胡 清，趙建華，唐金海

1 病例資料

患者，女，56歲，絕經(jīng)。以“雙乳增生20年，雙乳間歇性脹痛4月余”為主訴收住江蘇省腫瘤醫(yī)院。鉬靶檢查診斷：右乳腫塊性質(zhì)待定(超聲報告：BI-RADS 4C)。?？撇轶w：右乳外上象限可觸及4 cm×5 cm大小腫塊，質(zhì)硬，活動度欠佳，表面粗糙，輕觸痛。左乳及雙腋下未見明顯異常。入院后活檢并行改良根治術(shù)，病理(圖1)示：右乳化生性癌(梭形細(xì)胞癌+鱗癌，相當(dāng)于WHO Ⅲ級，即乳腺腺鱗癌)。免疫組化(圖2)：AE1/AE3(+++)，腺管周圍+梭形細(xì)胞Calponin(+)，CK5/6(+++)，P63(+)，CK8/18(少數(shù)+)，ki-67(少數(shù)+)，C-erbB-2(-)，ER(-)，PR(-)，Vim(-)；右腋下(0/14)。術(shù)后行GP方案(吉西他濱1.4 g，d1，d5；順鉑40 mg，d1～3)化療4周期，主要毒副反應(yīng)為3度骨髓抑制，2度消化道反應(yīng)，1度肝損害。第2療程化療時出現(xiàn)左下肢股靜脈血栓，轉(zhuǎn)院行溶栓術(shù)后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者恢復(fù)良好，隨訪中。

2 討論

乳腺腺鱗癌是一種由高分化腺管/腺體形成區(qū)域和廣泛散在分布的實性鱗狀上皮分化巢團混合組成的浸潤癌，屬化生性乳腺癌的一種亞型。文獻報道化生性乳腺癌在所有乳腺惡性腫瘤中所占比例僅為0.08%～0.2%，乳腺腺鱗癌更為罕見[1]。乳腺腺鱗癌常見于中老年女性，包塊多位于外上象限，邊界不清，生長較快，淋巴轉(zhuǎn)移率低。包塊切面質(zhì)硬，灰白或褐紅色，有時伴有囊性區(qū)，囊內(nèi)含壞死物或豆渣樣物。診斷的主要依據(jù)是組織病理和免疫組化。病理特征通常為在非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌背景上出現(xiàn)分化程度不同的鱗癌成分。乳腺腺鱗癌的免疫組化特點為：ER(-)，PR(-)，C-erbB-2(-)，CK(+)，P63(+)，EGFR(+)。乳腺腺鱗癌的鑒別診斷：(1)乳腺鱗癌：鱗癌成分占90%以上。(2)髓樣癌：細(xì)胞間無細(xì)胞間橋及角化現(xiàn)象，免疫組化ER、PR陽性。(3)乳腺纖維肉瘤：上皮成分有棘細(xì)胞團或角化現(xiàn)象可確診，通常Vim(+)[2-4]。本例與文獻報道的臨床和病理特點基本一致[5]。乳腺腺鱗癌的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前仍是手術(shù)治療為主的綜合治療。手術(shù)為改良根治術(shù)與保乳手術(shù)均可，但對于保乳手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)行放療[6]；而對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少于4枚，腫塊較小者(<5 cm)，放療無益[7]。術(shù)后是否需行輔助化療，目前尚無定論。考慮到化療反應(yīng)低下及毒副作用，建議化療作為備用手段，具體方案可參照浸潤性乳腺癌[8]。如本例即出現(xiàn)了3度骨髓抑制、2度消化道反應(yīng)和1度肝損害。內(nèi)分泌藥物和赫塞汀治療的效果差，但是表達(dá)HER-1，預(yù)示有可能獲益于蛋白激酶抑制劑(吉非替尼和妥昔單抗)[9]。治療后半數(shù)患者可獲得5年存活率，甚至61%的患者可存活10年[10]。

圖1 原發(fā)性乳腺腺鱗癌病理圖(HE染色，×100)

圖2 原發(fā)性乳腺腺鱗癌免疫組化圖(SP染色，×100)

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