周獻(xiàn)偉 李志偉 丁 強(qiáng)

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院脊柱外科，河南 洛陽(yáng) 471002)

腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥是臨床常見(jiàn)的中老年疾病，表現(xiàn)為不同程度的腰痛、下肢放射性脹痛及下肢麻木，站立或行走時(shí)臨床癥狀及體征顯著加重，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1］。2011-08—2012-08，筆者采用保留棘突雙側(cè)潛行擴(kuò)大開(kāi)窗減壓術(shù)聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥76例，并與保留棘突雙側(cè)潛行擴(kuò)大開(kāi)窗減壓術(shù)治療75例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 行X線片常規(guī)檢查，結(jié)合動(dòng)態(tài)椎管造影，CT或MRI檢查確診，符合《骨科臨床解剖學(xué)》中關(guān)于腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、舌苔和脈象等中醫(yī)診斷，符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中關(guān)于腰痛、腰肌痛、痹證范疇。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 脊柱腫瘤、腰椎峽部裂、退行性滑脫(＞Ⅱ度)、腰椎明顯不穩(wěn)定以及退行性側(cè)凸(＞20°)等患者。

1.2 一般資料 全部151例均為我院脊柱外科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組76例，男43例，女33例;年齡41～65歲，平均年齡(44.6±6.7)歲;病程3～14年，平均病程(6.3±1.5)年;明顯間歇性跛行66例;直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性70例;小腿及足背皮膚感覺(jué)減退65例;不同程度大、小便功能障礙12例;腱反射減弱8例。對(duì)照組75例，男42例，女33例;年齡42～63歲，平均年齡(44.5±6.8)歲;病程3～12年，平均病程(6.2±1.5)年;明顯間歇性跛行65例;直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性71例;小腿及足背皮膚感覺(jué)減退68例;不同程度大、小便功能障礙11例;腱反射減弱8例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 入院后，2組均完善相關(guān)檢查，積極控制血糖和改善心肌供血以支持手術(shù)，根據(jù)X線片、動(dòng)態(tài)椎管造影、CT或MRI等檢查確定腰椎間盤突出部位和椎管狹窄部位，制訂手術(shù)治療方案。

1.3.1 對(duì)照組 采用全身麻醉，患者取俯臥折刀位，墊空腹部并保持腰椎前屈，以病變間隙為中心后正中切口，施術(shù)者在狹窄較重側(cè)或椎間盤突出側(cè)棘突旁切開(kāi)腰背筋膜，完整保留棘上韌帶和棘間韌帶，然后將兩側(cè)骶棘肌從棘突和椎板剝離，剝離范圍至關(guān)節(jié)突中線稍偏內(nèi)側(cè)，顯露病變間隙、上下節(jié)段椎板和小關(guān)節(jié)后，根據(jù)影像學(xué)和臨床定位確定開(kāi)窗間隙，在C型臂定位下咬斷連同棘上韌帶和棘間韌帶向上翻轉(zhuǎn)，保留棘突、棘間韌帶、棘上韌帶和腰背筋膜等后韌帶符合結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。然后使用神經(jīng)剝離器分開(kāi)黃韌帶，雙側(cè)潛行減壓擴(kuò)大椎管和側(cè)隱窩，手術(shù)探查有神經(jīng)根緊張或激惹時(shí)行雙側(cè)神經(jīng)根管潛式擴(kuò)大，擴(kuò)大范圍至神經(jīng)根松動(dòng)約1 cm。減壓充分后可見(jiàn)脊髓膨脹良好，且色澤正常，神經(jīng)根活動(dòng)度滿意，閉合傷口前重建兩側(cè)骶棘肌棘突上附著點(diǎn)，常規(guī)留置負(fù)壓引流，術(shù)后絕對(duì)臥床1周，術(shù)后第2周在床上行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后第3周至術(shù)后3個(gè)月，在佩戴腰骶硬性支具保護(hù)下行走，術(shù)后3個(gè)月末～6個(gè)月末，根據(jù)病情需要佩戴軟性支具保護(hù)行走。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服。藥物組成:獨(dú)活15 g，防風(fēng)15 g，秦艽15 g，肉桂10 g，細(xì)辛 5 g，桑寄生 10 g，懷牛膝 10 g，杜仲 15 g，當(dāng)歸15 g，白芍藥 15 g，熟地黃 15 g，川芎 15 g，人參 6 g，茯苓20 g，炙甘草6 g。疼痛重者加地龍30 g;麻木重者加全蝎15 g;寒邪重者去肉桂，加干姜15 g;濕邪重者加防己15 g;熱邪重者去肉桂、細(xì)辛，加知母15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.4 療效評(píng)價(jià) ①JOY評(píng)分和住院時(shí)間:采用日本骨科學(xué)會(huì)腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOY評(píng)分)評(píng)價(jià)術(shù)后1個(gè)月末手術(shù)療效，JOY改善率=100% ×(術(shù)后JOY評(píng)分-術(shù)前JOY評(píng)分)/(JOY評(píng)分總分29分-術(shù)前JOY評(píng)分)，JOY改善率越高，表明手術(shù)效果越好;同時(shí)記錄所有患者的住院時(shí)間［4］。②手術(shù)并發(fā)癥:詳細(xì)記錄術(shù)后出現(xiàn)頭暈、嘔吐、腹瀉、切口疼痛及切口感染等相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組JOY評(píng)分、住院時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 2組JOY評(píng)分、住院時(shí)間比較±s

表1 2組JOY評(píng)分、住院時(shí)間比較±s

與對(duì)照組比較，*P＜0.01

組 別 n 術(shù)前(分) 術(shù)后1個(gè)月末(分) JOY改善率(%) 住院時(shí)間(d)治療組 76 8.41±1.75 18.29±2.22* 79.15±4.45* 43.74±7.89*對(duì)照組 75 8.38±1.76 15.47±2.16 52.63±4.38 65.76±8.17

由表1可見(jiàn)，治療組提高JOY評(píng)分幅度、JOY改善率高于對(duì)照組(P＜0.01)，且住院時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組出現(xiàn)輕度頭暈3例，嘔吐4例，切口感染6例和切口疼痛10例;治療組出現(xiàn)輕度頭暈1例，嘔吐2例，輕度腹瀉2例，切口感染3例和切口疼痛3例。治療組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率14.47%，對(duì)照組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率30.67%，治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥是由多種因素及椎間盤退行性病變導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出椎管而引起椎管狹窄，壓迫脊神經(jīng)根而產(chǎn)生的一種非特異性炎癥癥狀群，多數(shù)患者由于外傷合并腰椎壓縮性骨折而加重神經(jīng)功能受損，目前醫(yī)學(xué)界尚無(wú)特效治療方案，根據(jù)病情需要和患者意愿選擇手術(shù)或非手術(shù)緩解臨床癥狀為主。作為腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥常用的手術(shù)治療方法，保留棘突雙側(cè)潛行擴(kuò)大開(kāi)窗減壓術(shù)能夠減輕神經(jīng)組織水腫和解除神經(jīng)壓迫癥狀，但不能快速解決由壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)根病理改變［5］。因此，保留棘突雙側(cè)潛行擴(kuò)大開(kāi)窗減壓術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥成為臨床新的研究方向。

腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥屬中醫(yī)學(xué)腰痛、腰肌痛、痹證范疇，指腰部氣血運(yùn)行不暢或失于濡養(yǎng)所致。經(jīng)脈以通為常，保留棘突雙側(cè)潛行擴(kuò)大開(kāi)窗減壓術(shù)影響腰部氣血的正常運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝滯血脈，而發(fā)為腰痛、腰肌痛、痹證等諸癥。治以祛邪止痛、補(bǔ)益氣血為主。獨(dú)活寄生湯方中獨(dú)活引諸藥下行以祛下焦風(fēng)寒濕邪，蠲痹止痛;防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕;肉桂溫里祛寒，通利腰部血脈;細(xì)辛辛溫發(fā)散，祛寒止痛;桑寄生、懷牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨;當(dāng)歸、白芍藥、熟地黃、川芎養(yǎng)血活血;人參、茯苓補(bǔ)氣健脾，扶助正氣;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)濕、益肝腎、止痹痛、補(bǔ)氣血之功。現(xiàn)代藥理研究表明，獨(dú)活提取物甲氧基歐芹素能夠抑制花生四烯酸、膠原離子載體以及凝血酶等誘導(dǎo)的血小板凝聚，且鎮(zhèn)痛、抗炎和抗菌作用明顯［6］;桑寄生提取物槲寄生總苷可抑制血小板的聚集，防止其活性物質(zhì)釋放，改善血液循環(huán)，從而避免血管收縮和血栓形成［7］。

觀察結(jié)果表明，保留棘突雙側(cè)潛行擴(kuò)大開(kāi)窗減壓術(shù)聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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