賈捷婷，魏　華，李　慧，薛小萍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院風濕免疫科，揚州 225001)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以肌腱端炎為病理特點、骶髂關節(jié)炎為特征性改變的慢性炎性關節(jié)病，除了存在特征性的慢性炎性部位新骨形成，還常表現(xiàn)為骨質疏松或骨量減少，這種骨量丟失發(fā)生率高，且在疾病早期即可出現(xiàn)，但其發(fā)病機制和病因尚未闡明。

骨代謝指標對預防、延緩骨缺失和關節(jié)強直具有重要意義。本研究通過對比AS患者應用英夫利昔單抗治療前后抗酒石酸酸性磷酸酶異構體(tartrate-resistant acid phosphatase isomer，TRACP)-5b和骨堿性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase，BALP)等骨代謝指標，并分析C反應蛋白(C reactive protein，CRP)和紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)水平變化，了解骨代謝指標與臨床相關指標的關系，同時探討英夫利昔單抗對AS患者骨代謝指標的影響。

對象和方法

對象

2012年1至6月江蘇省蘇北人民醫(yī)院風濕免疫科門診及住院的確診為AS且使用英夫利昔單抗治療患者。診斷標準符合1984年修訂的紐約AS診斷標準[1]。納入患者均具有生物制劑治療適應證，并排除生物制劑禁忌癥；既往未曾正規(guī)抗風濕治療，且未使用生物制劑治療。排除曾使用激素者、酒精依賴者、具有內分泌疾病或其他可引起骨質疏松疾病者。

給藥方法

英夫利昔單抗治療期為30周，劑量為3～5 mg·kg-1·次-1，共使用6次。

ESR和CRP水平檢測

治療前后清晨空腹臥位采集患者肘靜脈血進行實驗室檢測。

AS病情活動度評分

分組

根據(jù)發(fā)病年齡分組，發(fā)病年齡≤18歲者納入未成人組，>18歲者納入成人組。根據(jù)病程分為≤5年組和>5年組。根據(jù)ESR水平分組，ESR≤20 mm/1 h者納入正常組，>20 mm/1 h者納入異常組。根據(jù)CRP水平分組，CRP≤10 mg/L者納入正常組，>10 mg/L者納入異常組。根據(jù)ASDAS-ESR分為≤3.1組和>3.1組；根據(jù)ASDAS-CRP分為≤3.3組和>3.3組。

骨代謝指標檢測及比較

采用酶聯(lián)免疫法測定TRACP-5b和BALP，試劑盒來自IDS Ltd。根據(jù)上述分組進行TRACP-5b和BALP水平比較。

統(tǒng)計學處理

結　　果

基線資料

共納入30例AS患者，其中女6例，男24例，平均年齡為(35±12)歲；病程為3～420個月，平均100個月。人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)-B27陽性者28例，陰性者2例。

英夫利昔單抗治療前TRACP-5b和BALP比較

ESR>20 mm/1 h組與ESR≤20 mm/1 h組、CRP>10 mg/L組與CRP≤10 mg/L組、ASDAS-ESR>3.1組與ASDAS-ESR≤3.1組、ASDAS-CRP>3.3組與ASDAS-CRP≤3.3組比較，前者TRACP-5b均明顯高于后者，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；而這4組比較，BALP差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表1)。

表130例強直性脊柱炎患者英夫利昔單抗治療前不同分組骨代謝指標比較

分組例數(shù)TRACP?5b(U∕L)BALP(μg∕L)發(fā)病年齡≤18歲組83 04±1 0018 65±8 53　　　　>18歲組222 67±1 0618 96±10 09P值0 4050 932病程≤5年組152 86±1 1218 74±8 62　　>5年組152 69±0 9918 72±9 27P值0 6700 995ESR≤20mm∕1h組122 05±0 7017 90±7 33　　>20mm∕1h組183 25±0 9619 28±9 82P值0 0010 681CRP≤10mg∕L組152 34±0 9516 32±7 06　　>10mg∕L組153 21±0 9721 14±9 90P值0 0190 136ASDAS?ESR≤3 1組112 24±0 8021 16±8 50　　　　　>3 1組193 04±1 0617 52±8 90P值0 0370 523ASDAS?CRP≤3 3組112 13±0 7617 57±7 51　　　　　>3 3組193 14±1 0219 40±9 59P值0 0080 592

ESR：血細胞沉降率；CRP：C反應蛋白；ASDAS：強直性脊柱炎病情活動度評分；TRACP-5b：抗酒石酸酸性磷酸酶異構體-5b；BALP：骨堿性磷酸酶

發(fā)病年齡>18歲組與發(fā)病年齡≤18歲組、病程>5年組與病程≤5年組比較，TRACP-5b和BALP差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表1)。

治療后實驗室指標變化

30例AS患者經(jīng)英夫利昔單抗治療30周后，ESR、CRP、ASDAS-ESR、ASDAS-CRP和TRACP-5b水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；BALP治療前后差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表2)。

討　　論

表230例強直性脊柱炎患者英夫利昔單抗治療前后臨床指標比較

分組ESR(mm∕1h)CRP(mg∕L)ASDAS?ESRASDAS?CRPTRACP?5b(U∕L)BALP(μg∕L)治療前28 4±24 417 05±19 203 52±0 843 63±0 822 77±1 0418 73±8 79治療后9 4±6 64 89±3 261 38±0 411 46±0 472 08±0 7717 81±7 68P值0 0000 0010 0000 0000 0410 667

ESR：血細胞沉降率；CRP：C反應蛋白；ASDAS：強直性脊柱炎病情活動度評分；TRACP-5b：抗酒石酸酸性磷酸酶異構體-5b；BALP：骨堿性磷酸酶

近年來研究顯示，AS患者病程早期即可出現(xiàn)明顯的骨密度下降和骨質疏松[4-5]，且往往伴有骨折及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，使AS患者預后更差。而骨代謝生化指標變化常先于骨質疏松和關節(jié)強直發(fā)生[6-7]。

本研究就TRACP-5b和BALP這兩個骨代謝生化指標進行研究。TRACP-5b主要由破骨細胞分泌，是一個高效、高靈敏度、高差異性反映破骨細胞活性及骨吸收狀況的指標，且不受TRACP-5a(主要來源于活化巨噬細胞)或其他磷酸酶干擾，也不易受食物和采血時間影響。因此，通過免疫分析方法測定血清中具有酶活性的TRAP-5b含量，可反應骨吸收率[8]。BALP由成骨細胞分泌，是成骨細胞表面的一種糖蛋白，在成骨過程中能水解多種磷酸酯及焦磷酸鹽，利于骨形成，系反映成骨細胞活性和骨形成的特異及敏感指標。成骨細胞活性增強時BALP分泌增加。

強直性脊柱炎病情活動指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)和強直性脊柱炎功能指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)是評價AS患者病情活動和功能狀態(tài)的重要工具[9]，但這兩種評價方式均為需要根據(jù)患者主觀判斷得出。2009年，國際強直性脊柱炎評估工作組(Assessment in Ankylosing Spondylitis international Society，ASAS)制定的ASDAS是第一個將患者主觀評價及ESR和CRP水平相結合的病情活動評分系統(tǒng)[2-3]。研究表明[10]，與傳統(tǒng)的臨床評價方法相比，ASDAS與醫(yī)生和患者總體評價的相關性優(yōu)于BASDAI，其中ASDAS-CRP的相關性最好且在評價病情活動度時的敏感性最高。因此，本文選擇ASDAS-ESR和ASDAS-CRP進行病情評分。

本研究結果顯示，ESR>20 mm/1 h組與ESR≤20 mm/1 h組、CRP>10 mg/L組與CRP≤10 mg/L組、ASDAS-ESR>3.1組與ASDAS-ESR≤3.1組、ASDAS-CRP>3.3組與ASDAS-CRP≤3.3組比較，前者TRACP-5b均高于后者，差異有統(tǒng)計學意義；而發(fā)病年齡和病程無相關性，說明AS患者的TRACP-5b水平與ESR、CRP、ASDAS呈正相關，提示骨吸收是AS病情活動的臨床表現(xiàn)之一。

研究顯示，AS患者的骨量減少或骨質疏松呈局限性而非全身性，破骨細胞在其中起了重要作用[9]。細胞核因子κB受體活化因子配(receptor-activator of nuclear factor kappa bata ligand，RANKL)、骨保護素(osteoprotegerin，OPG)和細胞核因子κB受體活化因子(receptor-activator of nuclear factor kappa bata，RANK)是近年來發(fā)現(xiàn)的調控破骨細胞分化成熟的關鍵因子。炎性因子促使RANKL表達增加，其與破骨細胞前體細胞表面RANK受體結合，促使破骨細胞分化成熟，成熟的破骨細胞分泌鹽酸和蛋白溶解酶，發(fā)揮骨吸收作用；而作為機體對骨吸收活動增強的一種保護機制，OPG表達反應性上調，最終兩者比例失衡，骨吸收大于骨形成，發(fā)生骨量減少或骨質疏松。參與AS炎性反應過程的細胞因子包括白細胞介素(interleukin，IL)-l、IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、轉化生長因子(transforming growth factor，TGF)-β和前列腺素(prostaglandin，PG)等，這些細胞因子同時又可以活化破骨細胞，增加骨吸收，使骨沉積受到影響，是破骨細胞的激活劑。TNF-α能促進原始破骨細胞增生，在RANKL作用下增強破骨細胞形成，并激活成熟破骨細胞促進成骨細胞分泌PGE2，刺激破骨細胞的溶骨作用。二者共同作用，使破骨細胞活性增強，促進骨吸收，還可增進早期破骨細胞生成，使骨膠原合成顯著抑制，誘發(fā)骨吸收，導致骨質疏松。

英夫利昔單抗是人鼠嵌合的IgG類抗TNF-α單克隆抗體，在體內與可溶性及細胞膜表面的TNF-α高親和力地結合，阻斷其生物學活性，可迅速減輕炎性反應、抑制結構破壞進展。本研究結果示，英夫利昔單抗治療30周后TRACP-5b水平明顯下降。提示英夫利昔單抗可抑制骨吸收、減少AS骨破壞，其治療效果與破骨細胞抑制可能存在相關性。在破骨細胞發(fā)育過程中，TNF和RANKL存在協(xié)同作用，因此使用TNF抑制劑治療后骨再吸收能力降低可能是由于RANKL依賴的TNF刺激效應被阻斷。有文獻報道[10]，英夫利昔單抗治療早期(2周)，AS患者BALP增高，但在治療24周時指標較之前下降，其差異無統(tǒng)計學意義，與本研究結果一致。

AS的骨質破壞和新骨形成是近年來研究熱點，既往多單純以研究AS與骨質疏松、骨代謝指標或生物制劑的關系為主。然而，本研究采用ASDAS指標評價AS病情活動性，采用TRACP-5b評價破骨細胞活性，通過不同臨床因素分組觀察AS患者兩種骨代謝的異常改變，對早期干預、延緩骨缺失和關節(jié)強直具有重要意義；并通過英夫利昔單抗治療活動性AS患者前后的臨床療效評價及骨代謝指標的檢測，分析生物制劑對骨代謝的影響并闡明可能的機制，為臨床選擇用藥提供依據(jù)。

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