張 霞 韓曉燕

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一類以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病，患者多伴明顯疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步目前全膝關(guān)節(jié)置換成為臨床治療膝關(guān)節(jié)功能障礙的有效手段。由于膝關(guān)節(jié)置換屬于骨科大手術(shù)，患者創(chuàng)傷較大、出血較多，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，目前術(shù)中多使用止血帶，并且注意保護(hù)血管及神經(jīng)，手術(shù)中出血較前明顯減少，但是患者術(shù)后普遍放置引流管，引流量較大、引流較快很容易導(dǎo)致患者失血過(guò)多，引發(fā)貧血情況，不利于術(shù)后恢復(fù)［1－2］。有研究顯示膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血大多以術(shù)后切口引流方式引出［3］。近年來(lái)臨床已經(jīng)出現(xiàn)了不少關(guān)于術(shù)后早期夾閉引流管的報(bào)道，目的是減少患者引流失血。筆者選擇我院膝關(guān)節(jié)置換患者，探討早期夾閉引流管對(duì)患者出血及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年6月～2013年8月收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換治療的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn):患者術(shù)前均明確診斷為單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，同意行膝關(guān)節(jié)置換治療，術(shù)前檢查無(wú)凝血功能異常;意識(shí)清晰，體質(zhì)良好能耐受麻醉及手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):膝關(guān)節(jié)周圍合并活動(dòng)性感染灶者，合并嚴(yán)重心肝腎等重要器官系統(tǒng)疾病者，高血壓病、糖尿病，血壓、血糖控制不佳者。將其隨機(jī)等分為研究組和對(duì)照組，研究組男9 例，女21 例;平均年齡(62.5 ±5.8)歲;平均身高(1.65 ±0.74)m;平均體重(65.8 ±8.5)kg;術(shù)前血紅蛋白(Hb)(124.6 ±8.5)g/L;術(shù)前血細(xì)胞比容 (HCT)(0.45±0.08)g/L。對(duì)照組男 11 例，女 19 例;平均年齡(63.8±6.7)歲;平均身高 (1.58 ± 0.86)m;平均體重(66.4±9.6)kg;術(shù)前 Hb(123.9 ± 7.8)g/L，術(shù) 前 HCT(0.43 ±0.05)g/L。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、Hb、HCT等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查、血尿常規(guī)、心電圖、凝血功能等，明確血糖及血壓是否控制達(dá)標(biāo)，術(shù)前記錄Hb，HCT，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次。兩組患者均在全身麻醉下由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)中使用氣囊止血帶(350 mmHg)，采用標(biāo)準(zhǔn)的膝前正中切口入路，暴露膝關(guān)節(jié)后，切除脂肪墊、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶，松解攣縮的軟組織，糾正膝關(guān)節(jié)力線，去除增生的骨贅，屈膝90°，脫位膝關(guān)節(jié)后進(jìn)行截骨，植入股骨及脛骨假體，并使用骨水泥固定，置入匹配型號(hào)的聚乙烯襯墊，留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流管，然后依次縫合關(guān)節(jié)囊、皮膚后，采用彈力繃帶加壓包扎切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者生命體征。對(duì)照組持續(xù)引流，研究組術(shù)后即刻夾閉引流管4 h后開(kāi)放持續(xù)引流，兩組均引流24～48 h后拔除引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，并注意預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后2 d患者可進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3～7 d可嘗試下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者術(shù)后48 h Hb和HCT。(2)統(tǒng)計(jì)兩組患者總失血量、輸血量、術(shù)后48 h引流量，總失血量=(術(shù)前HCT－術(shù)后HCT)×血容量，不同患者的血容量(PBV)可采用 Gross公式計(jì)算［4］，PBV=a×身高(m)+b×體重(kg)+c，男性患者:a=0.3669，b=0.0.3219，c=0.6041，女性患者:a=0.3561，b=0.03308，c=0.1833。(3)術(shù)后評(píng)價(jià)患者疼痛情況及膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評(píng)分，同時(shí)記錄兩組患者的切口愈合時(shí)間。HSS評(píng)分主要包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)6個(gè)維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好［5］。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定患者的疼痛情況，0～10表示患者的疼痛程度，0表示無(wú)痛，10代表最痛，由患者根據(jù)疼痛程度選擇分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高，痛感越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均錄入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后Hb，HCT的比較(表1)

表1 兩組患者手術(shù)后Hb，HCT的比較(g/L，±s)

表1 兩組患者手術(shù)后Hb，HCT的比較(g/L，±s)

注:1)為 t值，2)為 t'值

Hb HCT研究組組別 例數(shù)30 104.30 ±8.90 0.36 ±0.04對(duì)照組 30 93.50 ±9.60 0.24 ±0.07統(tǒng)計(jì)量 4.5191) 8.1522)＜0.001 ＜0.05 P值

2.2 兩組患者失血量、輸血量及引流量比較 (表2)

表2 兩組患者失血量、輸血量及引流量比較(ml，±s)

表2 兩組患者失血量、輸血量及引流量比較(ml，±s)

注:1)為 t值，2)為 t'值

組別 例數(shù) 失血量 輸血量 引流量研究組30 850±230 195±96 246±32對(duì)照組 30 1186±304 282±135 435±58統(tǒng)計(jì)量 4.8281) 2.8771) 15.6282)＜0.001 0.006 ＜0.05 P值

2.3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、切口愈合時(shí)間及HSS評(píng)分比較(表3)

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、切口愈合時(shí)間及HSS評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù) 切口愈合時(shí)間(d)VAS評(píng)分(分)HSS評(píng)分(分)30 14.5 ±1.3 3.2 ±1.3 83.5 ±5.2對(duì)照組 30 14.2 ±1.6 3.6 ±1.6 82.7 ±6.4 t值研究組0.429 0.292 0.597 0.797 1.063 0.531 P值

3 討論

隨著老年患者骨關(guān)節(jié)疾病的增多以及醫(yī)療器械及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)置換治療已經(jīng)成為臨床常用治療手段，并得到廣泛開(kāi)展，遠(yuǎn)期隨訪研究顯示膝關(guān)節(jié)置換患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到90%［6］。但是全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的切口較大、暴露廣泛，手術(shù)中需要截骨、松解軟組織，手術(shù)出血量相對(duì)較多，因此術(shù)中及術(shù)后失血已經(jīng)成為臨床需要解決的一個(gè)重要問(wèn)題。目前隨著技術(shù)的進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)多采用止血帶，加之術(shù)中操作精細(xì)，需嚴(yán)格注意避免損傷血管及神經(jīng)，其術(shù)中出血已經(jīng)得到有效控制。

膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)多放置引流管進(jìn)行術(shù)后持續(xù)引流，臨床證實(shí)術(shù)后留置引流對(duì)減少血腫形成、降低切口張力、減輕疼痛、降低感染發(fā)生率有重要意義，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［7］。但是關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管術(shù)后持續(xù)大量引流，破壞了關(guān)節(jié)腔的密閉性，大量滲血隨引流液流出，導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血癥狀，不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。研究顯示全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血大多以術(shù)后切口引流方式引出，增加了輸血和發(fā)生輸血并發(fā)癥的概率，同時(shí)對(duì)患者的心理產(chǎn)生負(fù)面影響，影響早期功能鍛煉［8］，因此如何有效控制術(shù)后引流出血成為新的研究方向。

目前臨床不少學(xué)者對(duì)關(guān)節(jié)置換后暫時(shí)夾閉引流以減少術(shù)后出血的可行性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)后持續(xù)引流方式，早期夾閉引流管可有效減少出血量及引流量［9］。原因可能在于早期夾閉引流管保證關(guān)節(jié)腔的密閉性，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成暫時(shí)的填塞作用，起到壓迫止血的功效，同時(shí)創(chuàng)面滲血中含有大量凝血因子，也有利于創(chuàng)面止血，另外滲液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置時(shí)間較長(zhǎng)，一定程度上可促進(jìn)血漿、水分的再吸收，同時(shí)部分引流液會(huì)滲入皮下和腘窩后軟組織，對(duì)減少引流液有一定作用［10］。本文研究組患者術(shù)后早期夾閉引流管，顯示患者失血量、輸血量及引流量均明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明早期暫時(shí)夾閉引流管對(duì)減少引流出血確實(shí)有較好的效果，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。另外付廣宇［11］分組研究關(guān)節(jié)置換術(shù)后夾閉引流管對(duì)患者血紅蛋白水平的影響，結(jié)果顯示早期夾閉引流管的患者術(shù)后血紅蛋白水平與對(duì)照組差異明顯。本文研究結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后Hb、HCT均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)后早期夾閉引流管確實(shí)可以在一定程度上減少術(shù)后失血，與陳志娜等報(bào)道相符。此外本研究結(jié)果還顯示兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、切口愈合時(shí)間、HSS評(píng)分無(wú)明顯差異，提示早期暫時(shí)夾閉引流管對(duì)患者切口愈合、疼痛及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無(wú)明顯影響。

但是目前臨床關(guān)于術(shù)后早期夾閉引流管的時(shí)機(jī)報(bào)道不一。有研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后8 h內(nèi)創(chuàng)面滲血最多，約占總出血量的90%，其中術(shù)后4 h內(nèi)是出血高峰，因此推薦術(shù)后早期夾閉引流管4 h，減少失血;也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后夾閉引流管時(shí)間過(guò)程容易引起凝血或關(guān)節(jié)周圍組織腫脹等情況，因此夾閉2 h達(dá)到控制出血目的即可［12］。本文顯示研究組患者夾閉引流管4 h后患者出血明顯減少，并未出現(xiàn)凝血情況，可能與關(guān)節(jié)周圍滑膜及組織有脫纖維作用有關(guān)，但仍需在夾閉引流管時(shí)注意觀察關(guān)節(jié)周圍肢體的腫脹及皮下淤斑情況，若出現(xiàn)組織積血、積液，應(yīng)盡快通暢引流，避免并發(fā)癥發(fā)生。綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期暫時(shí)夾閉引流管能有效減少患者失血量，且對(duì)術(shù)后切口愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無(wú)明顯不良影響，值得應(yīng)用。但本研究樣本數(shù)較少，且對(duì)夾閉時(shí)間未進(jìn)行分組研究，這都需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

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