張世革，吳 燁，王久林，喬 迪，丁 毅

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是歐美國(guó)家男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。盡管我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率顯著低于西方國(guó)家，但是隨著前列腺特異性抗原(PSA)檢測(cè)的普及和前列腺活檢技術(shù)的成熟，我國(guó)前列腺癌的檢出率逐年提高，特別是早期前列腺癌的檢出比例明顯上升，其獲得的關(guān)注也越來(lái)越多。前列腺癌的早期診斷絕大多數(shù)通過(guò)前列腺穿刺活檢明確，故此技術(shù)在近十幾年廣泛普及和發(fā)展，其操作方式和手法上也不盡相同，為探討不同前列腺穿刺活檢技術(shù)的特點(diǎn)和效果，我們對(duì)一組前列腺穿刺活檢資料進(jìn)行了分析，用以幫助指導(dǎo)臨床選擇。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2001年至2012年期間住院病例中，由同一治療小組完成的前列腺穿刺活檢連續(xù)病例共239例，且全部病例均有明確病理診斷結(jié)果和穿刺前后近1周的詳細(xì)病案記錄。治療小組由3名泌尿外科醫(yī)生和1名超聲科醫(yī)生組成。全部病例穿刺活檢時(shí)年齡52～90歲，平均(73.98±7.38)歲，中位年齡74歲。前列腺特異性抗原(PSA)為0.74～1 065 ng/ml，平均(23.9±75.69)ng/ml，中位PSA為11.74 ng/ml，其中PSA≥10 ng/ml者142例(占59.41%)，PSA≥20 ng/ml者57例(占23.85%)。前列腺體積為14.48～458.43 ml，平均(60.17±48.27)ml，中位數(shù)為49.75 ml。經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導(dǎo)下前列腺穿刺的病例采用同一臺(tái)SIEMENS公司Sonoline Elegra全數(shù)字彩色多譜勒超聲，使用端掃式腔內(nèi)變頻探頭進(jìn)行穿刺，探頭中心頻率6.5 MHz(變頻范圍4.5～7.5 MHz)。全部病例均使用18G一次性穿刺活檢裝置，穿刺前后均常規(guī)靜脈使用抗生素預(yù)防感染。

1.2 活檢及分組方法 全部病例按先后分別采用的5種不同穿刺活檢方式分組。其中，2001至2003年采用經(jīng)TRUS引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢23例(超聲會(huì)陰組)，2002至2006年采用經(jīng)直腸手指引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢82例(手指6點(diǎn)組)，2005至2009年采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺6點(diǎn)穿刺活檢35例(超聲6點(diǎn)組)，以上3種方式均為前列腺6點(diǎn)穿刺。另外，2006至2009年間采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺(5區(qū)13針)法穿刺活檢28例(5區(qū)13針組)，2007至2012年間采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺(6+4)穿刺活檢71例(6+4組)，前列腺(6+4)穿刺活檢方式為在常規(guī)穿刺6個(gè)點(diǎn)后再增加兩側(cè)外腺區(qū)各2個(gè)點(diǎn)，共10個(gè)穿刺點(diǎn)。以上各穿刺方式均包括對(duì)可定位的可疑區(qū)域增加穿刺1～2針。

1.3 分析方法 比較5種前列腺穿刺活檢方式的陽(yáng)性率和并發(fā)癥的情況，同時(shí)比較按年齡、直腸指檢(DRE)結(jié)果、PSA和TRUS情況分組后的相關(guān)結(jié)果。設(shè)定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，僅依據(jù)當(dāng)次穿刺病理結(jié)果判斷本病例前列腺癌陽(yáng)性情況；直腸指檢以具有觸及結(jié)節(jié)、質(zhì)地硬和局部不平整中任何一項(xiàng)即為直腸指檢陽(yáng)性，其余為陰性；經(jīng)直腸超聲結(jié)果以穿刺當(dāng)時(shí)TRUS顯示腺體內(nèi)明顯低回聲可疑區(qū)域或局部外形失常，見(jiàn)包膜外侵犯表現(xiàn)均定為TRUS可疑者。對(duì)穿刺后并發(fā)癥的評(píng)價(jià)選擇血尿、便血和發(fā)熱3項(xiàng)內(nèi)容，血尿的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為穿刺后連續(xù)肉眼血尿超過(guò)72小時(shí)或估計(jì)出血超過(guò)100 ml，便血的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為穿刺后肉眼便血超過(guò)24小時(shí)或估計(jì)出血超過(guò)100 ml，發(fā)熱的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為穿刺后3天內(nèi)體溫超過(guò)38.5 ℃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包整理錄入資料；率的比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法，兩兩比較時(shí)調(diào)整依據(jù)公式α’=α/(n+1)(n為兩兩比較的次數(shù))檢驗(yàn)顯著性水平；服從正態(tài)分布計(jì)量資料其平均水平的比較采用方差分析；不服從正態(tài)分布計(jì)量資料其平均水平的比較采用秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)顯著性水平α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 分組情況 5種不同前列腺穿刺活檢方式分組的研究對(duì)象的平均年齡、前列腺體積、PSA水平和TRUS可疑情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而直腸指檢(DRE)情況也僅有手指引導(dǎo)六點(diǎn)組的DRE陽(yáng)性率高于前列腺(6+4)穿刺組，具體情況見(jiàn)表1和表2。

表1 不同穿刺方式組的年齡和前列腺體積情況

表2 不同穿刺方式組的PSA、DRE和TRUS的情況

2.2 分組結(jié)果 比較5個(gè)不同穿刺方式組的前列腺癌陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.530,P>0.05)。而5組對(duì)象血尿陽(yáng)性率的差異總體具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.947，P<0.05)，5區(qū)13針組的血尿陽(yáng)性率分別明顯高于6+4組和超聲6點(diǎn)組(P<0.005)，同時(shí)手指6點(diǎn)組血尿陽(yáng)性率也明顯高于6+4組(P=0.005)，而便血及發(fā)熱陽(yáng)性率無(wú)差異(P>0.05)。具體見(jiàn)表3。為減少部分晚期前列腺癌病例對(duì)穿刺陽(yáng)性率結(jié)果的影響，在全部病例中分別選出PSA<40 μg/L者222例(占92.89%)和PSA<30 μg/L者213例(占89.12%)，對(duì)以上2組病例分別再按5個(gè)不同穿刺方式分組后比較前列腺癌的陽(yáng)性率情況，結(jié)果為5個(gè)不同穿刺方式仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=9.040，P>0.05 和χ2=8.855，P>0.05)。

表3 不同穿刺方式組的病理及血尿、便血、發(fā)熱陽(yáng)性結(jié)果

2.3 分層分析 按不同年齡和PSA水平分組后的穿刺結(jié)果中前列腺癌陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PSA水平分組中>20 μg/L組前列腺癌陽(yáng)性率顯著高于<10 μg/L和10～20 μg/L組(P<0.012 5)，而年齡分組中>80歲組前列腺癌陽(yáng)性率也顯著高于<70歲組(P<0.012 5)，見(jiàn)表4。再按穿刺前DRE是否陽(yáng)性和TRUS是否可疑分組比較，其結(jié)果前列腺癌的陽(yáng)性率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表5。而以上不同分層分組后的并發(fā)癥發(fā)生情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表4 不同PSA和年齡分組前列腺癌檢出和并發(fā)癥陽(yáng)性情況

表5 不同DRE和TRUS組前列腺癌檢出和并發(fā)癥陽(yáng)性情況

3 討論

1930年，F(xiàn)erguson首先報(bào)道了前列腺的細(xì)針穿刺活檢技術(shù)，隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用和進(jìn)步，直到1989年Hodge提出了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺的概念，此后前列腺穿刺活檢的技術(shù)基本定型,前列腺穿刺的數(shù)量也明顯增加。隨著Stamey為增加外周帶取材改進(jìn)了原穿刺方式，Uzzo提出前列腺穿刺點(diǎn)數(shù)和前列腺癌陽(yáng)性檢出率的關(guān)系，傳統(tǒng)的前列腺6點(diǎn)穿刺迅速演化出前列腺擴(kuò)充穿刺(8～18點(diǎn))和前列腺飽和穿刺(20點(diǎn)以上)的方式。本組病例真實(shí)的展示了同一組醫(yī)師對(duì)幾種常用前列腺穿刺方式的使用情況。

現(xiàn)大多數(shù)研究均證實(shí)前列腺的10～12點(diǎn)擴(kuò)充穿刺方式比常規(guī)6點(diǎn)穿刺提高了14%～31%的前列腺癌陽(yáng)性檢出率[1-2]，許多權(quán)威機(jī)構(gòu)也都推薦使用10～12點(diǎn)的前列腺擴(kuò)充穿刺做為初次前列腺穿刺活檢的技術(shù)方式[3-4]。但10～12點(diǎn)是否就是最理想的前列腺穿刺方式還值得商榷。因?yàn)楦黜?xiàng)10～12點(diǎn)比6點(diǎn)穿刺提高前列腺癌陽(yáng)性檢出率的研究數(shù)據(jù)，均來(lái)自對(duì)首次穿刺陰性者重復(fù)穿刺后比較的結(jié)果，而只有對(duì)所有穿刺陰性者進(jìn)行根治性前列腺切除才能得到最真實(shí)的假陰性情況，上述研究數(shù)據(jù)存在假陰性誤差。所以有研究提示常規(guī)6點(diǎn)和前列腺飽和穿刺(20～24點(diǎn))具有相同的假陰性率結(jié)果[5]。

本組中5種不同穿刺方式的前列腺癌陽(yáng)性檢出率沒(méi)有差異，和國(guó)外的許多研究結(jié)果存在不同。究其原因，僅PSA水平而言國(guó)外的大多數(shù)研究其選擇的前列腺穿刺對(duì)象多為PSA>4 ng/ml或>2.5 ng/ml者，其中位PSA常常是5.9 ng/ml、4.8 ng/ml和4.2 ng/ml等類似水平[1]，類似于篩查人群，而本組數(shù)據(jù)的中位PSA為11.74 ng/ml，為國(guó)內(nèi)普通臨床就診人群，可見(jiàn)研究人群應(yīng)該存在明顯不同。當(dāng)然國(guó)外也有研究[6]發(fā)現(xiàn)PSA>10 ng/ml或DRE陽(yáng)性時(shí)，前列腺6點(diǎn)和12點(diǎn)穿刺的陽(yáng)性檢出率相同，這結(jié)果和本組結(jié)果類似。

前列腺穿刺的陽(yáng)性檢出率和前列腺體積、DRE結(jié)果、PSA和TRUS情況都明顯相關(guān)，本組數(shù)據(jù)中顯示不同的年齡、PSA水平、DRE結(jié)果和TRUS情況其陽(yáng)性檢出率均存在明顯差異就是很好的例證。有學(xué)者提出單純的6點(diǎn)穿刺足夠診斷局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性的前列腺癌[7]，所以上述研究對(duì)不同情況的病例推薦采用統(tǒng)一的穿刺方式顯然過(guò)于簡(jiǎn)單。于是有研究提出可分別對(duì)前列腺體積<30 ml者選擇8點(diǎn)穿刺和體積>50 ml者選擇8～14點(diǎn)更為合適[8]；也有人嘗試根據(jù)不同年齡和前列腺體積情況分類后分別選擇8～18點(diǎn)的前列腺穿刺[9]，希望獲得最佳的穿刺效率。但這些細(xì)分的嘗試遠(yuǎn)未成熟，也未在臨床應(yīng)用上達(dá)成共識(shí)，目前廣泛采用的是和本組病例基本相同在擴(kuò)充穿刺的基礎(chǔ)上對(duì)DRE和TRUS可疑處加穿的方法，其局限性顯而易見(jiàn)。所以不同研究的人群如沒(méi)有細(xì)分，實(shí)際上存在明顯差異，其結(jié)果的可比性也是有限的。本研究真實(shí)反映了國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院前列腺穿刺技術(shù)的發(fā)展歷程和當(dāng)時(shí)未按不同條件細(xì)分的人群結(jié)構(gòu)，其5種穿刺方式陽(yáng)性檢出率沒(méi)有差異的結(jié)果也反映了國(guó)內(nèi)未細(xì)分常見(jiàn)穿刺人群的一些真實(shí)臨床情況，而具體細(xì)分后的情況，應(yīng)該待擴(kuò)大病例數(shù)后細(xì)分人群進(jìn)一步分析。近年來(lái)國(guó)外核磁共振(MR)引導(dǎo)下前列腺穿刺的報(bào)導(dǎo)逐漸增多，考慮到其操作的復(fù)雜性和成本效用因素，其適用對(duì)象也應(yīng)該是對(duì)MR顯像明顯優(yōu)于TRUS顯像的部分細(xì)分人群。

前列腺穿刺是有創(chuàng)檢查，其對(duì)患者造成有明顯影響的疼痛、血尿和感染的機(jī)會(huì)分別是7.3%、6.2%和5.5%[10]。雖然有報(bào)道6點(diǎn)和12點(diǎn)穿刺具有相同的并發(fā)癥機(jī)會(huì)[11]，但其僅能代表某特定研究情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，臨床工作中情況會(huì)千差萬(wàn)別，并不能一概而論。本組5種不同穿刺后血尿的發(fā)生率就是有差異的，其中手指6點(diǎn)因?yàn)闆](méi)有超聲引導(dǎo)易誤傷尿道和膀胱，其血尿的發(fā)生率就反而明顯高于6+4組(10點(diǎn))，而同樣超聲引導(dǎo)下6點(diǎn)和10點(diǎn)組的血尿發(fā)生率又明顯少于13點(diǎn)組，說(shuō)明在相同條件下穿刺點(diǎn)增加時(shí)帶來(lái)了更多的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)會(huì)。這提示我們?nèi)艉?jiǎn)單的統(tǒng)一采用12點(diǎn)以上的穿刺方式，有可能在不能明確提高陽(yáng)性檢出率的同時(shí)增加其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)合本組數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為對(duì)國(guó)內(nèi)臨床就診人群，僅為滿足臨床診斷需要，初次穿刺活檢采用10點(diǎn)前列腺擴(kuò)充穿刺即可獲得較高的陽(yáng)性檢出率；部分臨床局部進(jìn)展或前列腺體積較小等情況者，采用6點(diǎn)穿刺能滿足診斷需要。若非篩查或研究設(shè)計(jì)需要，對(duì)未細(xì)分穿刺人群簡(jiǎn)單的統(tǒng)一采用12點(diǎn)以上的穿刺方式并不是最佳的選擇。當(dāng)然本組研究存在病例數(shù)不多，人群未細(xì)分及回顧性研究等缺點(diǎn)，下一步的研究將提供更準(zhǔn)確的前列腺穿刺資料。

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