杜 慧，徐麗婷，孫愛軍，任 俊，劉 文

0 引言

重癥患者由于病情危重復雜，很多患者因呼吸障礙給予氣管插管，或使用糖皮質激素抗炎，或需要腸內或腸外營養(yǎng)支持，這些都容易誘發(fā)應激性潰瘍。因此，質子泵抑制劑及H2受體拮抗劑成為預防應激性潰瘍的常規(guī)治療藥物之一。臨床藥師在深入臨床工作時，發(fā)現以泮托拉唑鈉為代表的質子泵抑制劑在臨床使用時存在超說明書用藥的情況，本文以單個患者治療過程中泮托拉唑鈉超說明書用藥為例，探討該藥超說明書用藥的合理性，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

患者1個月前出現胸悶、氣短，在當地醫(yī)院診斷為心律失常，住院治療1周(具體用藥不詳)癥狀緩解后出院，出院后繼續(xù)服用穩(wěn)心顆粒，15 d后再次出現氣短伴胃部不適，就診當地醫(yī)院診斷為幽門螺旋桿菌感染，給予口服藥物治療(具體治療藥物不詳)癥狀無明顯改善。2013年12月25日患者癥狀加重，出現胃痛，同時伴有胸悶、氣短加重，再次在當地醫(yī)院住院治療，行胸片檢查診斷為肺部感染，胸腔積液，行右側胸腔穿刺引流暗紅色積液約1 500 mL，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)抗感染治療，癥狀無明顯改善。入院3 d后，患者出現血壓下降、尿量減少，給予多巴胺行升壓治療，血壓維持在110/60 mmHg左右，至此次入院前1 d患者無尿，胸悶氣短繼續(xù)加重，血常規(guī)檢查白細胞明顯升高，同時血肌酐、轉氨酶、膽紅素均有不同程度升高。急診轉入我院，急診行血常規(guī)檢查示白細胞計數15.97×109/L，中性粒細胞百分比84.8%，以嚴重膿毒癥、多臟器功能障礙收住我院?；颊吣壳熬窦笆秤睿杂惺人?，體重無明顯變化，大便正常，無尿。

2 患者入院后的藥物治療

該患者于12月19日急診收住入院后，初步診斷：①嚴重膿毒癥：肺部感染；②多臟器功能不全：腎功能衰竭，心力衰竭，肝功能不全；③冠心病、冠脈支架術后；④2型糖尿?。虎莼旌闲运嶂卸?；⑥低鈉血癥。給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染；由于患者轉氨酶升高，給予多烯磷脂酰膽堿、異甘草酸鎂及還原型谷胱甘肽保肝；患者此次入院前出現尿量減少，至入院時無尿，考慮存在腎功能衰竭，給予呋塞米利尿；患者入院前3 d出現血壓下降，此次入院急診查血壓維持在110/60 mmHg左右，因此給予鹽酸多巴酚丁胺維持血壓；此外，給予烏司他丁靜滴抗炎?；颊呷朐汉笤u估存在應激性潰瘍的風險較高，故加用了泮托拉唑鈉抑酸。

3 藥學監(jiān)護

由于該患者入院后病情危重，因此，從該患者入科開始，臨床藥師就給該患者建立了藥學監(jiān)護檔案，密切關注該患者的病情轉歸及每日藥物治療方案。在對該患者進行藥學監(jiān)護的過程中，臨床藥師發(fā)現該患者使用了泮托拉唑鈉40 mg靜滴，2次/d給藥，且該患者腎功能衰竭。在泮托拉唑鈉的說明書中，注明該藥的使用方式為40 mg/d，1次/d給藥，且嚴重腎功能不全的患者，每日用藥不得超過40 mg。顯然，臨床醫(yī)生針對該患者給予的泮托拉唑鈉的給藥方式與說明書不符，存在超說明書用藥的問題。鑒于臨床情況復雜，實際用藥情況與說明書不符合是一種比較普遍的現象，因此，針對這一問題，臨床藥師決定通過分析現有國內外預防應激性潰瘍的指南，以及泮托拉唑鈉的藥物特點，再結合已有的循證證據，探討該患者泮托拉唑鈉此種給藥方式是否合理。

3.1 泮托拉唑鈉的藥物特點 泮托拉唑鈉為質子泵抑制劑，通過與胃壁細胞的H+-K+-ATP酶系統(tǒng)的兩個位點共價結合而抑制胃酸產生的最后步驟。該作用呈劑量依賴性，并使基礎和刺激狀態(tài)下的胃酸分泌均受抑制。本品與H+-K+-ATP酶結合可使其抗胃酸分泌作用持續(xù)24 h以上。約80%靜注本品的代謝物經尿中排泄。輸注濃度約為0.4 mg/mL。本品抑制胃酸分泌的作用強，時間長，故應用本品時，不宜同時再服用其他抗酸劑或抑酸劑。為防止抑酸過度，對一般消化性潰瘍等不建議大劑量長期應用(卓-艾綜合征例外)。腎功能受損者還須調整劑量，肝功能受損者需要酌情減量。

3.2 質子泵抑制劑在預防應激性潰瘍中的應用 根據ASHP[1]SUB指南，具有應激性潰瘍急性危險因素的高?；颊咝枰A防用藥。危險因素包括：機械通氣>48 h，凝血紊亂，腎功能衰竭，組織灌注不足(膿毒癥、休克、器官功能障礙)，大劑量皮質激素使用等等。目前常用的預防應激性潰瘍的藥物有H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑，在美國，在使用藥物預防應激性潰瘍的選擇上，約有63.9%急診科醫(yī)生使用H2受體拮抗劑，有19.0%選擇質子泵抑制劑[2]。雖然質子泵抑制劑已經成為臨床預防危重癥患者應激性潰瘍的首選藥物，最新的循證醫(yī)學研究表明，與H2受體拮抗劑相比，使用質子泵抑制劑后，患者發(fā)生應激性潰瘍的幾率并沒有統(tǒng)計學差異[3]。

3.3 泮托拉唑鈉在臨床應用的循證證據 為了解ICU醫(yī)生對泮托拉唑鈉的使用方式是否具有循證醫(yī)學證據支持，筆者檢索了EMBASE、Pubmed、CNKI全文數據庫、萬方全文數據庫等，結果顯示，在臨床試驗中，泮托拉唑鈉存在多種給藥方式：①40 mg靜滴，2次/d[4]；②80 mg靜滴，2次/d；③80 mg連續(xù)輸注給藥，1次/d；④80 mg靜滴，3次/d。Somberg等[5]開展的一項多中心隨機開放研究結果顯示，在這些使用不同劑量泮托拉唑鈉的不同分組中，患者均未發(fā)生應激性潰瘍，該研究通過檢測每位患者的胃液pH值，發(fā)現使用不同劑量泮托拉唑鈉的患者具有相似胃液pH值的變化趨勢，組間比較差異無統(tǒng)計學意義[5]。從循證醫(yī)學的角度出發(fā)，缺乏泮托拉唑鈉不同給藥方式在腎功能不全患者中使用的用藥評價。因此，無法判斷在腎功能衰竭患者中，采用泮托拉唑鈉常規(guī)說明書給藥以及其他超說明書給藥方式的優(yōu)劣，還需多中心隨機雙盲試驗的設計及更多臨床證據的收集。

3.4 藥學干預 通過查詢資料，臨床藥師發(fā)現，并無明確證據支持泮托拉唑鈉40 mg 2次/d預防應激性潰瘍的療效優(yōu)于40 mg 1次/d。此外，患者入院前出現尿量減少，至入院時無尿，考慮存在腎功能衰竭，加之入院后在多次給予多巴胺升壓的情況下，收縮壓一直低于110 mmHg。血壓較低時存在器官血流量灌注不足，對于血供豐富的腎臟，血流動力學改變對其正常功能的發(fā)揮影響極大，因此，患者入院時雖然經過一系列的治療，腎功能卻未得到明顯改善，腎功能衰竭狀態(tài)持續(xù)存在。加之患者目前使用的藥物大多經過腎臟排泄，由藥物引起的腎臟負擔較大。再結合泮托拉唑鈉的藥理學作用機制和藥代動力學特點，其抑酸作用可持續(xù)24 h以上，作用靶點為胃壁細胞的H+-K+-ATP酶，其對該酶的抑制作用具有飽和性，增加給藥劑量及用藥頻次并不會增強其抑酸作用。綜合上述考慮，臨床藥師向醫(yī)生建議，將該患者的泮托拉唑鈉給藥方案由之前的40 mg 2次/d，調整為40 mg 1次/d給藥，并向臨床醫(yī)生詳細說明了調整依據，最終，醫(yī)生采納此方案。

3.5 臨床超說明書用藥現狀 作為一種臨床常見的用藥現象，超說明書用藥在我國普通成人用藥中可占到7.5%～40%，在孕婦、兒童等特殊用藥對象中更為常見，在住院兒科患者中超說明書用藥可高達50%～90%[6]。作為指導醫(yī)師開具處方、合理安全用藥的重要依據，藥品說明書包含藥品安全性、有效性的重要科學數據、結論和信息，在臨床藥物治療過程中發(fā)揮著不可或缺的作用[7]。

超說明書用藥在臨床普遍存在合理之處，出于臨床治療的需要，醫(yī)生在沒有對癥藥物可用的情況下，憑臨床經驗給某些特殊疾病患者使用未經批準的藥品，然而，此類行為存在用藥風險，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛[8]。但是，目前我國尚缺乏明確的針對超說明書用藥的具體管理規(guī)定，各個醫(yī)院的具體管理力度也都不同，更是缺乏國家范圍內的超說明書用藥統(tǒng)計及循證評價，因此，無法明確在臨床實際應用中存在哪些種類藥物的超說明書用藥，具體的使用方式有何不同，是否對改善患者病情提供幫助。因此。在目前醫(yī)患關系日益緊張的醫(yī)療環(huán)境下，急需出臺相應的管理措施和評價體系來規(guī)范超說明書用藥，從而避免可能存在的醫(yī)療風險。

4 結論

作為臨床藥師，在臨床實際工作中如果發(fā)現超說明書用藥，除了從專業(yè)的角度分析其合理性之外，還要查詢大量的循證資料，在密切監(jiān)護超說明書用藥患者情況的同時，以循證證據為基礎，及時與臨床醫(yī)務人員溝通。這樣既保證了患者的生命健康，也利于臨床藥師工作的開展。

參考文獻：

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