④病人家屬對實習(xí)醫(yī)生(研究生)不信任，拒絕醫(yī)學(xué)生參與搶救。這就造成了得不到練習(xí)機會→掌握不了技能→更得不到機會這種惡性循環(huán)，導(dǎo)致了危重病例搶救技能培訓(xùn)這一難點和盲區(qū)。

2 HPS和ECS在危重病例搶救技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心為解決這一問題，嘗試將超級綜合模擬人(Human patient simulator，HPS)、高級綜合模擬人(Emergency Care Simulator，ECS)、高級綜合模擬嬰兒智能寶寶“瑞恩”(BabySIM-ECS)，ACLS高級心肺復(fù)蘇組合等模擬醫(yī)學(xué)設(shè)備應(yīng)用于危重病例搶救技能培訓(xùn)中，取得了良好的效果。

2.1 培訓(xùn)方案設(shè)置

醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心將危重病例搶救技能培訓(xùn)設(shè)置為兩個環(huán)節(jié)：基本技能培訓(xùn)和臨床場景設(shè)置。①在基本技能培訓(xùn)環(huán)節(jié)中，強化危重病例搶救可能會需要的單項技能操作，應(yīng)用心電圖機、心電監(jiān)護十二導(dǎo)聯(lián)模型強化學(xué)生心電圖操作和讀圖能力；應(yīng)用ACLS高級心肺復(fù)蘇組合強化培訓(xùn)學(xué)生心肺復(fù)蘇技能，應(yīng)用氣管插管模型訓(xùn)練學(xué)生氣管插管技能；應(yīng)用男性骨盆—可互換導(dǎo)尿與灌腸模型訓(xùn)練學(xué)生導(dǎo)尿技能；同時強化學(xué)生基本體格檢查技能，保證每個學(xué)生體格檢查手法熟練，內(nèi)容全面。②在臨床場景設(shè)置環(huán)節(jié)，運用HPS、ECS和BabySIM-ECS作為危重病人，臨床病例設(shè)置由中央控制室操作人員完成，中控室設(shè)置具體病例，操作病人病情演變過程，必要時可以中斷病情演變，方便教學(xué)。標準化病人(SP)或者老師扮演家屬提供病史資料，由學(xué)生完成搶救過程，搶救結(jié)果由HPS 或ECS自行判斷，學(xué)生采取的措施有效，病情會自動緩解，無效則病人宣布死亡，在學(xué)生采取搶救的同時，老師可以在一旁指導(dǎo)或打分，評判學(xué)生每項操作的準確性和有效性。

2.2 HPS和ECS應(yīng)用于危重病例搶救技能培訓(xùn)的優(yōu)點

(1)這些模型可設(shè)置具體病例及其臨床情景，能自主表現(xiàn)生命體征，對所給予的治療措施做出反應(yīng)。能夠模擬人體真實的生理特征、病理生理特征以及臨床實踐中經(jīng)常遇到的各種病癥；生理參數(shù)關(guān)聯(lián)性極強，操作者只需稍作調(diào)節(jié)即可自由塑造無數(shù)所需病患[6]。

(2)在模型上實施各項操作不涉及醫(yī)療風(fēng)險、患者隱私，因此不必再擔憂醫(yī)患糾紛； 擁有無數(shù)“不懼生死”的真實病患，讓臨床上轉(zhuǎn)瞬即逝的危重癥搶救現(xiàn)場得以無數(shù)次的重現(xiàn)，任勞任怨地接受學(xué)員的反復(fù)操作練習(xí)，直至他們完全掌握技能和思維方式，真正實現(xiàn)學(xué)習(xí)者的“主動學(xué)習(xí)”、“在自身錯誤中學(xué)習(xí)”[7]。

(3)應(yīng)用模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)的教學(xué)模式強調(diào)學(xué)生與模擬人之間的互動，最大限度的增加學(xué)生實際動手的機會，可再現(xiàn)真實的急救氛圍，通過培訓(xùn)可使學(xué)生熟悉急救的全過程，適應(yīng)急救的突發(fā)性、不確定性、緊迫性；熟練掌握常見急癥的診治及各種常用急救器械的使用；提高團隊協(xié)作能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、迅速反應(yīng)能力、危機處理能力和時間管理能力[8]。

(4)擁有使真實臨床環(huán)境再現(xiàn)的能力，操作者以及一系列真實設(shè)備能夠營造出如真實臨床環(huán)境一般的緊迫氛圍；甚至讓學(xué)員在救治失敗導(dǎo)致模型人“死亡”時，自覺感受到沮喪和悲傷[9]。

(5)可以培養(yǎng)學(xué)生團隊合作精神。

2.3 HPS和ECS在危重病例搶救技能培訓(xùn)應(yīng)用中的不足

盡管HPS和ECS應(yīng)用于危重病例搶救技能培訓(xùn)有著眾多的優(yōu)點，但是由于模擬設(shè)備的局限性，也存在著這樣那樣的不足：①模型雖然高度仿真，但畢竟不能完全和臨床真實情況吻合；②危重病例程序的編寫非常復(fù)雜，往往不能考慮到臨床中可能發(fā)生的所有情況，在培訓(xùn)過程中可能會出現(xiàn)部分病情演變的脫節(jié)，這就需要在實踐中不斷改進病例；③這種培訓(xùn)方式對指導(dǎo)老師的要求比較高，不但要有豐富的臨床經(jīng)驗，還要掌握高級智能模擬人的操作方法，這也需要在培訓(xùn)過程中不斷強化[10]。

3 結(jié) 語

現(xiàn)在，臨床醫(yī)學(xué)教育正面臨著各種各樣的問題：醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的進一步擴大導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)教學(xué)資源相對緊張，病人的法律意識的健全，法律對知情同意權(quán)和隱私權(quán)的保護和教學(xué)醫(yī)院對不必要醫(yī)療糾紛的規(guī)避[11-12]，在這種臨床教學(xué)的大環(huán)境中，將HPS和ECS應(yīng)用于危重病例搶救技能培訓(xùn)是大勢所趨[13-14]，將模型教學(xué)推而廣之，在臨床實踐醫(yī)學(xué)教育中實行模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)能為醫(yī)學(xué)生在校早期接觸臨床提供機會和條件，可以提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作能力，臨床綜合診斷思維能力，有利于學(xué)生職業(yè)道德和行為規(guī)范的養(yǎng)成[15]，必將成為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新型人才所必不可少的手段。

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