吳 欣，匡榮康，蔣勇敢，李大扣

直腸癌是臨床常見及多發(fā)的消化道惡性腫瘤之一[1]，嚴(yán)重影響患者生命安全及心理健康。手術(shù)是治療直腸癌的主要治療方式，不同的手術(shù)方式對(duì)直腸癌的療效存在差異。目前對(duì)手術(shù)的要求正逐漸從根治轉(zhuǎn)向根治與生活質(zhì)量兼顧[2]。本文通過回顧性分析，評(píng)價(jià)Miles術(shù)與Dixon術(shù)對(duì)老年直腸癌患者的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2011年3月我院共手術(shù)治療194例直腸癌。Dixon手術(shù)組100例，其中男56例，女44例，年齡61～80歲，平均年齡(65.3±6.3)歲；Dukes A、B及C期分別為23、47及30例。Miles手術(shù)組94例，其中男52例，女42例，年齡63～81歲，平均年齡(65.9±6.8)歲；DukesA、B及C期分別為24、42及28例。手術(shù)前經(jīng)直腸指檢、直腸鏡病理檢查確診為直腸癌，腫瘤距離肛門距離為4～10 cm?；颊咭庾R(shí)清楚，能進(jìn)行正常交流，無嚴(yán)重重要臟器功能不全，無凝血功能障礙及血小板減少，手術(shù)均順利完成。

1.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療。Miles術(shù)：按經(jīng)典的手術(shù)步驟完成，左下腹體外結(jié)腸造瘺，電刀切除肛門周圍直徑5 cm范圍，包括肛管、括約肌及皮膚。Dixon術(shù)：近端切緣距腫塊上緣約15cm，遠(yuǎn)端切緣距腫塊下緣2～4 cm；對(duì)患者結(jié)腸脾曲進(jìn)行適當(dāng)游離。直角鉗夾住腫瘤下緣并擴(kuò)肛，在腫瘤下緣2～3 cm用直腸縫合器閉合，離斷直角鉗和縫合器間的直腸，同時(shí)切除荷包鉗和直角鉗間乙狀結(jié)腸，用雙吻合器進(jìn)行吻合。同時(shí)檢查吻合口是否滲漏。術(shù)后均預(yù)防使用抗生素。

1.3 觀察與隨訪 比較兩組患者的手術(shù)失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和平均住院時(shí)間。以門診復(fù)查和電話為隨訪形式，同時(shí)采用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分表[3]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量情況。比較兩組患者的生活質(zhì)量情況、腫瘤復(fù)發(fā)率以及3年生存率。若患者失訪，則認(rèn)為其已死亡，死亡時(shí)間以失訪時(shí)間來計(jì)算。

2 結(jié)果

Dixon手術(shù)組患者在手術(shù)失血量、術(shù)后排氣時(shí)間及平均住院天數(shù)明顯低于Miles術(shù)組(均P<0.05)，見表1。Dixon手術(shù)組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生2例，發(fā)生率為2.0%，無切口感染者。而Miles手術(shù)組術(shù)后發(fā)生切口感染5例，發(fā)生率為5.3%。

表1 兩組患者手術(shù)失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間的比較

研究對(duì)象中，共有192例獲得隨訪，2例失訪。生活質(zhì)量評(píng)分Dixon手術(shù)組顯著高于Miles手術(shù)組(P<0.05)，而兩組患者在腫瘤復(fù)發(fā)率及3年生存率的差異比較上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在死亡病例中，有2例死于心血管疾病。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分、腫瘤復(fù)發(fā)率及3年生存率的比較[n(%)]

2 討論

我國大約80%的直腸癌為低位直腸癌，即腫瘤下緣距離肛緣在7 cm以下[4-5]。臨床上直腸指檢多可觸及，在解剖上相當(dāng)于腹膜返折平面以下。老年直腸癌患者的生理功能低下、抵抗力減弱，更需考慮手術(shù)耐受及術(shù)后恢復(fù)等問題。Miles手術(shù)有永久性造瘺口[6]，同時(shí)其具有出血多、切除范圍及創(chuàng)傷大等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存質(zhì)量，同時(shí)也給患者心理健康帶來嚴(yán)重不良后果。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及疾病認(rèn)識(shí)的深入，保肛手術(shù)已取得很大進(jìn)步[8]，尤其是雙吻合器近年來被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中，極大的提高了患者保肛率。研究顯示[9-10]，Dixon較Miles術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)后復(fù)發(fā)率也較低。目前不同醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)保肛手術(shù)適應(yīng)證的選擇存在差異[7]。癌灶下緣至肛緣距離是能否選擇Dixon術(shù)的主要因素。原則上要求其切除范圍應(yīng)距離肛緣至少6 cm，遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤下緣2 cm左右。超低位前切除要盡可能徹底切除病灶。同時(shí)徹底清掃癌灶的側(cè)方淋巴結(jié)。進(jìn)而降低患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。同時(shí)手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷盆腔神經(jīng)。

我們回顧分析194例分別行Miles術(shù)與Dixon術(shù)的老年直腸癌患者的臨床情況，結(jié)果顯示：Dixon術(shù)組患者在排氣時(shí)間、平均住院天數(shù)、手術(shù)失血量均明顯低于Miles術(shù)組(均P<0.05)，生活質(zhì)量評(píng)分顯著增高(P<0.05)，而腫瘤復(fù)發(fā)率及3年生存率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。由此認(rèn)為，Dixon術(shù)較Miles術(shù)對(duì)老年直腸癌患者的療效更具優(yōu)勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)；患者術(shù)后生活質(zhì)量較高；而復(fù)發(fā)率無明顯增加。因此只要條件允許，對(duì)老年直腸癌患者也應(yīng)盡可能實(shí)施保肛手術(shù)。當(dāng)然，在實(shí)施過程中也應(yīng)注意Dixon術(shù)存在的一些問題，尤其是吻合口瘺等，與直腸殘端太短、張力大及吻合平面不完整等有關(guān)[12-13]。

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