張輝薛鋒

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院骨科，上海 201400）

外支架固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效觀察

張輝*薛鋒

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院骨科，上海 201400）

背景：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為骨質(zhì)疏松性骨折，常見的手術(shù)治療主要有防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定和外固定支架治療，但哪種手術(shù)方式更為安全、可靠，仍然存在爭議。

目的：比較外支架固定治療和PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。

方法：選取2009年1月至2013年12月在我院就診的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者90例，根據(jù)治療方法不同分為外支架組和PFNA組，每組45例。比較兩組治療后的療效，術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后消腫時間，住院時間，骨折愈合時間，負(fù)重時間和并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果 ：外 支 架 組 的 優(yōu) 良 率 為 82.22%，PFNA 組 的 優(yōu) 良 率 為 86.67%，兩 組 的 優(yōu) 良 率 差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（χ2=0.084，P＞0.05）。外支架組的術(shù)中出血量為（43.83±11.53）ml，手術(shù)時間為（35.64±12.29）min，術(shù)后消腫時間為（7.06±1.17）d，住院時間為（7.86±0.97）d，骨折 愈 合時間 為（10.38±1.43）周 ，完 全 負(fù)重時 間 為（35.98±2.59）d，均顯著 少 于 PFNA 組[（68.39± 12.84）ml，（45.14±13.85）min，（8.48±2.06）d，（11.83± 1.83）d，（12.32±1.28）周 ，（38.53±3.82）d，P<0.01]。PFNA 組 的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 22.44%，明顯高于外支架組的 6.67%（χ2=4.415，P<0.05）。

結(jié)論：外支架固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效確切，具有創(chuàng)傷少、固定可靠、并發(fā)癥少的特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

外支架固定；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)；療效

Background:Intertrochanteric fractures in elderly patients is osteoporotic.Proximal femoral nail antirotation(PFNA)fixation and external stent fixation are usually used for the treatment.But what modus operandi is more reliable is in dispute.

Objective:To compare the clinical outcome between external stent fixation and proximal femoral nail antirotation(PFNA) in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients.

Methods:Ninety elderly patients with intertrochanteric fractures treated between January 2009 and December 2013 were enrolled in the retrospective study.They were divided into external fixation group and PFNAgroup according to different treatment methods,and there were 45 patients in each group.After treatment,the efficacy,blood loss,operative time,postoperative swelling,hospitalization time,healing time,loading time,and complication were observed and compared between two groups.

Results:The excellent and good rate was 82.22%in the external fixation group,and 86.67%in the PFNA group(χ2=0.084, P>0.05).In the external fixation group,the blood loss,operative time,postoperative swelling period,hospital stay,healing time and loading time were(43.83±11.53)ml,(35.64±12.29)min,(7.06±1.17)d,(7.86±0.97)d,(10.38±1.43)weeks,(35.98± 2.59)d,respectively,which were significantly lower than those in the PFNA group([68.39±12.84]ml,[45.14±13.85]min, [8.48±2.06]d,[11.83±1.83]d,[12.32±1.28]weeks,[38.53±3.82]d,P<0.01).The incidence of pospoperative complication was in the PFNA group was significantly higher than that in the external fixation group(22.44%vs 6.67%, χ2=4.415,P< 0.05).

Conclusions:External stent fixation is suitable for elderly intertrochanteric fracture due to less trauma,reliable fixation,and fewer complications.

由于老年患者骨質(zhì)較為疏松，并且股骨轉(zhuǎn)子為股骨頭頸部和股骨干的受力轉(zhuǎn)接區(qū)，因此容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1]。目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法較多，但由于老年患者合并疾病較多，難以承受較為復(fù)雜的手術(shù)，通常需要保守治療；以致失去手術(shù)機(jī)會而長期臥床，導(dǎo)致更多合并癥出現(xiàn)和較高的死亡率[2]。本組采用外支架固定的方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組選取2009年1月至2013年12月在我院就診的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者90例，按照手術(shù)方式不同分為外支架組（外支架固定治療）和PFNA組（予以防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定），每組45例。外支架組 ：男 25 例 ，女 20 例 ，年 齡 60～88 歲 ，平 均（72.54± 5.33）歲。左側(cè)26 例，右側(cè) 19例。依據(jù)AO分型：A1型 18例，A2 型16 例，A3 型 11 例；合并高血壓 18 例糖尿病12例，腦血管疾病6例，慢性支氣管炎4例PFNA 組 ：男 22 例 ，女 23 例 ，年 齡 60～85 歲 ，平 均（73.13±4.37）歲。左側(cè) 25 例，右側(cè) 20 例。依據(jù) AO 分型：A1型19例，A2型15例，A3型11例；合并高血壓20例，糖尿病12例，腦血管疾病5例，慢性支氣管炎6例。兩組在年齡、性別、合并疾病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后立即行皮牽引和各項術(shù)前準(zhǔn)備，待全身情況允許即可行相應(yīng)的手術(shù)治療。

外支架組：在連續(xù)硬膜外麻醉或局麻下，患者平臥位于牽引床上，患肢呈外展、內(nèi)旋位，在“C”型臂X線機(jī)透視下復(fù)位，調(diào)整好股骨頸前傾角，復(fù)位滿意后，在X線透視機(jī)的引導(dǎo)下，先從股骨轉(zhuǎn)子的下端依次向股骨頸鉆入兩根螺紋釘，螺紋釘?shù)纳疃葹楣晒穷^軟骨板下約 1 cm 處。隨后于股骨中上段外側(cè)相繼釘入兩根螺紋釘至對側(cè)骨皮質(zhì)，安裝好外固定支架再次在X線透視下觀察骨折是否完全復(fù)位和穩(wěn)固，通過調(diào)整外固定器直到滿意為止（圖1）。

PFNA組：術(shù)前準(zhǔn)備和體位與外支架組相同?；颊呓o予全身麻醉，在股骨轉(zhuǎn)子頂端中央位置進(jìn)針，在透視機(jī)的引導(dǎo)下進(jìn)針，引導(dǎo)針在骨髓中央，不彎曲以 17 mm 的空心 鉆 開孔后，安裝好合 適 的 PFNA 主釘，在無需擴(kuò)髓的情況下，調(diào)準(zhǔn)瞄準(zhǔn)器前傾角約為15°，在透視機(jī)的引導(dǎo)下置入螺紋引導(dǎo)針，確定引導(dǎo)針位置良好，并調(diào)整主釘插入的深度和位置，使螺旋刀片在股骨頸的中下部分，并經(jīng)瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒然后插入引導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下5 mm。將選好的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)，直接打入到標(biāo)記好的深度，鎖定螺旋刀片，繼而打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘（圖2）。

圖1 患者，男，47歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素 1 d，外固定支架組每天用 75%的酒精消毒進(jìn)針點。兩組均在術(shù)后 2 d 開始在床上鍛煉下肢肌肉，并逐步練習(xí)髖膝關(guān)鍵屈伸功能。2周開始在輔助器部分負(fù)重行走鍛煉，3個月后可以完全負(fù)重，4個月后隨訪骨折的愈合情況，并予以拆除外固定支架。

1.4 療效評價

根據(jù)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能。優(yōu)：髖關(guān)節(jié)能夠屈曲110°～150°，無髖外翻和內(nèi)翻畸形，完全恢復(fù)生活自理能力；良：髖關(guān)節(jié)屈曲活動度為90°～110°，輕度內(nèi)翻，行走時無明顯疼痛；差：髖關(guān)節(jié)的活動度小于90°，骨折延時愈合，存在重度的外翻或者內(nèi)翻畸形，需要扶拐杖行走為。

圖2 患者，男，56歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療后的療效，術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后消腫時間，住院時間，骨折愈合時間，負(fù)重時間和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

運用 SPSS 19.0 軟件，計量資料呈正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，獨立兩組變量的比較采用 t檢驗。計數(shù)資料用率表示，兩組間率比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

外 支架 組 ：優(yōu)28 例，良 9例 ，差8 例 ，優(yōu) 良 率 為82.22%；PFNA組：優(yōu) 29 例，良 10 例，差 6 例，優(yōu)良率為 86.67% 。 兩 組 的 優(yōu) 良 率 無 顯 著 統(tǒng) 計 學(xué) 差 異（χ2= 0.084，P＞0.05）。

2.2 治療前后臨床指標(biāo)的比較

外支架組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后消腫時間、住院時間、骨折愈合時間和負(fù)重時間均顯著少于PFNA組（P<0.01，表1）。

2.3 治療后并發(fā)癥的比較

PFNA組出現(xiàn)髖內(nèi)翻2例，傷口感染4例，肺部感染 2例 ，下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 3例 ，并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率22.44%（11/45）；而外支架組組出現(xiàn)釘?shù)栏腥?2 例，髖內(nèi)翻 1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為 6.67%（3/45）。外支架組的 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 明 顯 低 于 PFNA 組（χ2=4.415，P＜0.05）。兩組均未發(fā)生肺部栓塞、內(nèi)置物斷裂及繼發(fā)性股骨大轉(zhuǎn)子骨折等。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)常發(fā)生于老年患者，由于老年人體質(zhì)較差，常常發(fā)生骨質(zhì)疏松，骨量減少和骨組織結(jié)構(gòu)受到破壞，導(dǎo)致骨的脆性增加，使骨折的易感性增加。當(dāng)患者突然負(fù)重扭轉(zhuǎn)或者跌倒時，極易造成骨折的發(fā)生。老齡患者股骨轉(zhuǎn)子間的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)主要 由 松 質(zhì) 骨 組 成 ，供 血 良 好 ，故 骨 折 不 愈 合 極 少[3]。傳統(tǒng)的治療方法均需要較長時間的臥床，而老年患者大多數(shù)合并其他疾病，如高血壓，糖尿病和冠心病等慢性疾病，若切開復(fù)位，由于手術(shù)造成的新的創(chuàng)傷、術(shù)中出血等極易引起新的并發(fā)癥的發(fā)生[4]。隨著生物力學(xué)和外固定器的設(shè)計和制造日益完善，骨外固定器已經(jīng)成為治療骨質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。外固定器創(chuàng)傷小，易于裝卸，對骨和周圍組織的干擾較小，固定的剛度可以隨時調(diào)整，固定器對關(guān)節(jié)影響較小，有利于早期活動傷側(cè)的關(guān)節(jié)，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本組研究表明外支架固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效與PFNA治療接近，而其并發(fā)生發(fā)生率明顯低于PFNA，并且其手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間、術(shù)后骨折愈合時間和負(fù)重時間均明顯縮短。與已報道外固定支架治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折類似?？赡芘c支架外固定治療對骨折周圍的組織損傷較少，對股骨周圍的血供沒有破壞，并且可以隨時調(diào)整固定的剛度有關(guān)。

外固定支架治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有明顯優(yōu)勢，主要與該系統(tǒng)的本身特點有關(guān)[6,7]：①創(chuàng)傷較少，手術(shù)時間短，風(fēng)險較小。手術(shù)時間大約 35 min，操作較為簡便，并且減少了對患者的刺激，尤其適合于具有合并其他疾病的老年患者，本組研究進(jìn)一步驗證了上述觀點；②符合微創(chuàng)的概念，由于該系統(tǒng)不剝離骨膜，血運循環(huán)破壞少，骨折的愈合率更高，同時由于可以調(diào)整外固定支架進(jìn)行加壓，可以促進(jìn)骨折的愈合；③外固定支架合理的布局，符合生物力學(xué)的要求，2枚螺釘分別作用于股骨，增強(qiáng)了抗彎曲的能力，克服了骨折的分離張力，能夠最大程度降低了骨折端的局部分離，旋轉(zhuǎn)移位和內(nèi)翻畸形，故患者可以早起負(fù)重下床鍛煉，有利于骨折的愈合，避免引起長期臥床引起的并發(fā)癥，本組研究外固定支架治療的并發(fā)癥明顯少于內(nèi)固定治療組，與文獻(xiàn)報道一致。④外固定支架治療的費用相對較低，更易被患者及家屬接受。

但外固定支架并不適用所有股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，對于皮膚局部條件不理想的患者，生活不能自理的患者，癱瘓患者均需慎用，因為內(nèi)固定支架治療的目的是促使患者早期下床活動，而本身不能下床活動的患者，手術(shù)后也不能達(dá)到治療的目的。同時對于支架外固定的患者，鼓勵早期下床活動，皮膚針口要勤快消毒，防止感染的發(fā)生。

表1 外支架組和PFNA組治療前后臨床指標(biāo)比較（）

表1 外支架組和PFNA組治療前后臨床指標(biāo)比較（）

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2015年度外固定與肢體重建骨干醫(yī)師系列培訓(xùn)班通知

由中國骨科醫(yī)師分會外固定與肢體重建工作委員會（CEFS）與國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院（國家康復(fù)醫(yī)院）聯(lián)合主辦的短期骨干醫(yī)師培訓(xùn)班，將在國家康復(fù)醫(yī)院開班。延續(xù)2014年之特色，2015年將開展五期不同專題的骨干醫(yī)師培訓(xùn)班，每期都邀請數(shù)位知名矯形外科和骨科專家，進(jìn)行理論授課、Workshop操作、手術(shù)示教、查房、典型病例討論等，傳播矯形外科肢體重建新技術(shù)、新理念。

2015年的五期培訓(xùn)班分別為：外固定與上肢重建培訓(xùn)班（3月12日至15日）、兒童肢體延長與重建培訓(xùn)班（5月28日至31日）、外固定與足踝重建培訓(xùn)班（7月23日至26日）、創(chuàng)傷后遺肢體畸形矯正與功能重建培訓(xùn)班（9月3日至6日）、膝關(guān)節(jié)畸形矯正與功能重建培訓(xùn)班（10月15日至18日）。

培訓(xùn)班結(jié)束后，頒發(fā)由中國骨科醫(yī)師分會（CAOS）會長王巖教授和外固定與肢體重建工作委員會（CEFS）主委秦泗河教授共同簽名的“外固定與肢體重建培訓(xùn)證書”。

五期培訓(xùn)班可分別報名。為了保證培訓(xùn)效果，每期限招學(xué)員20名，額滿為止，謝絕旁聽?？蓞f(xié)助安排食宿，費用自理。

報到地點：國家康復(fù)醫(yī)院門診樓一層1313房間矯形外科門診

地址：北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（亦莊）榮華中路1號

培訓(xùn)費用：3000元/期（包括專著等資料）。

聯(lián)系人：劉玉芳（15011506194），王一嵐（15910660622）

培訓(xùn)班辦公室電話：010-58122956

E-mail：wgd20131220@163.com（有意參加請發(fā)郵件索要報名表）

更多詳情，請參見秦泗河矯形骨科網(wǎng) http://www.qinsihe.com/“公告欄”

Efficacy of external stent fixation in elderly patients with intertrochanteric fractures

Zhang Hui,Xue Feng
(Department of Orthopedics,Shanghai Fengxian District Central Hospital;South Hospital Affiliated Sixth People's Hospital, Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201400,China)

External stentfixation;Intertrochanteric fracture;Proximal femoral nail antirotation;Efficacy

*通信作者：張輝，E-mail:hui9902032@163.com