王天彪，朱瑞萍，曹銘謙，張殿龍

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤(primary thyroid malignant lymphoma, PTML)是一種發(fā)病率較低的惡性腫瘤，在所有甲狀腺惡性腫瘤中占2.0%～5.0%，在所有惡性淋巴瘤中占1.0%～2.5%，在所有結(jié)外淋巴瘤中占2.5%～7.0%[1]。我科10年內(nèi)僅收治PTML患者2例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：女，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物5年增大3個月”于2010年11月18日入院。既往有橋本甲狀腺炎病史。查體：甲狀腺彌漫性增大，質(zhì)韌偏硬，未觸及明確腫塊。輔助檢查：FT3、FT4、TSH、TG正常，TPO增高。彩超提示橋本甲狀腺炎及甲狀腺右葉腫物，大小約1.2 cm×0.7 cm×1.0 cm，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)正常。腹部彩超及胸腹CT未見異常。行甲狀腺右葉部分切除術(shù)，術(shù)中見甲狀腺腫物邊界不清，術(shù)中冰凍病理為右側(cè)甲狀腺組織破壞、淋巴組織增生，淋巴瘤可能性大。術(shù)后病理診斷為右側(cè)甲狀腺非霍奇金淋巴瘤(B細胞型)。免疫組化結(jié)果：腫瘤細胞表達LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、CD3(-)、CD5(-)、CD30(-)、Ig(-)、CK(-)?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入血液科治療，隨訪至今3年無復(fù)發(fā)。

病例2：男，62歲，因“右頸部無痛性腫物10年”于2013年4月13日入院。查體：右頸前一腫物，大小約6.0cm×6.0cm×6.0cm，表面光滑，邊界清，質(zhì)韌，無壓痛，隨吞咽上下移動，無血管雜音。輔助檢查：FT3、FT4正常，TSH、TPO、TG顯著增高。彩超提示橋本甲狀腺炎及右葉甲狀腺腫物伴鈣化，腫物大小約6.5cm×4.2cm×3.3cm，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)正常。腹部彩超未見異常。行甲狀腺右側(cè)葉切除術(shù)，術(shù)中見甲狀腺腫物邊界清楚，術(shù)中冰凍病理診斷為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，右Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)(2枚)增生性病變。術(shù)后石蠟病理發(fā)現(xiàn)甲狀腺正常組織結(jié)構(gòu)消失，甲狀腺濾泡上皮細胞消失，組織內(nèi)幼稚淋巴細胞呈彌散分布，診斷為甲狀腺黏膜相關(guān)淋巴瘤伴橋本病。免疫組化結(jié)果：CD3(-)、CD5(-)、CD20(+)、CD79a(+)、bcl-2(+)、bcl-6(濾泡中心部分細胞+)、CK(-)、CD43(+)、CD21(FDC網(wǎng)細胞+)、CD23(生發(fā)中心細胞+)、CyclinD1(部分+)。患者術(shù)后轉(zhuǎn)入血液科治療，隨訪至今1年無復(fù)發(fā)。病理組織切片及部分免疫組化結(jié)果見圖1～4。

2 討論

PTML通常表現(xiàn)為存在數(shù)年的頸部腫物短時間內(nèi)迅速增大或無痛的甲狀腺腫塊彌散性增大，可有呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等伴隨癥狀[1]。常好發(fā)于中老年女性，多以彌散性增大導(dǎo)致的壓迫癥狀為主要表現(xiàn)，與橋本甲狀腺炎有一定關(guān)系[2]。據(jù)統(tǒng)計，橋本甲狀腺炎患者罹患甲狀腺淋巴瘤的危險系數(shù)比普通人高40～80倍[3]。大部分PTML患者甲狀腺功能下降，也存在甲狀腺功能正常的情況[4]。本文報道的2例患者均表現(xiàn)為5年以上的頸前腫物突然增大，均有橋本甲狀腺炎病史。1例存在甲狀腺功能下降，1例甲狀腺功能正常。

大多數(shù)PTML是B細胞型非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)，最常見為彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，霍奇金型和T細胞型淋巴瘤極其少見[5]。超聲、CT、MRI及核素掃描等在診斷PTML時均無特異性表現(xiàn)，易與甲狀腺癌混淆。但如果超聲檢查提示患者在淋巴細胞性甲狀腺炎基礎(chǔ)上存在單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)時應(yīng)引起重視[6]。病理檢查是診斷PTML的金標準，很多文獻報道細針穿刺確診PTML比較困難，最可靠的為手術(shù)切除腫物后的病理檢查，且組織結(jié)構(gòu)很難區(qū)分PTML和甲狀腺未分化癌，往往需要免疫組化進一步明確診斷及分型[7]。DLBCL免疫表型中CD20、CD79a、LCA和IgM、IgG陽性，bcl-2過度表達，而單純黏膜相關(guān)非霍奇金淋巴瘤(mucosal-associated lymphoid tissue，MALT)免疫表型中CD43、CD20、CD79a陽性，bcl-2過度表達，且特征性表達IgM。

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的臨床隨機對照試驗數(shù)量有限，最佳治療也存在爭議[8]。Walsh等[9]主張早期階段(ⅠE期)MALT通常表現(xiàn)為惰性，可以行單純手術(shù)處理或放療，或兩者的結(jié)合。DLBCL較活躍，易侵犯轉(zhuǎn)移，適合多模式治療包括應(yīng)用單克隆抗體、化療和放療。Cheng等[10]主張因ⅠE期MALT通常局限于甲狀腺，行全甲狀腺切除術(shù)或單獨放射治療可以達到比較滿意的效果。Peppa等[11]主張在缺乏隨機臨床對照試驗比較MALT患者不同治療方案(甲狀腺切除術(shù)、放療、化療)，且沒有廣泛認可準則的情況下，治療方案應(yīng)個體化。全甲狀腺切除術(shù)是治療壓迫性甲狀腺腫大和局限的MALT患者的最佳選擇。放射治療可應(yīng)用于ⅠE期、ⅡE期患者和甲狀腺切除術(shù)后懷疑有殘留的患者。化療可應(yīng)用于ⅢE期、Ⅳ期患者。Kikuchi等[12]主張ⅠE期MALT可以單獨應(yīng)用放療或手術(shù)治療。DLBCL或超出ⅠE期的MALT應(yīng)多學(xué)科治療，因為他們有潛在的不良結(jié)局。

影響PTML患者預(yù)后的因素主要有年齡、疾病分期、組織學(xué)類型、分級。局部復(fù)發(fā)及遠期轉(zhuǎn)移可能在初始治療后短期內(nèi)發(fā)生，也可能發(fā)生在初始治療數(shù)年后[12]，所以這就強調(diào)了長期隨訪觀察的必要性。不同文獻報道PTML患者5年生存率從35%到100%不等。Zou等[13]報道原發(fā)性甲狀腺B細胞淋巴瘤患者2年生存率為85.1%，5年生存率為76.3%。Watanabe等[14]回顧性分析發(fā)現(xiàn)ⅠE期甲狀腺淋巴瘤患者接受放療，ⅡE期甲狀腺淋巴瘤患者接受多模式治療后，5年生存率為85%。Onal等[15]對60例侵襲性淋巴瘤和27例惰性淋巴瘤患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，全部患者總體性5年生存率和10年生存率分別為74%和71%，侵襲性淋巴瘤患者5年生存率和10年生存率分別為73%和71%，惰性淋巴瘤患者5年生存率和10年生存率分別為80%和74%。無病生存率分別為68%和64%。與單一治療相比，多模式治療的患者5年生存率、無病生存率更高。本文報道的2例患者中1例為甲狀腺B細胞型淋巴瘤，1例為甲狀腺黏膜相關(guān)淋巴瘤。隨訪至今(1～3年)均未復(fù)發(fā)。

PTML的管理從明確診斷到確定治療方式需要外科、內(nèi)科、影像及病理等多學(xué)科專業(yè)人員的共同參與，PTML的治療是現(xiàn)代腫瘤綜合治療模式的縮影[16]。

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