王 晶

(濟(jì)南市第二人民醫(yī)院，濟(jì)南250022)

患兒男，7歲。因雙眼紅、右眼疼伴大量黃色分泌物1個(gè)月，以角膜炎收入院?；純褐橇Πl(fā)育障礙，其父親講述患兒自幼雙眼紅，腫脹反復(fù)發(fā)作，因患兒不能表達(dá)，常自行對(duì)雙眼進(jìn)行摩擦，曾給予眼藥水治療，癥狀減輕，但反復(fù)發(fā)作。近1個(gè)月，患兒右眼紅加重，伴疼痛及大量黃色分泌物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予藥物治療(藥名、劑量不祥)，效果不佳，隨來(lái)我院。眼科檢查:右眼視力:數(shù)指/40 mm，眼瞼皮膚肥大松弛，呈淡棕色色素斑，輕度下垂，遮蓋瞳孔上緣約1 mm，上眼瞼結(jié)膜可見(jiàn)大量肉芽組織生長(zhǎng)，結(jié)膜充血，角膜中央可見(jiàn)約3 mm×3 mm圓形白色浸潤(rùn)，深達(dá)基質(zhì)層，邊界清晰。虹膜紋理清晰，部分后粘連。瞳孔不圓，對(duì)光發(fā)射消失。余窺不清。左眼視力0.02，眼瞼皮膚肥大松弛，呈淡棕色色素斑，輕度下垂，遮蓋瞳孔上緣約1 mm，上眼瞼結(jié)膜可見(jiàn)大量肉芽組織生長(zhǎng)，結(jié)膜充血，角膜透明，余(－)。雙眼眼球運(yùn)動(dòng)自如，玻璃體、視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯異常。入院后給予抗生素控制角膜感染，并應(yīng)用貝復(fù)舒、小牛血去蛋白眼用凝膠等促進(jìn)角膜修復(fù)。因雙眼上瞼結(jié)膜大量肉芽腫組織，反復(fù)摩擦角膜，不利于角膜修復(fù)，待炎癥減輕后在全麻下給予雙眼瞼肉芽組織切除并羊膜移植術(shù)，術(shù)后病理顯示為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤(NF1)。術(shù)后10 d，角膜病情穩(wěn)定出院。建議CT檢查排除眶內(nèi)及顱內(nèi)占位，患兒不能配合無(wú)法完成。術(shù)后9個(gè)月隨訪其眼部NF未復(fù)發(fā)。

討論:NF1是由于外胚葉及部分中胚葉組織的異常增殖，形成皮膚—眼—神經(jīng)等多系統(tǒng)損害的常染色體顯性遺傳?。?］。眼部NF與身體其他部位一樣可獨(dú)立存在，為一孤立腫瘤，也可作為NF的一部分而出現(xiàn)。NF1侵犯眼眶骨、眼瞼的報(bào)道較多，眼組織的胚胎來(lái)源以中、外胚葉為主，NF1均可累及。角膜受累以往報(bào)道少見(jiàn)，本例患兒角膜浸潤(rùn)因NF肉芽增生過(guò)度刺激，導(dǎo)致角膜組織受損，合并感染所致。本病在兒童期的主要表現(xiàn)為咖啡色素斑，多在出生時(shí)即存在，并隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增多變大，常被誤認(rèn)為色素痣而漏診或誤診，其他癥狀如癲癇、智力障礙、骨骼損害、眼部損害等在兒童期均可見(jiàn)，雖各家報(bào)道不一，但一致認(rèn)為此病可發(fā)生在任何年齡，常在青春期特別活躍，致使腫瘤迅速生長(zhǎng)，直至發(fā)育成熟后為止。Allende報(bào)道，本病廣泛累計(jì)眼部組織，按發(fā)病頻率依次為眼瞼、視神經(jīng)、眼眶、視網(wǎng)膜、虹膜、角膜和瞼結(jié)膜，其中以眼瞼及臨近的面部最為明顯。該患兒眼瞼、結(jié)膜、角膜受累，而面部可見(jiàn)片狀棕色咖啡斑，伴智力發(fā)育異常及病理結(jié)果支持NF的診斷。但本患兒家長(zhǎng)否認(rèn)其有家族史，為確診應(yīng)加強(qiáng)進(jìn)一步檢查，如CT、X線檢查，排除眶骨異常、顳骨是否缺失、視神經(jīng)孔有無(wú)破壞、視神經(jīng)有無(wú)異常等。

眼部NF可分為三種類型，即局限型、彌漫型和叢狀型，其中叢狀型好發(fā)于眼瞼皮下和眼眶，表現(xiàn)為眼瞼彌漫性增生肥大，皮膚松弛，上瞼下垂，腫瘤捫診可有蚯蚓樣感［2］。NF病理改變目前仍有爭(zhēng)論，一些學(xué)著認(rèn)為此腫瘤是周圍神經(jīng)血旺氏細(xì)胞彌漫增生的結(jié)果，而另一些學(xué)者認(rèn)為瘤細(xì)胞來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)膜和外膜。眼部表現(xiàn)有:①眼瞼病變:軟組織彌漫增生肥厚導(dǎo)致上眼瞼變長(zhǎng)下垂，瞼腺增厚及瞼外翻等;②角膜病變可僅僅表現(xiàn)為角膜神經(jīng)的增厚，角膜知覺(jué)減退等;③虹膜色素結(jié)節(jié)形成;④脈絡(luò)膜損害:有錯(cuò)構(gòu)瘤、惡性黑色素瘤;⑤叢狀型NF因阻塞前房角影響房水同路可繼發(fā)青光眼;⑥視網(wǎng)膜病變:視網(wǎng)膜可見(jiàn)硬性滲出等;⑦眼眶病變:因眶骨缺損而形成搏動(dòng)性眼球內(nèi)陷和外凸［3］。NF1基因定位在17號(hào)染色體長(zhǎng)臂的17q11.2區(qū)，近一半患者發(fā)病是由基因突變引起神經(jīng)外胚葉異常所致［4］。

眼部NF雖為良性，但仍無(wú)有效的方法控制其病情發(fā)展，且本病對(duì)放療、化療均不敏感。目前主張對(duì)孤立單發(fā)且界限清楚者可局部切除，但手術(shù)具有高復(fù)發(fā)率;另由于部分腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯范圍廣，無(wú)明顯邊界，手術(shù)難以切除干凈，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前存在爭(zhēng)議［5］。該患兒視力低下，結(jié)膜充血嚴(yán)重，早期伴大量分泌物，為挽救視力、加速角膜的修復(fù)，我們?cè)诳刂蒲装Y的前提下行雙眼瞼NF切除并采用羊膜移植術(shù)，術(shù)后癥狀明顯減輕，羊膜貼敷良好，角膜愈合快，妥布霉素眼藥水、重組牛堿性生長(zhǎng)因子眼藥水促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)及環(huán)孢素A等免疫抑制劑治療，術(shù)后9個(gè)月隨訪，恢復(fù)良好，長(zhǎng)期療效有待觀察。

［1］陳雪梅，廖端瑞，吳善宏.侵犯角膜的神經(jīng)纖維瘤?。跩］.中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，1999，7(4):160.

［2］許常欣，劉景祥.雙眼神經(jīng)纖維瘤合并神經(jīng)纖維瘤病1例［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15(10):1783.

［3］李麗，田文芳，宋國(guó)祥，等.神經(jīng)纖維瘤病的遺傳與眼部病變的治療［J］.眼科研究，1995，23(5):310-311.

［4］劉妍秀，郝繼龍.兒童多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病累及眼部一例［J］.中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2012，20(2):88-89.

［5］葉青，何為民，康劍書.18例眼部神經(jīng)纖維瘤的臨床病理分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24(1):165.