錢(qián)美蘭

急性心力衰竭為心排血量急聚降低而造成的組織器官血流灌注不足以及發(fā)生急性淤血綜合征，多由各類(lèi)急性心臟病變引發(fā)［1］，其病情兇險(xiǎn)，及時(shí)搶救與護(hù)理是挽救病人生命和改善預(yù)后的關(guān)鍵因素［2］。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加速，心臟類(lèi)事件發(fā)生頻繁，急性左心衰竭的發(fā)病率也逐漸增加，給心血管疾病的防治研究提出了新的挑戰(zhàn)［3］。我院自2013年1月起在急性左心衰竭病人搶救與護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施機(jī)械通氣治療，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～12月我科急性左心衰竭病人46例為研究對(duì)象，男30例，女16例。年齡54～80歲，平均(68.8±10.6)歲。合并冠心病16例，高血壓16例，先天性心臟病2例，擴(kuò)張性心肌病5例，風(fēng)濕性心臟病8例。誘發(fā)原因:情緒激動(dòng)26例，過(guò)度疲勞16例，肺部感染18例，不明原因13例。病人均表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、口唇發(fā)紺、呼吸異常、臉色蒼白、出汗、咳嗽及呼吸困難，病情較重者出現(xiàn)心搏驟?；蛐菘说?，肺部布滿哮鳴音及濕啰音。X線檢查顯示病人心影增大，左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%，均符合急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線片、心電圖等綜合診斷。隨機(jī)將本組病人等分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，兩組病人性別、年齡、病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 (1)體位護(hù)理。囑病人避免下床活動(dòng)，取較舒適體位，坐位時(shí)取軟墊墊于背部，使雙下肢下垂于床邊，以減少回心血量，擴(kuò)大胸腔容積，降低心臟前負(fù)荷，緩解呼吸困難。待病人不良癥狀緩解后，可改為平臥或半臥位，注意經(jīng)常幫助病人更換體位，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。(2)氧氣吸入。將濃度30%的乙醇加入氧氣濕化瓶?jī)?nèi)，以維持病人肺泡表面張力。(3)迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈給藥。根據(jù)病人的心功能水平緩慢均勻滴注，一般滴速控制在40滴/min以下。遵醫(yī)囑靜脈注射嗎啡5 mg，煩躁不安者待首次注射20 min后再次給予同劑量注射，嗎啡注射次數(shù)不超過(guò)3次。靜脈注射40 mg呋塞米，以利尿和減輕病人心臟前負(fù)荷，間隔4 h再注射1次。5 mg硝酸甘油與50 ml濃度5%葡萄糖注射液輸液泵輸注，起始速度為20 mg/min，每間隔15 min加量10 mg。給予強(qiáng)心劑，即根據(jù)病人適應(yīng)證給予洋地黃制劑或其它正性肌力藥。(4)嗎啡注射后注意觀察病人是否出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等癥狀;呋塞米用藥后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量，并做好低鉀血癥的預(yù)防性護(hù)理;洋地黃制劑給藥后注意觀察是否出現(xiàn)中毒反應(yīng)。(5)接診病人后立即連接相關(guān)設(shè)備進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。(6)向病人及家屬講解各類(lèi)用藥的方法、時(shí)機(jī)、劑量等，并說(shuō)明用藥后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及藥物毒性作用，以保證病人正確用藥。(7)囑病人注意飲食和運(yùn)動(dòng)，改善身體營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防血栓、體位性低血壓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。(8)心理護(hù)理。由于病人多表現(xiàn)為緊張、害怕、擔(dān)憂、煩躁不安等不良情緒，難以集中精力聽(tīng)取醫(yī)務(wù)人員的要求，護(hù)理人員要及時(shí)給予安慰，講解情緒激動(dòng)的危害，以減輕其不良情緒，爭(zhēng)取病人積極配合。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上，若病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，則加用機(jī)械通氣輔助治療。呼吸機(jī)型號(hào)為PB 840呼吸機(jī)，采用同步間歇指令通氣模式，通氣參數(shù)設(shè)置:將呼吸頻率設(shè)定為(10～15)次/min，潮氣量設(shè)定為(8～16)m1/kg，呼吸比例設(shè)定為1:1.5，氧濃度設(shè)定為65%～95%，根據(jù)病人的實(shí)際病情對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。若病人低氧血癥的改善情況不明顯，則可行呼氣末正壓通氣，同時(shí)根據(jù)病人的實(shí)際耐受情況，對(duì)呼氣末壓力的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，讓病人逐漸適應(yīng)，待到病人低氧血癥得到改善，方可停止通氣。若病人行無(wú)創(chuàng)機(jī)械輔助通氣治療效果不佳，則可改用行經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo) (1)搶救成功［4］。病人急診處理后病情穩(wěn)定，為搶救成功;病人急診搶救時(shí)死亡，為搶救失敗。(2)搶救后血壓、SpO2、心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人搶救成功情況比較(例)

組別 例數(shù) 成功 死亡試驗(yàn)組23 21 2對(duì)照組 23 15 8 χ2值0.032 4.600 P值

2.2 兩組搶救用藥后血壓、SpO2和心率水平比較(表2)

表2 兩組病人搶救用藥后血壓、SpO2和心率水平比較(±s)

表2 兩組病人搶救用藥后血壓、SpO2和心率水平比較(±s)

組別 例數(shù) 血壓(mm Hg)血氧飽和度(%)心率(次/min)23 138.2 ±12.8 95.2 ±7.8 110.3 ±12.5對(duì)照組 23 166.3 ±11.6 85.5 ±7.2 123.6 ±12.8 t值試驗(yàn)組＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 9.801 6.066 4.923 P值

3 討論

急性左心衰竭發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，治療困難，預(yù)后較差。隨著臨床病例的增多，給搶救提出了更高要求，搶救更加的早、快、準(zhǔn)［5］。早期搶救是指病人發(fā)病至救治時(shí)間要盡可能地快，以減輕心肌缺氧而造成的組織損傷，改善預(yù)后?？焖贀尵戎笓尵鹊男室?，應(yīng)有序、快速、及時(shí)地完成流程性操作，盡快解除病人呼吸困難，改善機(jī)體缺氧，減輕心臟前負(fù)荷。準(zhǔn)是指對(duì)癥，要快速有針對(duì)性地對(duì)呼吸困難、心臟高負(fù)荷、合并癥等進(jìn)行治療，糾正水電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)機(jī)體組織的快速恢復(fù)［6－7］。

病人入院后，常規(guī)給予吸氧、利尿及鎮(zhèn)靜等治療，其中有大部分病人由于不能及時(shí)糾正低氧血癥，致使常規(guī)治療效果較差，嚴(yán)重低氧血癥病人甚至出現(xiàn)器官功能衰竭，在短時(shí)間內(nèi)死亡［8］。為此，有效糾正低氧血癥是治療急性左心衰竭病人的關(guān)鍵，而機(jī)械通氣就是一種有效的治療措施。急性左心衰竭病人應(yīng)用正壓輔助機(jī)械通氣可改善其氣體交換，增加氧分壓，擴(kuò)張已陷閉的肺泡，減少分流，也可有效改善病人心功能，增加肺組織順應(yīng)性，降低左心室的跨壁壓，最終降低后負(fù)荷，更為重要的是可改善缺氧癥狀，通過(guò)呼吸末正壓通氣，升高病人肺泡內(nèi)壓力，減輕病人肺泡及肺間質(zhì)的水腫，進(jìn)而有利于氧氣的擴(kuò)散。及時(shí)查找并消除誘因是改善病情的關(guān)鍵，嗎啡是常用鎮(zhèn)靜劑，可改善病人因呼吸困難等不良癥狀引起的情緒焦慮、急躁，減輕呼吸用力和機(jī)體消耗，促進(jìn)小的動(dòng)脈血管擴(kuò)張，提高心肌供氧量。硝酸甘油為血管擴(kuò)張劑，其藥理作用是促進(jìn)血管擴(kuò)張，加大心肌供血量，實(shí)現(xiàn)血流灌注，從而改善因缺氧引發(fā)的組織損傷。呋塞米有利尿作用，可有效降低病人心臟前負(fù)荷，用藥期間應(yīng)注意觀察和記錄病人尿量。洋地黃制劑為強(qiáng)心劑，作用是加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，降低心率［9］。

機(jī)械通氣分為無(wú)創(chuàng)通氣及有創(chuàng)通氣，面罩通氣屬于無(wú)創(chuàng)通氣方式，機(jī)器自身不增加任何阻力，應(yīng)不影響呼吸機(jī)的同步性，并且對(duì)氣流有一定的緩沖功效，可提高病人的耐受性，多應(yīng)用于意識(shí)清晰、能配合治療、咳嗽反射強(qiáng)的病人，而氣管插管屬于有創(chuàng)機(jī)械通氣，可損傷病人的氣管黏膜，增加氣道阻力，對(duì)于使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣仍不能緩解的病人可及時(shí)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，以提高SpO2，增強(qiáng)心肌收縮力，預(yù)防急性肺水腫的發(fā)生，減輕病人心臟前后負(fù)荷，降低病死率。

總之，機(jī)械通氣的實(shí)施，可大大提高急性左心衰竭病人臨床搶救成功率，對(duì)病人血壓、SpO2和心率改善效果更好，有助于提高病人的臨床救治效果。

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