曾志峰，曾三平，付海艷

（新余市人民醫(yī)院肝膽外科,江西 新余 338025）

1 臨床資料

患者，女，32歲，因反復右上腹疼痛伴畏寒高熱2年，于2012年12月8日入新余市人民醫(yī)院?；颊哂?年前無明顯誘因出現右上腹疼痛不適，并伴有畏寒高熱，在當地醫(yī)院行B超示:右肝內膽管結石并膽道感染，為進一步治療收入本院肝膽外科。入院后行MR示:右肝后葉肝內膽管多發(fā)性結石并肝內膽管擴張，結石2 cm×3 cm大小，入院后完善相關檢查后，行全身麻醉下右肝部分切除術（Ⅶ段），術后病理結果:右肝內膽管結石并膽管炎。

患者于術后第10天出現畏寒、高熱，最高達39.0℃，并伴有氣喘、右側胸悶、胸痛不適。血常規(guī):WBC 18.21×109L－1，N 94%，C－反應蛋白 41.2 mg·L－1；胸部X線片示:右側胸腔積液，考慮膿性；腹部B超示:右膈下感染，提示右膈下感染并右側膿胸。遂行局部麻醉下右側胸腔閉式引流+沖洗術，引出黃色膿性液體450 mL（細菌培養(yǎng)示:大腸埃希菌感染），每日采用雙氧水+甲硝唑+生理鹽水沖洗2次，靜脈加強抗感染治療，并同時高熱量支持治療。治療2周后，患者體溫恢復正常，復查胸部X線片示:雙肺紋理清晰，未見感染或胸腔積液；復查B超:右膈下未見積液?；颊叱鲈汉箅S訪1年未見異常。

2 討論

肝內膽管結石是我國常見疾病，肝切除是治療肝內膽管結石的重要手段之一，其治療效果是眾多方法中最佳的［1］。肝臟部分切除術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見的為膽漏、切口感染、術后出血、腹腔膿腫、膈下感染、胸腔積液、肝功能衰竭等，但并發(fā)膿胸較少報道［2］。膿胸多為繼發(fā)感染，以肺部感染和膈下感染為常見［3］。筆者認為，其原因可能為在肝部分切除術后，膈下腔隙易淤積血液和膽汁，給細菌繁殖創(chuàng)造了良好的條件，而游離右肝臟造成右側膈肌有廣泛的創(chuàng)面，膈肌淋巴回流不暢［4］，肝臟手術的應激反應亦降低了機體免疫力，增加了感染的易感性，故一旦膈下引流不暢，容易形成膈下膿腫。本例患者膈下膿腫未被及時發(fā)現，穿破膈肌入胸形成膿胸。

本例患者在膿胸形成后，立即采用右側胸腔閉式引流術，雙氧水+甲硝唑液+生理鹽水沖洗。雙氧水、甲硝唑可以有效消滅厭氧菌［5］，而持續(xù)生理鹽水沖洗，可以減少膿性液體積聚。患者由于胸腔，腹腔嚴重感染，反復畏寒、高熱，能量消耗大，同時給予高熱量支持治療，增強其免疫力，最終取得良好的治療效果。

筆者認為以下措施可以有效預防術后膈下感染及膿胸發(fā)生:1）積極的術前準備，準確評估患者肝功能、肺功能等；2）術中肝斷面確切止血，仔細結扎斷面管道組織，減少術后出血、膽漏，常規(guī)放置膈下引流管；3）術后注意保持腹腔引流管通暢；4）術后3～5 d常規(guī)行上腹部CT及胸部攝片檢查，能及早發(fā)現膈下膿腫，及時處理，可避免感染進一步擴大。對于已發(fā)生膿胸的患者，應及早行胸腔閉式引流，積極沖洗引流，同時處理好膈下感染，并針對藥敏試驗使用抗生素，加強能量支持治療，一般預后較好。

［1］梁力建，李紹強,彭寶崗，等.肝切除術治療肝內膽管結石［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12（7）:769－800.

［2］吳孟超，張智堅.肝切除手術的并發(fā)癥及防治［J］.中華外科雜志，2002，19（5）:15－18.

［3］金山.肝切除術后并發(fā)癥的處理［J］.中國臨床醫(yī)生，2012，40（1）:35－38.

［4］王濤，李占英.甲硝唑胸腔沖洗利福平胸腔注射治療結核性膿胸療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2012，17（7）:1330.

［5］李大江，夏鋒，王曙光.肝內膽管結石的肝葉切除技術［J］.肝膽外科雜志，2012，20（1）:7－8.