季振華，蔣 斌

皮膚癌好發(fā)于頭面部，約占70%～90%，手術(shù)是最佳治療方法。由于頭面部位置的特殊性，腫瘤擴(kuò)大切除后所形成的缺損范圍不大時(shí)，?？捎镁植科ぐ陙?lái)進(jìn)行修復(fù)。但對(duì)于缺損范圍直徑在5.0 cm以上者，通常采用游離皮片、游離組織瓣或者多個(gè)局部皮瓣聯(lián)合修復(fù)，往往外觀恢復(fù)不理想。我們采用頦下島狀皮瓣來(lái)修復(fù)面部皮膚癌術(shù)后的大范圍缺損，取得滿意治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月至2012年12月收治的面部皮膚癌患者中，腫瘤切除術(shù)后面部缺損范圍大的患者13例，其中男5例，女8例；年齡58～87歲，平均73.3歲。腫瘤位于頰面部2例，顴面部3例，腮腺咬肌區(qū)5例，額顳部3例；基底細(xì)胞癌8例，鱗狀細(xì)胞癌5例；腫瘤面積為4.0 cm×3.5 cm～11.0 cm×8.0 cm。腫瘤擴(kuò)大切除后面部缺損面積為5.0 cm×4.5 cm～12.0 cm×10.0 cm。所有病例術(shù)前查體及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。術(shù)前1例腫瘤病灶合并感染，感染患者術(shù)前行抗感染治療，感染控制后手術(shù)，其余均采取擇期手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 頦下島狀皮瓣制備 手術(shù)均全麻下施行，按照無(wú)瘤原則，先行皮瓣制備。術(shù)前根據(jù)腫瘤范圍，預(yù)估缺損范圍大小(見圖1)，設(shè)計(jì)好皮瓣，并用記號(hào)筆劃線標(biāo)記，一般設(shè)計(jì)皮瓣大小比創(chuàng)面大10%左右(見圖2)。皮瓣切取由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行，于病灶側(cè)下頜骨下緣1.0 cm作橫切口，切至頸深筋膜，在咬肌下頜骨下緣附著處解剖面神經(jīng)下頜緣支及面動(dòng)靜脈，然后向前下解剖頦下動(dòng)靜脈，再沿頦下動(dòng)靜脈向頦下分離至皮瓣。沿皮瓣設(shè)計(jì)線切至下頜舌骨肌淺面，將皮膚和皮下組織縫合3～5針固定，向血管蒂方向分離，切取部分二腹肌前腹至皮瓣上，斷扎動(dòng)靜脈近心端，以頦下動(dòng)靜脈-面動(dòng)靜脈遠(yuǎn)心端為蒂制成皮瓣備用。

1.2.2 腫瘤擴(kuò)大切除 距腫瘤邊界1.0～2.0 cm 的正常皮膚切除腫瘤，深度視術(shù)中腫瘤探查情況而定。如腫瘤無(wú)深部浸潤(rùn)，一般切至面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的淺面即可，如深部組織有浸潤(rùn)，則須將浸潤(rùn)的組織及部分正常組織一并切除，可達(dá)深筋膜層，甚至骨膜(見圖3)。

1.2.3 面部缺損修復(fù) 在創(chuàng)面與皮瓣之間的面部皮下脂肪與腮腺咬肌筋膜、面深筋膜之間分離皮下隧道，然后將皮瓣經(jīng)皮下隧道進(jìn)入創(chuàng)面，確保蒂部不扭轉(zhuǎn)，展平皮瓣，與周圍組織間斷縫合，皮瓣下置負(fù)壓球引流。供區(qū)周圍皮膚松解后直接拉攏縫合(見圖4)。

2 結(jié)果

術(shù)后1例患者切口局部裂開，經(jīng)換藥處理后痊愈，其余患者切口均Ⅰ期愈合，皮瓣順利成活。術(shù)后病理無(wú)切緣陽(yáng)性病例。13例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)患者，無(wú)面部器官明顯移位畸形，受區(qū)外觀及功能滿意，頦下切口位置隱蔽，瘢痕不明顯。

3 討論

皮膚癌多見于中老年人，頭面部為好發(fā)部位?；准?xì)胞癌及鱗狀細(xì)胞癌是最常見的病理類型，這兩種類型惡性程度一般較低，較少發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移亦少見，預(yù)后較好。

手術(shù)是治療皮膚癌最直接有效的方法，適用于各期病變。皮膚癌的切除范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤的類型、面積大小、浸潤(rùn)程度等多個(gè)方面來(lái)決定。Thomas等[1]認(rèn)為基底細(xì)胞癌切除安全邊界為0.5 cm，鱗狀細(xì)胞癌安全邊界為1.0～1.5 cm。Ge等[2]認(rèn)為腫瘤直徑<1 cm 時(shí)，切口邊緣需距腫瘤0.5 cm；直徑為1～2 cm 時(shí)，切口邊緣需距腫瘤0.8 cm；> 2 cm 時(shí)，切口邊緣需距腫瘤1.2 cm。參照他人經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)系臨床實(shí)踐，我們手術(shù)切緣一般距病灶邊緣1.0～2.0 cm，在切除深度上，如無(wú)深部的浸潤(rùn)，一般切至面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)的淺面即可，如深部組織有浸潤(rùn)，則將受浸潤(rùn)的組織及部分正常組織一并切除，以保證足夠的廣度及深度，避免腫瘤殘余導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

腫瘤擴(kuò)大切除后形成的組織缺損，直接拉攏縫合是最簡(jiǎn)單的方法，但如果缺損過(guò)大，須用組織移植的方式來(lái)修復(fù)。面部是人體重要的顯露部位，對(duì)缺損修復(fù)效果要求較其他部位更高，比較理想的修復(fù)效果是創(chuàng)面修復(fù)后能恢復(fù)面部良好的容貌形態(tài)，不會(huì)明顯影響面部器官的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)和位置，切口盡可能隱蔽，修復(fù)創(chuàng)面的組織顏色、質(zhì)地等與周圍皮膚能相協(xié)調(diào)[3-4]。局部皮瓣，在修復(fù)中度以下的缺損、恢復(fù)面部形態(tài)和功能上有較好的效果。游離皮片移植是常用的修復(fù)方法，但植皮后的顏色、質(zhì)地與供區(qū)周圍的皮膚區(qū)別明顯，而且常有不同程度的收縮，外觀及功能恢復(fù)不理想。對(duì)于腫瘤切除術(shù)后面部皮膚軟組織缺損范圍大的患者，選擇單一局部皮瓣不夠大，難以覆蓋創(chuàng)面，選擇皮片移植則達(dá)不到美容重建的效果，選擇游離皮瓣移植，技術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增大，而且能引起供區(qū)繼發(fā)缺損畸形。

Tassinari等[5]認(rèn)為當(dāng)局部皮瓣修復(fù)失敗或者缺損范圍較大時(shí)，相對(duì)于其他復(fù)雜皮瓣，頦下皮瓣是修復(fù)頭頸部中等大小缺陷的首選。Martin等1993年首先提出了頦下島狀皮瓣，其具有血供可靠、皮瓣制備簡(jiǎn)便、成功率高、皮瓣色澤及厚薄與受區(qū)相匹配及供區(qū)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6-8]，特別適合修復(fù)頜面部軟組織缺損。頦下島狀皮瓣是以頦下動(dòng)脈及其伴行的靜脈為血管蒂的軸型皮瓣。頦下動(dòng)脈是面動(dòng)脈的恒定分支，起自面動(dòng)脈，自后向前走行于下頜下腺溝內(nèi)，終止于二腹肌前腹深面或淺面，血供穩(wěn)定而充足。頦下島狀皮瓣可以頦下動(dòng)靜脈-面動(dòng)靜脈近心端為蒂(順行)，或者以頦下動(dòng)靜脈-面動(dòng)靜脈遠(yuǎn)心端為蒂(逆行)，前者蒂相對(duì)短，旋轉(zhuǎn)角度小，后者蒂相對(duì)長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)角度大，可以根據(jù)受區(qū)與供區(qū)距離的長(zhǎng)短選擇順行或逆行皮瓣。范艷等[9]研究認(rèn)為順行皮瓣由于血管蒂長(zhǎng)度的限制，通常只能用來(lái)修復(fù)鼻部以下的缺損，而逆行皮瓣的血管蒂長(zhǎng)度可隨旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不同而變化，以口角平面為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，血管蒂可長(zhǎng)達(dá)131 mm，可以修復(fù)眼部甚至額部等較高部位的缺損。本組病例均采用逆行頦下皮瓣，向上可達(dá)額顳部缺損區(qū)，血管蒂無(wú)張力。皮瓣范圍可在下頜骨下緣至舌骨水平，側(cè)方至下頜角，如缺損范圍大，還可適量向下頜角后方延伸。頦下動(dòng)脈供應(yīng)同側(cè)上頸部的廣泛區(qū)域血液，因此延伸組織瓣不會(huì)出現(xiàn)血供不良。皮瓣的上界一般相對(duì)恒定，一般沿下頜骨下緣稍下方1.0 cm，以避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，并可使切口瘢痕充分隱蔽。皮瓣的下界設(shè)計(jì)則依缺損大小而定。Demir 等[10]認(rèn)為頦下島狀皮瓣制備的寬度最好在 8 cm 以內(nèi)。徐圣康等[11]臨床經(jīng)驗(yàn)表明最大范圍可達(dá)20 cm×5 cm。本組患者所采用的皮瓣最大為13 cm×9 cm。術(shù)后順利成活，提示頦下島狀皮瓣可供面積足夠大，適合修復(fù)面部大多數(shù)的大范圍缺損。皮瓣制作完成后通過(guò)皮下隧道拉至缺損區(qū)進(jìn)行修復(fù)。李國(guó)萍等[12]認(rèn)為皮下隧道應(yīng)在面部皮下脂肪與腮腺咬肌筋膜、面深筋膜之間的潛在間隙即面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(superficial musculaoaponeurotic system，SMAS)之間制作，可以SMAS 為屏障保護(hù)其深面的面神經(jīng)。本組患者均經(jīng)此隧道達(dá)供區(qū)完成修復(fù)。本組患者多系老年患者，頸部皮膚松弛，頦下供區(qū)切口均可直接拉攏縫合，且縫合后頸部皺紋消失，起到了一定的外科美容效果。

在選擇頦下島狀皮瓣時(shí)需注意以下問(wèn)題：(1)術(shù)前需通過(guò)查體及B超、CT等檢查，頦下、頜下區(qū)無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大者，方可考慮選擇頦下瓣，術(shù)中皮瓣制取時(shí)，仔細(xì)探查皮瓣及其蒂部的淋巴結(jié)，如有可疑淋巴結(jié)，則行快速冰凍切片檢查，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則放棄使用，改用其他皮瓣，并且須行淋巴結(jié)清掃。本組患者術(shù)前檢查頦下及頜下區(qū)無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大，術(shù)中部分患者皮瓣內(nèi)可探及淋巴結(jié)，但直徑<0.5 cm，境界清，活動(dòng)良好，病理提示淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。(2)對(duì)于頦下區(qū)胡須濃密的患者，采用頦下島狀皮瓣可能會(huì)將胡須帶入到面部無(wú)毛區(qū)域，反而影響面容，故不適合采取。本組男性患者以老年為主，頦下區(qū)胡須均比較稀疏，還可以將皮瓣上緣切口適當(dāng)向下調(diào)整避開胡須區(qū)，使術(shù)后修復(fù)區(qū)域無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)現(xiàn)象。

在制備皮瓣及修復(fù)過(guò)程中，我們體會(huì)到：(1)制作皮瓣時(shí)應(yīng)將二腹肌前腹、頸闊肌與皮膚間斷縫合以防止發(fā)生脫瓣現(xiàn)象；(2)注意保護(hù)血管蒂，血管蒂無(wú)須解剖得很清楚，蒂部適量帶一些軟組織，蒂寬度應(yīng)在0.5 cm以上，起支持保護(hù)血管的作用，以免造成血管損傷或血管痙攣，影響成活。(3)蒂的長(zhǎng)度要足夠，防止縫合后有張力，防止皮瓣遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙。(4)面神經(jīng)下頜緣支位于面動(dòng)脈的淺面，以逆行頦下皮瓣修復(fù)面部缺損，在皮瓣上移過(guò)程中會(huì)受到面神經(jīng)下頜緣支的阻礙，在下頜緣支與面動(dòng)脈交叉之前，將面神經(jīng)游離一定長(zhǎng)度，然后將皮瓣從其下方小心穿過(guò)，可避免損傷神經(jīng)[13]。(5)轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)，避免蒂部扭轉(zhuǎn)，以免影響血供和靜脈回流。(6)額顳部距離相對(duì)較遠(yuǎn)，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般選擇在下頜骨平面以上至口角平面之間。但有研究認(rèn)為面神經(jīng)各分支跨越面靜脈處集中于口角及口角以上平面，故旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不宜高于口角平面，以免損傷面神經(jīng)分支[12]。

總之，頦下島狀皮瓣修復(fù)面部大范圍缺損時(shí)有恒定而充足的血供，成活率高；可供的面積大，能夠很好覆蓋供區(qū)；血管蒂足夠長(zhǎng)，扭轉(zhuǎn)角度大；厚度適中，組織彈性及顏色與面部接近，受區(qū)外觀及功能恢復(fù)理想；供區(qū)切口位置隱蔽，術(shù)后瘢痕不明顯。因而非常適合修復(fù)面部的大范圍缺損，是修復(fù)面部皮膚癌術(shù)后大范圍缺損的良好選擇。

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